羅遠(yuǎn)良

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 佛山 528100)

支氣管哮喘是由氣道的炎性細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞(包括:肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等)以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。此炎癥造成氣道敏感性增高，引起廣泛多變的可逆性氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的氣急、喘息、胸悶或咳嗽等癥狀。哮喘需長(zhǎng)期用藥，而治療藥物品種多，給藥途徑不同，藥品使用不當(dāng)成為臨床上影響哮喘控制效果的主要原因之一［1］。本研究回顧性分析2012年1月～12月期間165例因哮喘急性發(fā)作來(lái)院治療患者的臨床用藥，探討支氣管哮喘臨床用藥方案的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

計(jì)算機(jī)檢索病例資料，抽取2012年1月～12月期間165例收治的支氣管哮喘急性發(fā)作患者歸檔病歷，其中男94例，女71例;年齡23～65歲，平均49.6歲;發(fā)病年限1個(gè)月～32年，平均住院時(shí)間8.5d，最短5d，最長(zhǎng)14d。

入選病例均符合《支氣管哮喘防治指南》中哮喘急性發(fā)作期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有完整診斷用藥記錄。排除合并有造血系統(tǒng)、心血管、肝和腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，由腫瘤、結(jié)核或真菌等所致的慢性喘息者，以及精神病患者。

1.2 分析方法

記錄患者的個(gè)人基本信息，回顧性分析入選病例的用藥情況 (藥物類別及品名、抗菌藥物應(yīng)用、給藥途徑、聯(lián)合用藥和不良反應(yīng)等)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《支氣管哮喘防治指南》，有效:達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn) (PEF占預(yù)計(jì)值%或個(gè)人最佳值的60%，口服或吸入藥物維持);無(wú)效:未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者入院后用藥種類及給藥途徑經(jīng)行歸類，分析用藥方案是否符合藥品說(shuō)明書、《支氣管哮喘防治指南》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》及相關(guān)文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 用藥情況

2.1.1 用藥品種

治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑及抗菌藥物。糖皮質(zhì)激素類藥物中40.6%使用甲波尼龍琥珀酸鈉注射液，59.4%使用布地奈德混懸吸入液，21.2%使用醋酸潑尼松片。支氣管舒張劑中100%使用了β2受體激動(dòng)劑，其中67.9%使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，32.1%使用硫酸特布他林霧化液。抗菌藥物中以氟喹諾酮類藥物使用頻率最高。見(jiàn)表1。

2.1.2 抗菌藥物應(yīng)用

根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)檢查 (血常規(guī)、X－ray或CT影像等)確診合并感染患者共58例，均應(yīng)用抗菌藥物;未合并感染患者107例中46例應(yīng)用抗菌藥物，占42.9%。

2.1.3 給藥途徑

糖皮質(zhì)激素采用霧化吸入、口服給藥和靜脈給藥分別占47.3%、15.8%和24.8%;β2受體激動(dòng)劑和M受體阻斷劑均采用吸入給藥;抗組胺、白三烯藥均采用口服給藥;使用抗生素的患者中大部分選擇靜脈給藥，氟喹諾酮類靜脈給藥47.3%，β內(nèi)酰胺類靜脈給藥21.2%，大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥15.8%，少數(shù)采用口服給藥。見(jiàn)表1。

表1 糖皮質(zhì)激素給藥途徑及其構(gòu)成比 ［例 (%)，N=165］

2.1.4 聯(lián)合用藥

所有病例均聯(lián)合用藥，其中2種藥物聯(lián)合12例，占7.3%;3種藥物聯(lián)合25例，占15.2%;4種藥物聯(lián)合54例，占32.7%;5種藥物聯(lián)合48例，占29.1%;6種藥物聯(lián)合26例，占15.8%。其中4種藥物聯(lián)合使用率最高。

2.2 治療效果及不良反應(yīng)情況

入選的165例患者中，有效 163例，占98.8%，2例無(wú)效病例為支氣管哮喘危重急性發(fā)作患者 (自動(dòng)出院)。16例患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，占9.7%。產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物有氨茶堿、布地奈德混懸吸入液、甲波尼龍琥珀酸鈉注射液和硫酸特布他林霧化液，主要表現(xiàn)為頭暈、頭疼、失眠、心悸、高血糖、電解質(zhì)失調(diào)、心率失常等。

2.3 用藥合理性

經(jīng)分析，合理用藥152例，占92.1%;不合理用藥13例，占7.9%，表現(xiàn)為:①不合理選藥5例，占3.0%。②不合理用法用量5例，占3.0%。③不合理藥物合用3例，占1.9%。

