吳冰，熊發(fā)明，許寧寧

（宣城市中心醫(yī)院骨科，安徽宣城 242000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定失敗的影響因素研究

吳冰，熊發(fā)明，許寧寧

（宣城市中心醫(yī)院骨科，安徽宣城 242000）

目的明確影響髓內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。方法選取2002年12月至2012年12月我院骨科收治的200例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，分析年齡、性別、骨折類型在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的基礎(chǔ)作用，比較Singh指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、TAD、手術(shù)時(shí)間、激素藥物使用及Cleveland分位對股骨轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)后的影響。采用多因素分析方法研究股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。結(jié)果年齡、性別對股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定的結(jié)局影響較小，Ⅰ型、Ⅱ型骨折的髓內(nèi)固定失敗率分別為11.8%、12.8%，而Ⅲ、Ⅳ的失敗率為1.9%、3.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。TAD＞25 mm者，髓內(nèi)固定失敗率為20.0%，較TAD＜25 mm者明顯升高(P＜0.05)，Singh指數(shù)1～3級、合并有基礎(chǔ)疾病的患者，其髓內(nèi)固定成功率明顯減低，中-中、中下、中后區(qū)域較其他位置固定有較高的術(shù)后成功率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而手術(shù)的時(shí)間、有無激素藥物應(yīng)用對疾病預(yù)后無影響。與多因素分析結(jié)果一致。結(jié)論骨折類型、singh指數(shù)1～3級、基礎(chǔ)疾病、TAD是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定失敗的重要因素。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髓內(nèi)固定；失敗；影響因素

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見的髖部骨折類型之一，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的進(jìn)步，摔傷、暴力傷、扭挫傷導(dǎo)致該病的發(fā)病率居高不下。目前對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)療法有人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和切開內(nèi)固定等，固定方法常見的有髓外固定和髓內(nèi)固定等[1-3]，尤其對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，髓內(nèi)固定成為主要的手術(shù)固定方式[4]。雖然現(xiàn)代技術(shù)及材料的應(yīng)用為手術(shù)的成功提供了便利，但臨床仍有相當(dāng)比例的并發(fā)癥與失敗率[5]。為進(jìn)一步明確影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將近年我院骨科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折并行髓內(nèi)固定術(shù)患者的臨床診治資料加以整理分析，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2002年7月至2012年12月我院骨科收治的200例股骨轉(zhuǎn)子間骨折且行髓內(nèi)固定的患者，年齡18～72歲，平均(48.42±10.12)歲，其中男性122例，年齡22～72歲，平均(48.91±9.30)歲；女性78例，年齡18～71歲，平均(49.50±9.43)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，Ⅰ型骨折51例(男性31例，女性20例)；Ⅱ型骨折39例(男性26例，女性13例)；Ⅲ型骨折53例(男性31例，女性22例)；Ⅳ型骨折57例(男性34例，女性23例)。經(jīng)臨床癥狀結(jié)合X線、CT及其他相關(guān)檢查，患者確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折且需行髓內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉后囑患者取仰臥位，在C形臂X線機(jī)的輔助下對骨折進(jìn)行復(fù)位，與股骨外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子上方10 cm處做一4 cm左右的側(cè)切口。將導(dǎo)針插入，擴(kuò)髓后將PFNA髓內(nèi)釘置入，并將螺旋刀片和鎖定螺釘、主釘尾帽依次置入固定后，沖洗縫合。

1.3 研究方法比較年齡、性別、骨折類型在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的基礎(chǔ)作用，并比較Singh指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、TAD、手術(shù)時(shí)間、激素藥物使用及Cleveland分位法對股骨轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)后的影響。其中，根據(jù)骨質(zhì)疏松程度將Singh指數(shù)分為6個等級，等級越低，骨質(zhì)疏松程度越重。TAD為“尖頂距”(Tip apex distance，TAD)，即正側(cè)位X線片上釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離之和。參照Cleveland分位法[6]，根據(jù)螺釘在股骨頭頸處固定的位置，將其分為九個部位，即正位片上、中、下3個區(qū)域、側(cè)位片前、中、后3個區(qū)域，共計(jì)9個象限，對比各區(qū)域螺釘固定對術(shù)后效果的影響。

1.4 固定成敗的評判標(biāo)準(zhǔn)[6]①復(fù)位后頸干角內(nèi)翻小于20°；②內(nèi)側(cè)骨折塊移位＜5 mm。能滿足以上條件中1或2項(xiàng)者視為成功，都不滿足則為失敗。隨訪時(shí)間為6個月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)資料以例數(shù)和百分比表示，將臨床數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的對比采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的對比采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用多因素分析方法研究股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別、骨折類型對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定后的影響200例患者中共有14例髓內(nèi)固定失敗患者。不同年齡段患者髓內(nèi)固定失敗率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性和女性治療后的失敗率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但不同骨折類型髓內(nèi)固定失敗率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 年齡、性別、骨折類型對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定后的影響

2.2 臨床因素對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定失敗的影響Singh指數(shù)4～6級、合并有基礎(chǔ)疾病者，其髓內(nèi)固定失敗率較1～3級者、無基礎(chǔ)疾病者明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。TAD＞25 mm、手術(shù)時(shí)間1.5～2 h及2 h以上、有激素藥物應(yīng)用者，其髓內(nèi)固定失敗率較TAD＜25、手術(shù)時(shí)間1～1.5 h、1.5～2 h、無激素藥物使用者的失敗率雖有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 臨床因素對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定失敗的影響

2.3 轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定結(jié)局影響因素的多因素分析多因素賦值表見表3。Ⅰ型、Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折、singh指數(shù)1～3級、合并有基礎(chǔ)疾病、TAD＞25 mm、股骨頸中中、中下、中后區(qū)域固定是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定失敗的重要因素，見表4。

