徐潔儀

（廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院 松原里手術(shù)室，廣東 廣州 510800）

不同體位護(hù)理對(duì)小兒骶管麻醉的影響

徐潔儀

（廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院 松原里手術(shù)室，廣東 廣州 510800）

目的 骶管麻醉是小兒外科常用的麻醉方式，能有效降低手術(shù)靜脈麻醉的藥物劑量及并發(fā)癥發(fā)生率。本文通過(guò)探討不同體位應(yīng)用護(hù)理對(duì)骶管麻醉效果的影響，以期增強(qiáng)骶管麻醉效果。方法 選取我院85例需行骶管麻醉的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患兒，分為護(hù)理組50例和對(duì)照組35例，分別予以不同體位進(jìn)行護(hù)理，觀(guān)察兩組患兒第一次出現(xiàn)煩躁及心率急劇升高時(shí)間長(zhǎng)度。結(jié)果 護(hù)理組時(shí)間長(zhǎng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 采取適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理或能有效增強(qiáng)骶管麻醉效果。

小兒骶管麻醉；不同體位；護(hù)理

麻醉效果能直接影響手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率，若發(fā)生麻醉并發(fā)癥甚至可能危及患兒生命。骶管麻醉是小兒外科常用的麻醉方式，能有效降低手術(shù)靜脈麻醉的藥物劑量及并發(fā)癥發(fā)生率[1]。然而小兒骶管麻醉術(shù)中采取不同體位可能對(duì)麻醉效果及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)生影響。因此，在骶管麻醉中不同體位應(yīng)用護(hù)理有重要的研究?jī)r(jià)值。本院對(duì)2012年1月至2013年9月81例需行骶管麻醉的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患兒進(jìn)行術(shù)中不同體位應(yīng)用護(hù)理，并設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自我院在骶管麻醉進(jìn)行手術(shù)的患兒85例，患兒心肺功能，肝腎功能，凝血功能均未見(jiàn)明顯異常。已剔除骶管畸形者或穿刺有明顯出血者。手術(shù)種類(lèi)：以睪丸固定術(shù)、陰莖根部固定術(shù)、尿道下裂修復(fù)術(shù)為主。按照手術(shù)種類(lèi)的不同，隨機(jī)單盲分為護(hù)理組50例，對(duì)照組35例。護(hù)理組，年齡為2個(gè)月～7歲；對(duì)照組，年齡為2個(gè)月～7歲。兩組患兒手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)180 min、最短45 min，平均100 min。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)中體位護(hù)理

兩組術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品（按阿托品小兒體質(zhì)量計(jì)算用量），入室前均靜脈推注氯胺酮2 mg/kg。入室后即鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)測(cè)血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸，開(kāi)放靜脈生理鹽水維持通道，靜注丙泊酚，觀(guān)察患兒生命體征都平穩(wěn)后，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行穿刺體位擺放。護(hù)理組：體位擺放取頭高腳低30°手術(shù)側(cè)臥位，頭稍向后仰保持呼吸道通暢，患兒雙下肢彎曲，突出脊柱，暴露穿刺點(diǎn)，巡回護(hù)士站在患兒身旁，一手扶著患兒肩膀，一手按著雙下肢，預(yù)防墜床摔傷，和穿刺時(shí)的疼痛引起躁動(dòng)而使其保持麻醉穿刺體位，從穿刺開(kāi)始和結(jié)束巡回護(hù)士不得離開(kāi)患兒同時(shí)密切觀(guān)察病情變化。待麻醉師穿刺成功將藥物注射后，針孔處用無(wú)菌敷料加壓粘貼，并將臀部墊薄枕使之抬高20°～30°，并保持手術(shù)側(cè)在下5 min，然后再改為手術(shù)體位。術(shù)前將液體軟包裝墊在頸下或肩下，無(wú)菌包布卷成筒狀，形狀以一般小兒肩墊大小為標(biāo)準(zhǔn)墊在肩下，以保持呼吸道通暢。雙上肢分別放在軟墊的置手架上，在腕部、踝部用棉墊保護(hù)好后分別用約束帶固定，雙下肢固定在床邊把手上。如果約束帶短缺，可將擦手墊貼在皮膚處，外面用包裝帶用雙套節(jié)法套在擦手墊上，固定在床邊，注意四肢必須處于功能位置使其安全、舒適。手術(shù)過(guò)程中盡量保持頭高腳低30°體位。對(duì)照組：患兒左側(cè)臥位行骶管穿刺，麻醉藥注畢即改平臥。術(shù)前以護(hù)理組方式墊肩及約束四肢。骶管麻醉均應(yīng)用1%利多卡因0.7 mL/kg骶管注射，術(shù)中應(yīng)用丙泊酚靜注維持，出現(xiàn)第1次煩躁及心率急劇上升后加用氯胺酮或芬太尼靜注維持。

