王玉蘭，嵇富海，楊建平

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215006）

氟比洛酚酯聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ω骨荤R下全子宮切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的影響

王玉蘭，嵇富海，楊建平

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215006）

目的觀察氟比洛酚酯聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ω骨荤R下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇行擇期腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者150例，隨機分氟比洛芬酯組(F組，n=50)、羅哌卡因組(R組，n=50)和氟比洛芬酯+羅哌卡因組(FR組，n=50)。F組給予氟比洛芬酯100 mg加入至0.9%生理鹽水100 ml中緩慢靜滴，R組予0.5%羅哌卡因于傷口及手術(shù)創(chuàng)面局部浸潤，F(xiàn)R組在給予氟比洛芬酯100 mg基礎(chǔ)上同時給予0.5%羅哌卡因局部浸潤。采用視覺模擬評分(VAS)測定患者術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h疼痛程度及術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率及哌替啶使用情況。結(jié)果與F組比較，F(xiàn)R組在術(shù)后8 h、24 h VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；12 h VAS評分降低更為明顯，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。與R組比較，F(xiàn)R組在12 h時VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三組術(shù)后頭暈、惡心及嘔吐之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與F組及R組相比，F(xiàn)R組哌替啶使用率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論氟比洛酚酯聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ω骨荤R下全子宮術(shù)患者具有較好的鎮(zhèn)痛效果，并且并發(fā)癥少，具有較好的臨床使用價值。

氟比洛酚酯；羅哌卡因；全子宮切除術(shù)；鎮(zhèn)痛

腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛明顯降低且可以較早出院等優(yōu)點，但即便是腔鏡手術(shù)，患者仍然存在術(shù)后疼痛的問題，術(shù)后早期疼痛仍是這類手術(shù)患者最常見不適癥狀主訴。腔鏡手術(shù)后以輕、中度疼痛為主，而處理此類疼痛單一選用非甾體類鎮(zhèn)痛藥似乎不能完全滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。研究表明婦科腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)注射局麻藥物不但可以減輕疼痛，還可以減少阿片類藥物的使用[1]。本文旨在探討羅哌卡因聯(lián)合氟比洛酚酯對腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床上此類手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年11月至2013年8月行擇期腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者150例，年齡42～73歲，體重44～85 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無非甾體類藥物過敏史，無服用華法林等抗凝藥或有胃腸道出血傾向病史，無胃潰瘍病史，無哮喘病史，無嚴重的心臟、呼吸系統(tǒng)疾病，無肝、腎功能異常，無使用喹諾酮類抗生素(如依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星)。150例患者隨機分為氟比洛芬酯組(F組)，羅哌卡因組(R組)和氟比洛芬酯+羅哌卡因組(FR組)各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批許可，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者入室后監(jiān)測心電圖(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，開放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用內(nèi)嵌Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)模型的Graseby 3500型靶控輸注泵(AstraZeneca公司，瑞典)靶控輸注丙泊酚4 μg/ml(批號：JB750，AstraZeneca公司，意大利)，芬太尼4 μg/kg及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。維持麻醉采用靶控輸注丙泊酚4 μg/ml，間斷靜脈注射芬太尼2 μg/kg及順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)下行氣管插管，機械通氣，維持PETCO235～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，調(diào)整藥物用量，維持BIS 50～60，且MAP及HR波動不超過基礎(chǔ)狀態(tài)的20%。所有患者術(shù)中靜脈滴注昂單司瓊8 mg鎮(zhèn)吐。

1.3 鎮(zhèn)痛方法F組在麻醉誘導(dǎo)后給予氟比洛芬酯100 mg加入至0.9%生理鹽水100 ml中緩慢靜滴。R組在手術(shù)開始前腹部切口處行0.5%羅哌卡因局部浸潤(共四戳口，每個戳口3 ml)，在手術(shù)結(jié)束前通過腹腔鏡明視下使用氣腹套管針在手術(shù)創(chuàng)面噴灑0.5%羅哌卡因5 ml。FR組在麻醉誘導(dǎo)后給予氟比洛芬酯100 mg加入至0.9%生理鹽水100 ml中緩慢靜滴。同時在手術(shù)開始前腹部切口處行0.5%羅哌卡因局部浸潤(共四戳口，每個戳口3 ml)，在手術(shù)結(jié)束前通過腹腔鏡明視下使用氣腹套管針在手術(shù)創(chuàng)面噴灑0.5%羅哌卡因5 ml。

1.4 觀察指標采用視覺模擬評分(VAS)測定患者術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h疼痛程度(0～10分：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛，尚能忍受；7～9分為重度疼痛，不能忍受；10分為劇烈疼痛)，若VAS評分≥7分，則給予哌替啶75 mg肌注。同時觀察患者術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐等的發(fā)生率情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況三組患者年齡、體重、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較(±s，n=50)

表1 三組患者一般情況比較(±s，n=50)

組別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時間(min) F組R組FR組F值P值56.76±9.00 56.36±8.11 57.74±7.20 0.381 0.684 59.01±9.75 60.07±10.36 58.81±10.23 0.224 0.800 104.50±6.47 102.56±9.59 103.14±7.92 0.757 0.471

2.2 鎮(zhèn)痛情況FR組術(shù)后VAS評分均比F組及R組低，而R組除術(shù)后2 h VAS評分稍高于F組，其他時間點均低于F組。三組術(shù)后2 h、36 h、48 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與F組相比，F(xiàn)R組在術(shù)后8 h、24 h VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；12 h VAS評分降低更為明顯，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。與R組相比，F(xiàn)R組在12 h時VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 各組患者不同時點VAS變化比較(±s，n=50)

表2 各組患者不同時點VAS變化比較(±s，n=50)