表3 多因素分析賦值表

表4 不同因素與股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定結(jié)局的Logistic回歸結(jié)果

3 討論

目前對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式主要有切開復(fù)位內(nèi)固定、髓內(nèi)固定(髓內(nèi)、外固定)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。其中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定因其出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，術(shù)后患者可及早進(jìn)行患肢功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。但在臨床操作中，因固定不當(dāng)，也導(dǎo)致股骨頭失穩(wěn)或移位、髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、旋轉(zhuǎn)畸形、內(nèi)固定物松動、折斷等。

從本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，不穩(wěn)定型骨折其髓內(nèi)固定的失敗率明顯高于穩(wěn)定型，骨折類型、singh指數(shù)、基礎(chǔ)疾病及TAD是影響髓內(nèi)固定成敗的重要因素。究其原因主要有：①Ⅰ型、Ⅱ型骨折為骨折線經(jīng)大轉(zhuǎn)子至小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子未完全分離或有小轉(zhuǎn)子部分撕脫分離者，骨折類型相對比較穩(wěn)定，雖然部分患者可合并有內(nèi)翻移位，但總體損傷情況相對較輕，而Ⅲ、Ⅳ型骨折為轉(zhuǎn)子間的粉碎性骨折，骨折線通常在4條以上，患者可有不同程度的后壁或內(nèi)側(cè)壁骨缺損，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下橫形或斜形骨折，多數(shù)患者有不同程度的骨移位，成為術(shù)后骨骼不穩(wěn)定的內(nèi)在誘因。②骨質(zhì)疏松患者由于骨密度的降低，其螺釘把持力以及抗切割的能力也隨之下降，骨折固定的安全性明顯降低，使骨折固定后發(fā)生再移位的概率明顯增加[7]。③基礎(chǔ)疾病，如糖尿病等是影響骨質(zhì)疏松的重要因素，可降低患者的骨量，從而使骨的韌性下降，成為固定后發(fā)生螺釘脫落或移位的潛在危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重的內(nèi)科疾病在影響患者生理功能的同時(shí)，也增加了術(shù)后并發(fā)癥和感染的風(fēng)險(xiǎn)。④TAD作為股骨頭頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)到髖螺釘頂點(diǎn)距離，其值的大小也備受爭議。試驗(yàn)證實(shí)[8]，TAD只是一個平均值，由于Ward三角最內(nèi)緣到股骨頭頂端的距離不同，具體到每個個體，其最佳的尖頂距位置也不盡一致，總的來說，23～28 mm為最佳尖頂距值。TAD＞25 mm時(shí)螺釘已獲得最佳支撐，而TAD＜25 mm時(shí)螺釘尚未獲得最大支撐，若不能將其置入更深位置，固定失敗幾率則會大大增加。本次研究以尖頂距25 mm作為分界，TAD＜25 mm的患者其髓內(nèi)固定失敗率較TAD＞25 mm者升高，這與上述研究具有一致性。目前對于螺釘固定的位置尚有爭論，有研究[9]認(rèn)為，螺釘固定于股骨頭頸的中央或偏下后方時(shí)，其固定效果較理想，主要原因?yàn)轭^頸區(qū)骨質(zhì)較厚，該區(qū)靠近股骨距，相較于其他位置，對骨折塊的把持度最強(qiáng)。

綜上所述，臨床能影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定失敗的因素很多，除外骨折類型、singh指數(shù)等客觀條件無法改變外，積極治療基礎(chǔ)疾病，合理掌握TAD是提高髓內(nèi)固定率的重要步驟。

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Study of influencing factors on the failure in intramedullary fixation for intertro-chanteric fracture.

WU Bing, XIONG Fa-ming,XU Ning-ning.Department of Orthopedics Xuancheng,Central Hospital,Xuancheng 242000,Anhui, CHINA

ObjectiveTo determine the risk factors related to the failure in intramedullary fixation. MethodsTwo hundred patients with intertrochanteric fracture admitted to Orthopedicas Department of our hospital from December 2002 to December 2012 were selected.The age,gender and influence of the type on the intertrochanteric fracture were analyzed.And then the influence of the singh index,underlying diseases,TAD,operation time,using of hormone drugs and application of Cleveland quintile on the prognosis of the intertrochanteric fracture were compared between two groups.Multivariate analysis was used to measure risk factors related to the failure of intramedullary fixation for intertrochanteric fracture.ResultsThe outcome of intramedullary fixation for intertrochanteric fractures was less affected by age and gender.The failure rate in intramedullary fixation for typeⅠand typeⅡfractures were 12.8%and 11.8%with no significant difference,while 1.9%and 3.5%for typeⅢandⅣfractures with significant difference(P＜0.05).The intramedullary fixation failure rate in patients with TAD above 25 mm was 20.0%, which was higher than that in patients with TAD below 25 mm(P＜0.05).The success rate of intramedullary fixation decreased in patients with Singh index grade 1～3 or underlying disease.Fixation in the middle-middle,middle-inferior,middle-posterior area had a higher success rate of surgery with statistical difference(P＜0.05),while operation time and using of hormone drugs had no effect on the prognosis of the disease.And the results were consistent with Logistic regression analysis.ConclusionThe type of fracture,singh index 1-3 grade,underlying diseases,and TAD are important factors affecting the failure in intramedullary fixation for intertrochanteric fracture.

Intertrochanteric fracture;Intramedullary fixation;Failure;Influencing factors

R683.42

A

1003—6350（2014）11—1597—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0619

2013-11-28)

吳冰。E-mail：wubibgah@163.com