1.2.2 術(shù)后體位護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，馬上將患兒過(guò)床，移到復(fù)蘇室，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、SpO2、BP，給予低流量吸氧。對(duì)照組取平臥位，肩下墊一小薄枕；取患側(cè)臥位，頭稍后仰，在背后墊一薄枕，出現(xiàn)口腔分泌物增多時(shí)及時(shí)清理干凈保持呼吸道通暢，上腿彎曲，下腿伸直，保持頭高腳低30°體位。四肢適當(dāng)約束、上床檔注意安全保護(hù)。復(fù)蘇期間嚴(yán)密觀(guān)察R、HR、SpO2、BP，面色、口唇、甲床的顏色。維持生命體征的穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種呼吸抑制、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患兒均在意識(shí)恢復(fù)、呼吸穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定后送返病房。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組術(shù)中患兒從注射骶管麻醉藥物結(jié)束到第1次出現(xiàn)煩躁及心率急劇升高時(shí)間長(zhǎng)度，并由專(zhuān)門(mén)護(hù)士進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。兩組第1次出現(xiàn)煩躁及心率急劇升高時(shí)間長(zhǎng)度對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 兩組不同體位出現(xiàn)第1次躁動(dòng)及心率急劇升高時(shí)間長(zhǎng)度的比較

3 討 論

靜脈全麻和骶管麻醉被廣泛應(yīng)用于小兒下腹部及會(huì)陰部手術(shù)[2]。靜脈麻醉盡管能很好控制麻醉時(shí)間，但靜脈用麻藥劑量相對(duì)較大，小兒患兒各個(gè)臟器功能發(fā)育仍未完善，必然增加患兒肝腎負(fù)擔(dān)。如能在保證麻醉效果的前提下，盡可能的減少麻醉藥物的用量，可提高手術(shù)的安全性。靜脈基礎(chǔ)麻醉配合下應(yīng)用骶管麻醉，能有效降低手術(shù)靜脈麻醉的藥物劑量，從而降低靜脈全麻可能增加的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。而適當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)用護(hù)理可能有助于增強(qiáng)骶管麻醉效果。

本文對(duì)我院收治85例需要長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)治療的患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，采取不同體位護(hù)理。兩組患兒均以氯胺酮作為麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以靜脈鎮(zhèn)靜藥物作為基礎(chǔ)麻醉，骶管麻醉起主要鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)?shù)?次出現(xiàn)燥動(dòng)及心率急劇上升時(shí)，提示骶管麻醉鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)不能滿(mǎn)足手術(shù)鎮(zhèn)痛需要，需要靜注鎮(zhèn)痛藥物輔助。通過(guò)比較不同體位護(hù)理組第1次出現(xiàn)燥動(dòng)及心率急劇上升時(shí)間長(zhǎng)度可以間接體現(xiàn)不同體位對(duì)骶管麻醉效果的影響。結(jié)果表明：采取護(hù)理組體位第1次出現(xiàn)燥動(dòng)及心率急劇上升時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，考慮護(hù)理組體位可能有助于增強(qiáng)骶管麻醉效果。