注：與F組比較，8 haP=0.022，24 haP=0. 033；與F組比較，bP=0. 002；與R組比較，cP=0.036。

組別F組R組FR組F值P值2 h 1.70±1.07 1.74±1.41 1.28±1.01 2.337 0.100 8 h 2.58±1.49 2.20±1.51 1.92±1.26a2.708 0.070 12 h 3.10±1.35 2.86±1.03 2.36±1.10bc5.134 0.007 24 h 3.20±1.37 2.90±1.31 2.64±1.22a2.309 0.103 36 h 2.80±1.41 2.78±1.28 2.58±1.26 0.424 0.655 48 h 2.62±1.35 2.54±1.28 2.32±1.32 0.695 0.501

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛藥物情況三組術(shù)后頭暈、惡心及嘔吐發(fā)生率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。FR組哌替啶使用率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 術(shù)后不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛藥的比較[例(%)]

3 討論

對于行腹腔手術(shù)患者，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疼痛的可能原因有：(1)氣腹后CO2氣體殘留：氣腹術(shù)后不可避免地會有CO2氣體殘留，殘留的CO2能刺激腹腔壁層腹膜的軀體神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)引起術(shù)中和術(shù)后疼痛，有研究證實在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后對膈下氣體積極吸除可有效減少術(shù)后腹部和肩部疼痛及對鎮(zhèn)痛藥的需求[2]；(2)腹壁切口的創(chuàng)傷：腹腔鏡手術(shù)腹壁切口雖小，但仍是術(shù)后疼痛的一個主要原因，由于一般上腹部的皮膚對痛覺的感受要比中下腹部敏感，故以上腹部切口疼痛為主訴者居多；(3)心理因素：術(shù)前焦慮以及術(shù)后對疼痛的恐懼，這些負性情緒均能降低患者對疼痛的耐受程度；(4)咳嗽、腹脹、嘔吐等：當咳嗽、腹脹或者嘔吐時，易牽拉腹壁傷口，引起傷口疼痛加重。

氟比洛芬酯是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛機制是通過抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸代謝，抑制前列腺素的合成而達到抗炎鎮(zhèn)痛作用，具有靶向性、緩釋及易于吸收等優(yōu)勢[3]。研究表明100 mg的氟比洛芬酯便能有效抑制術(shù)后疼痛，無明顯不良反應(yīng)[4]。羅哌卡因為新型長效酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子內(nèi)流、延緩神經(jīng)沖動的擴布、降低神經(jīng)動作電位升高的速度而產(chǎn)生可逆性的阻滯，達到緩解疼痛的目的[5]。羅哌卡因感覺神經(jīng)阻滯作用時間5～8 h，鎮(zhèn)痛作用完善，作用時間長，低濃度時具有較好的感覺-運動神經(jīng)分離阻滯的特性。研究表明在腔鏡手術(shù)中用0.5%羅哌卡因作局部浸潤有較好的鎮(zhèn)痛作用[6]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后8～24 h疼痛較為明顯，雖然術(shù)中靜脈使用氟比洛酚酯和羅哌卡因局部侵潤都能起到鎮(zhèn)痛作用，但兩者聯(lián)合使用要比單純使用一種藥物效果好。從腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后哌替啶的使用情況亦說明聯(lián)合使用這兩種藥物進行鎮(zhèn)痛可以達到很好的效果。這可能與氟比洛芬酯對肝臟表面膽囊區(qū)域創(chuàng)面以及殘存二氧化碳對膈肌、腹膜的刺激等引發(fā)的疼痛發(fā)揮作用有關(guān)[7]。羅哌卡因局部浸潤可能阻止戳口處致痛因子對末稍神經(jīng)的刺激，加速局部血流，及時運走致痛物質(zhì)的作用[8]。

總之，氟比洛芬酯聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤對腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，此鎮(zhèn)痛方法簡單易行，適合臨床使用。

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Effect of flurbiprofen combined ropivacaine on postoperative analgesia after laparoscopic panhysterectomy.

WANG Yu-lan,JI Fu-hai,YANG Jian-ping.Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of postoperative analgesia after laparoscopic panhysterectomy using intravenous flurbiprofen combined with ropivacaine incision infiltration.MethodsOne hundred and fifty patients undergoing selective laparoscopic panhysterectomy were selected.They were randomly allocated to three groups:flurbiprofen group(F group,n=50),ropivacaine group(R group,n=50)and flurbiprofen combined with ropivacaine group(FR group,n=50).Group F was given flurbiprofen 100 mg plus 0.9%NaCl 100 ml by intravenous injection slowly.Group R,the wound and surgical wound was locally infiltrated with 0.5%ropivacaine,Group RF received venoclysis of flurbiprofen 100 mg combined with local infiltration anesthesia indued by 0.5%ropivacaine.The postoperative pain of the patients at 2,8,12,24,36 and 48 h in 3 groups,was evaluated using a visual analogue scale(VAS), the relative parameters of postoperative dizziness,nausea,vomiting and using or not pethidine were also documentedduring the research period.ResultsCompared to F group,postoperative VAS decreased at 8,24 h(P＜0.05)and VAS decreased significantly at 12 h in FR group(P＜0.01).Compared to F and R groups,no pethidine was used in FR group(P＜0.05).There wasn't significance difference among compared of nausea and vomiting and dizzy after operation,FR group the usage rate of pethidine was reduced than F and group.ConclusionIntravenous flurbiprofen combined with ropivacaine infiltration anesthesia is a safe and effective for laparoscopic panhysterectomy and is appropriate for more applications.

Flurbiprofen;Ropivacaine;Panhysterectomy;Analgesia

R713.4+2

A

1003—6350（2014）11—1605—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0622

2013-11-18)

王玉蘭。E-mail：wylsdfyy@163.com