王曉冰

在生活中一個多數(shù)人認同的觀點是，對疾病應當早查早治，越早查出，治療的效果越好，尤其是對癌癥，因為及早查出，可以利用手術、化療、放療和生物療法等多種手段進行治療。癌癥如果到了晚期，手術就不管用了。然而，這一觀念現(xiàn)在正受到挑戰(zhàn)，至少在女性的乳癌診治方面是如此。于是，提前檢查乳房還是不檢查乳房不僅導致專業(yè)人員左右為難，更讓女性糾結萬分。

查與不查結果差不多

2014年2月11日《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）發(fā)表了加拿大國家乳房普查研究項目研究員米勒等人的一篇文章，稱為預防目的每年進行一次乳腺鉬靶X線檢查（簡稱乳房X線檢查）并不能降低乳癌死亡率。在做過乳房X線檢查和沒有做過檢查的女性中，乳癌導致的死亡率和所有原因導致的死亡率并無二致。而且這種篩查本身就有危害性，通過乳房X線檢查發(fā)現(xiàn)并進行了治療的癌癥腫塊中，有五分之一對女性的健康并不構成威脅，也不需要進行化療、手術或放療等治療。

為這篇文章配發(fā)在同一期雜志上的是挪威奧斯陸大學和美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院的流行病學家和篩查研究員梅特·卡拉格博士寫的社論，“泛濫的乳房X線檢查”。在這篇社論中，卡拉格也贊同米勒等人的結論，對乳房X線檢查進行了質疑。

加拿大一共有89835名40到59歲的女性參加了在加拿大6個省共15個癌癥中心進行的一項對照研究，她們隨機分為進行定期乳房X線檢查組和只進行乳房體檢組（對照組）。此項研究的時間長達25年。在最初的5年篩查期間，接受乳房X線檢查的44925名女性中，有666人發(fā)現(xiàn)患乳癌，其中180人最終死于乳癌。對照組的44910名只接受乳房體檢的女性中，有524人發(fā)現(xiàn)乳癌，其中171人死于乳癌。

25年后，乳房X線檢查組一共有3250名女性診斷出乳癌，500人死于乳癌。對照組則診斷出3133名女性患乳癌，其中505人死于乳癌。

因此，卡拉格等人得出結論，40～59歲女性每年進行乳房X線檢查并不能降低乳癌的死亡率，也不優(yōu)于普通體檢的診斷率。此外，還有22%的女性因為接受乳房X線檢查被過度診斷為乳癌。所以，乳房X線檢查沒有必要，也沒有作用。而且，乳房X線檢查與前列腺癌的前列腺特異性抗原（PSA）篩查是相似的，數(shù)據顯示，這兩種篩查的過度診斷率幾乎相同，在降低乳癌或前列腺癌死亡率的效果方面也幾乎同樣輕微。

卡拉格更重視加拿大的這項研究，因為這項研究的結果不同于早期的一些研究?，F(xiàn)在有了更好的治療藥物，如它莫昔芬，提早發(fā)現(xiàn)癌癥腫塊就不那么重要了。而以前沒有更好的藥物，提前進行X線篩查就至關重要。而且，參與加拿大這項研究中的女性更了解乳癌及其危險，而過去其他參與項目研究中女性則有可能會忽視乳房腫塊。所以，在防癌知識尚未普及和更好的治療藥物尚未研發(fā)的情況下，過去的乳房X線檢查作用大，而現(xiàn)在的乳房X線檢查作用并不大。

乳房X線檢查不必要的個案

當然，質疑乳房X線檢查并非只是因為查與不查結果差不多，還有其他原因，例如經濟的、倫理的和個人感受的原因。乳癌篩查專家、美國北卡羅來納大學的醫(yī)學教授拉塞爾·P·哈里斯稱，乳房X線檢查會讓女性感到不舒服，因為決定做乳房X線檢查本來也不應該是一件快樂的事。

然而，除了不快樂外，女性接受乳房X線檢查既可能陷入過度治療的陷阱，還會加劇心理負擔，從而造成新的健康問題。美國癌癥學會官方網站上的一名患者描述了自己接受乳房X線檢查而備受煎熬的歷程。這名女性聽從醫(yī)生的建議，30歲起每年接受乳房X線檢查，因為這位女性早年患有纖維囊性乳房疾病。

前幾年，每年的檢查都沒有問題，但是每年檢查也為她帶來了不便和麻煩。到了41歲，她被診斷患有乳腺導管原位癌，于是接受了乳房腫瘤切除和放療。此后，她每年接受乳房X線檢查，并又接受了3次手術去除囊腫，以防復發(fā)。多年之后，她并未發(fā)現(xiàn)乳癌復發(fā)。但是，她決定接受第5次手術，徹底切除雙側乳房，盡管她只有一側乳房患有乳癌。

對于這一病例，當然有不同看法。在一些醫(yī)生看來，她的乳癌診治有一些并不適當?shù)倪x擇。一是從30歲起就每年接受乳房X線檢查并不必要；二是在第一次手術后沒有必要年年進行乳房X線檢查；三是沒有必要切除雙乳，因為沒有基因診斷證據證明這位女性屬于乳癌高發(fā)人群。

不同的意見

當然，對于乳房X線檢查作用不大的結論有一些專業(yè)人員并不認同，例如，美國癌癥協(xié)會癌癥控制主任理查德·C·文德博士認為，乳房X線檢查的臨床試驗的綜合數(shù)據顯示，在40多歲的女性中，乳房X線檢查至少降低了15%的乳癌死亡率，在年齡更大的女性中降低了至少20%的乳癌死亡率。