護(hù)理組體位增強(qiáng)骶管麻醉效果可能與以下幾個(gè)方面有一定的關(guān)系：①在術(shù)中配合麻醉師將臀部墊薄枕使之抬高，可使麻醉藥物在椎管內(nèi)擴(kuò)散范圍更大，減少了術(shù)中追加藥物的用量。②采取頭高腳低體位能避免骶管麻醉藥物過(guò)度彌散，從而降低膈肌麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。頭高腳低體位還能使骶管麻醉藥物在低位位置聚集，可能延長(zhǎng)骶管麻醉維持時(shí)間。③保持手術(shù)側(cè)在下5 min，然后再改為手術(shù)體位。能使骶管麻醉藥物對(duì)手術(shù)側(cè)神經(jīng)根浸潤(rùn)更加充分。

手術(shù)患兒以仰臥位為主，該體位可影響呼吸動(dòng)作中肋間肌和膈肌的收縮與舒張，胸廓擴(kuò)張程度也會(huì)受到限制，多種因素的制約，勢(shì)必影響了肺的通氣量。仰臥位后，膈肌因腹內(nèi)臟器的上移，致其活動(dòng)受限，這在肥胖患兒更為明顯，從而使患者呼吸活動(dòng)的能量消耗增大，通氣量也會(huì)有所減少。有研究表明采取頭高腳低位30°能明顯提高功能殘氣量，有利于改善通氣[4]。

本文病例骶管麻醉藥物均選用1%利多卡因。有文獻(xiàn)表明混合羅哌卡因等長(zhǎng)效麻醉藥物能有效延長(zhǎng)骶管麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)間[5]。若以羅哌卡因與利多卡因配伍配合體位護(hù)理可能達(dá)到更加理想的骶管麻醉效果。利用護(hù)理組體位雖然可能延長(zhǎng)骶管麻醉維持時(shí)間，但同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)中出現(xiàn)勃起現(xiàn)象增多，可能與骶管麻醉有一定的相關(guān)性。由于本文樣本量小，且患兒術(shù)中勃起影響因素較多，故未作相關(guān)統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

對(duì)于術(shù)后麻醉恢復(fù)期患兒體位護(hù)理均采取頭高腳低30°側(cè)臥位，可使處于下側(cè)的膈頂更向上推移，而當(dāng)其吸氣下移時(shí)其隆起的膈頂根據(jù)Lapiace定律，必然會(huì)更加用力下移，所以下側(cè)肺葉的擴(kuò)張度較上側(cè)肺葉為大。頭高腳低位30°能明顯提高功能殘氣量，有利于改善通氣。側(cè)臥也可使舌體向口腔兩側(cè)位移，減少舌后墜等影響患兒呼吸道通暢情況發(fā)生。

采取適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理可能有助于增強(qiáng)骶管麻醉效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的社會(huì)效益。但由于本文樣品量較低，不同體位護(hù)理對(duì)骶管麻醉效果影響仍有待大樣本檢驗(yàn)。

[1] Kaya Z,Süren M,Arici S,et al.Prospective,randomized,doubleblinded comparison of the effects of caudally administered levobupivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% on pain and motor block in children undergoing circumcision surgery[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(14):2014-2020.

[2] Seyedhejazi M,Azerfarin R,Kazemi F,et al.Comparing caudal and penile nerve blockade using bupivacaine in hypospadias repair surgeries in children[J].Afr J Paediatr Surg,2011,8(3):294-297.

[3] 耿桂啟,張勵(lì)才,曾因明.體位對(duì)小兒骶管阻滯的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,24(1):13-14.

[4] Hignett R,Fernando R,McGlennan A,et al.A randomized crossover study to determine the effect of a 30° head-up versus a supine position on the functional residual capacity of term parturients[J].Anesth Analg,2011,113(5):1098-102.

[5] 尚文,李素榮.羅哌卡因與利多卡因配伍在骶管麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2013,14(10):55.

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1671-8194（2014）18-0317-02