3 討論

哮喘常用治療藥物按治療目的可分為緩解藥物和控制藥物。

緩解藥物是指能迅速通過(guò)解除支氣管痙攣而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入β2受體激動(dòng)劑、吸入性M受體阻斷藥、短效茶堿、短效口服β2受體激動(dòng)藥及全身用激素。

控制藥物指主要通過(guò)抗炎作用臨床維持控制哮喘，需要長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物，包括長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿、抗白三烯藥、抗IgE抗體、色甘酸鈉、吸入性糖皮質(zhì)激素及全身用激素等。

哮喘急性發(fā)作的治療目的在于及時(shí)消除癥狀、改善氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作［2］。

本研究中所有病例均使用了緩解藥物，以吸入β2受體激動(dòng)劑使用率最高，占100%。激素是最有效的控制炎癥的藥物，而吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物［3］。本研究中98例患者使用了布地奈德混懸吸入液，占59.4%。

雖然哮喘發(fā)作時(shí)不需要常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但感染是哮喘的常見(jiàn)誘發(fā)因素。哮喘合并感染時(shí)，引起支氣管粘膜水腫、滲出，加重支氣管平滑肌痙攣，加劇臨床癥狀，因此，在常規(guī)治療合并感染的哮喘效果不理想后，經(jīng)驗(yàn)性地使用抗菌藥物可取得明顯的效果。

本研究中確診合并感染患者100.0%應(yīng)用了抗菌藥物;未合并感染征象患者42.9%應(yīng)用了抗菌藥物，以預(yù)防感染。

入選的165例患者中，16例患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，占9.7%。因此，臨床藥師應(yīng)積極進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。

如:應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑，可出現(xiàn)心悸、肌肉震頗等癥狀，甲亢、高血壓、心臟病患者慎用;短效β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增加，不主張長(zhǎng)期應(yīng)用;應(yīng)用茶堿應(yīng)強(qiáng)調(diào)血藥濃度檢測(cè)和個(gè)體化用藥，低血壓、休克、急性心肌梗死患者忌用。

研究中所有病例均聯(lián)合用藥，其中4種藥物聯(lián)合使用率最高，達(dá)32.7%。哮喘急性發(fā)作的誘因與過(guò)程復(fù)雜，臨床上可聯(lián)合用藥，發(fā)揮協(xié)同作用以迅速緩解。

如:聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和M受體阻斷劑，既舒張小氣道平滑肌，又舒張大中氣道平滑肌，并能減少氣道分泌物，比二藥分別單用更加有效;吸入性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 (LABA)和吸入性糖皮質(zhì)激素 (ICS)聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用［4］，ICS不僅通過(guò)增加基因轉(zhuǎn)錄速度而提高β2受體密度，而且可以抑制長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)的受體減敏并削弱炎癥對(duì)β2受體活性的負(fù)影響，間接增強(qiáng)LABA的作用［5］，而β2受體激動(dòng)劑能以cAMP依賴方式直接激活激素受體從而加強(qiáng)激素作用，并減少激素用量，因此兩藥聯(lián)用的效果比單用其中一種要好，可增強(qiáng)療效減少不良反應(yīng)。

入選的病例經(jīng)合理用藥分析，不合理患者13例，占7.9%。不合理用藥主要表現(xiàn)在選用藥物不合理、藥物用法用量不合理和藥物聯(lián)用不合理三個(gè)方面，具體表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作時(shí)沒(méi)有給予緩解藥物，僅給予控制藥物;半衰期短的藥物給藥次數(shù)不夠;茶堿類與β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，我院呼吸內(nèi)科已經(jīng)掌握哮喘發(fā)作的機(jī)制及合理治療方案，使得絕大多數(shù)哮喘患者能接受規(guī)范化的治療。針對(duì)存在的不足，還應(yīng)鼓勵(lì)臨床藥師對(duì)患者制定個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，促進(jìn)臨床合理用藥，提高藥物治療效果。

［1］林江濤.支氣管哮喘患者急性發(fā)作處理中的一些問(wèn)題［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(11):748 －749

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［3］張紅雨.我院呼吸科哮喘治療用藥100例分析［J］.中國(guó)藥師，2003，6(11):728 －729

［4］孫安鳳，許力軍，錢東華，等.硫酸特布他林聯(lián)合布地奈德對(duì)支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘患者的臨床反應(yīng)性［J］. 中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2007，24(8):719－721

［5］張健，安鐵峰，蔣小燕，等.院前急救中應(yīng)用小劑量腎上腺素?fù)尵戎匕Y支氣管哮喘的療效分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):280 －282