另外，即便考慮加拿大的研究結果，也不會立即導致乳房X線檢查準則的更改，很多乳房X線檢查的倡導者和乳癌專家肯定會對“乳房X線檢查總體無用，甚至有害”的觀點加以反駁。

盡管中國研究人員尚未加入到爭論中，但是，也有相當多的研究人員贊同乳房X線檢查。在2012年6月的《腫瘤》雜志上發(fā)表的一篇標題為《中國婦女乳腺X線鉬靶攝影普查成本效益分析》的文章中，研究人員對10年來35～59歲和35～69歲的兩組女性的乳房X線檢查進行了分析和評估，結論是，35～59歲女性組普查可降低乳癌死亡率14.66%；35～69歲女性組普查可降低乳癌死亡率14.79%?？偟慕Y論是，中國女性采用X線乳房檢查可降低乳癌死亡率約15%。

不過，今天加拿大的研究會導致專業(yè)人員和普通女性的兩極分化。一方相信定期做乳房X線檢查可以挽救更多有可能患乳癌的人的生命；另一方是越來越多的研究人員認為定期做乳房X線檢查有益無害的說法缺乏證據，或者至少是證據不足。

其他國家的反思

實際上，普遍進行乳房X線檢查的國家大多是發(fā)達國家，例如美國每年大約要做3700萬例乳房X線檢查，每次檢查的費用約為100美元（人民幣約600元）。美國40歲及以上的女性有四分之三表示曾在過去一年里進行過乳房X線檢查。在一些歐洲國家，年齡在50至69歲的女性中超過90%的人至少進行過一次乳房X線檢查。

不過，正是這些國家現(xiàn)在懷疑這類檢查和類似的檢查是否為過度醫(yī)療。過度醫(yī)療是指超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療。

然而，考慮到過度醫(yī)療還會對病人造成雪上加霜的危害，對過度醫(yī)療應當定義為，醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違背臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，從事不能為患者真正提高診治價值，濫用和浪費醫(yī)療資源并可能進一步危害患者的疾病檢查和診治行為。

除了加拿大、美國、挪威等，現(xiàn)在英國也在反思這一檢查。英國牛津大學的研究人員稱，雖然女性乳癌死亡率自20世紀80年代以來一直在穩(wěn)步下降，但并沒有證據顯示定期進行乳房X線檢查是乳癌死亡率下降的原因。

這是牛津大學的研究人員分析了英格蘭1988年開始乳房X線檢查之前和之后共39年的女性死亡率后得出的結論。他們發(fā)現(xiàn)，乳癌死亡率下降最大的人群是40歲以下的女性，而這個年齡段的女性并沒有被包括在英國國民保健的定期乳癌篩查項目中。

但是，牛津大學的這項研究同樣引起了爭論，反駁之聲最大的是英國衛(wèi)生部。該部門認為英國的乳癌篩查已經進行了25年，在進行了乳癌篩查的人群中，因乳癌造成的死亡率下降了20%。盡管每年英國為此項計劃花費約7500萬英鎊，但英國衛(wèi)生部現(xiàn)在還希望將這一項目擴大，到2016年，所有年齡在47歲至73歲之間的女性都要進行乳房X線檢查。

普通女性該聽誰的？

在是否進行乳房X線檢查方面，最困難的是一般女性，她們應當聽誰的？實際上，很多癌癥腫塊生長緩慢，或根本不生長，也不需要治療。有些癌癥腫塊，包括乳癌甚至會萎縮或自行消失。但是，一旦癌癥腫塊被檢測到，就不知道它是否會帶來危險，所以醫(yī)生都會要求被檢查者進行治療。這也正是受檢者最糾結的地方。

也許，目前女性對于乳房X線檢查的選擇除了經濟原因外，應當考慮的是，是否有家族史。如果有家族史，進行乳房X線檢查可能最有益。此外，35歲以上女性每天洗澡的時候可以用手檢查乳房，如果發(fā)現(xiàn)異常腫塊，就應馬上就診。

不過，如果聽聽專家給出的建議，可能更好一些。

加拿大多倫多大學桑尼布魯克衛(wèi)生科學中心腫瘤內科的埃倫·華納醫(yī)生提供一名病例進行討論。一名健康的42歲白人婦女出現(xiàn)月經初潮的年齡是14歲，她生第一個孩子的年齡是26歲，她的體型中度超重。她大多數(shù)晚上飲葡萄酒2杯，并且沒有乳癌或卵巢癌家族史，她現(xiàn)在沒有乳癌跡象。她也從未接受過乳房X線檢查。她也聽說乳房X線檢查可能有利于早發(fā)現(xiàn)乳癌和早治療，從而永保健康。

華納認為，醫(yī)生應當對病人進行個體化處理。由于這位女性沒有主要的危險因素，即乳癌家族史或者活檢的癌前病變史，因此，沒有必要每年進行乳房X線檢查。不過，在未來的8年時間里（即她到50歲時），她患乳癌的幾率大約有1/80，她死于乳癌的幾率約為1/400。所以，她每兩年進行1次乳房X線檢查是適當?shù)?，因為這種檢查可以查出她這個年齡段的女性的三分之二乳癌，并將使其乳癌所致的死亡危險下降15%。不過，華納也認為，健康的生活方式也能降低她的乳癌的發(fā)生，例如控制體重、避免過度飲酒和進行有規(guī)律的體育活動。

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