柯雪，孫林，王磊，邵小光

（遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)科，大連 116021）

最近一項(xiàng)研究指出，體外受精－胚胎移植（IVFET）中異位妊娠（EP）的發(fā)生率為2．1%～8．6%［1］，約為自然妊娠的兩倍，目前國內(nèi)外對輔助生殖技術(shù)中發(fā)生EP的影響因素研究較為廣泛，但對新鮮胚胎移植周期和凍融胚胎移植周期EP發(fā)生率的比較及其原因分析還鮮有報(bào)道，本研究主要通過對比新鮮或解凍胚胎移植（凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植）婦女EP發(fā)生情況，及凍融胚胎移植周期中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的EP發(fā)生率，進(jìn)一步分析移植后高雌激素水平對EP發(fā)生可能產(chǎn)生的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2006年1月至2013年5月于本生殖中心行體外受精／胞漿內(nèi)單精子注射（IVF／ICSI）治療的患者，包括3，073個(gè)新鮮移植周期（A組）；2，090個(gè)解凍移植周期（B組），B組中卵裂期胚胎移植1，997個(gè)周期（B1組），囊胚移植93個(gè)周期（B2組）?；颊咂骄挲g （32．30±5．51）歲，不孕年限 （4．01±2．20）年；不孕原因包括輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、男方因素、不明原因性不孕等。比較A組與B1組、A組與B2組EP發(fā)生率；比較自然周期法，激素替代周期法和促排卵周期法三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率。

二、方法

1．采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）長方案、短方案及拮抗劑方案促排卵，當(dāng)≥2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm或≥4個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)16mm，且雌二醇（E2）達(dá)到要求時(shí)，停用GnRHa和促性腺激素（Gn），于當(dāng)晚注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）4，000～10，000U，注射后32～36h取卵。采用常規(guī)IVF或ICSI受精，72h后行胚胎移植術(shù)，移植后給予黃體酮60mg，1次／d，肌注14d。

2．凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案［2］：自然監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡排出及月經(jīng)規(guī)律者采用自然周期法（自然周期組），排卵日為第1天，第4天為移植日；無排卵或既往自然周期子宮內(nèi)膜薄的患者，采用激素替代周期（激素替代周期組）；對外源性激素反應(yīng)不佳或不能耐受者，應(yīng)用促排卵周期（促排卵周期組），適時(shí)檢測卵泡及內(nèi)膜情況，確定移植時(shí)間。

3．妊娠的診斷：胚胎移植后14d測血HCG，妊娠7周時(shí)行B超明確妊娠位置和數(shù)目，B超觀察到妊娠囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。移植后35d至50d發(fā)現(xiàn)宮外孕囊聲像或手術(shù)發(fā)現(xiàn)EP病灶經(jīng)病理檢查后確認(rèn)為EP。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元logistic回歸分析。

結(jié) 果

一、新鮮周期組與凍融周期組EP率的比較

3，073個(gè)新鮮移植周期（A組）中，臨床妊娠1，226個(gè)周期，EP有45個(gè)周期，EP發(fā)生率為3．67%（45／1，226），其中31例為經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮外妊娠囊并結(jié)合血清HCG診斷，1例為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，13例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理確診；2，090個(gè)解凍周期（B組）中，臨床妊娠893周期（B1組卵裂期胚胎移植855周期，B2組囊胚移植組38周期）。11例EP（B1組10周期，B2組1周期）中8例為超聲結(jié)合血HCG診斷，1例為宮頸妊娠，2例經(jīng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)結(jié)合病理檢查診斷。B1組EP發(fā) 生 率 1．17% （10／855），B2 組 EP 發(fā) 生 率2．63%（1／38），B1、B2組EP率均低于新鮮周期組，具有顯著性差異（P＜0．05）（表1）。

表1 新鮮周期組與凍融周期組EP發(fā)生情況

二、三種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率比較

2，090個(gè)解凍周期中，自然周期組731個(gè)周期，其中臨床妊娠314個(gè)周期，有2個(gè)EP周期，EP率為0．64%；激素替代周期組820個(gè)周期，其中臨床妊娠369個(gè)周期，7個(gè)EP周期，EP率為1．90%；促排卵周期組539個(gè)周期，其中臨床妊娠210個(gè)周期，2個(gè)EP周期，EP率為0．95%，三組EP率以自然周期組最低，其中激素替代周期組EP率與自然周期組相比，差異具有顯著性（P＜0．05）（表2）。

三、新鮮周期組及非自然周期方案內(nèi)膜準(zhǔn)備組發(fā)生EP的原因分析

組 別n臨床妊娠率（%） EP率（%）

表2 三種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EP發(fā)生率比較

1．將新鮮周期組、激素替代周期組和促排周期組歸為激素干預(yù)組（共4，103個(gè)周期），自然周期組為對照組（731個(gè)周期），不孕因素包括輸卵管病變、EP手術(shù)史、盆腔炎性疾病史、卵巢病變、子宮內(nèi)膜異位癥、吸煙、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之間有交叉，即同一患者可能有兩個(gè)以上不孕因素。兩組輸卵管病變比例具有顯著性差異（P＜0．05），EP手術(shù)史、盆腔炎性疾病、卵巢病變、子宮肌腺癥、吸煙比例等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表3）。

2．兩組間一般臨床特征比較：兩組間患者體重指數(shù)（BMI）、不孕時(shí)間、移植胚胎數(shù)目、好胚數(shù)目、移植日內(nèi)膜厚度等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；激素干預(yù)組年齡低于自然周期組（P＜0．05），移植當(dāng)日雌二醇（E2）水平高于自然周期組（P＜0．05）（表4）。

表3 激素干預(yù)組與自然周期組不孕因素的比較（n）

表4 兩組間一般臨床特征比較（±s）

表4 兩組間一般臨床特征比較（±s）

注：與激素干預(yù)組比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01

組 別 n 年齡（歲）不孕時(shí)間（年）BMI（kg／m2）移植胚胎數(shù)目（n）好胚數(shù)目（n）移植日內(nèi)膜厚度（mm）移植日E2水平（pmol／L）激素干預(yù)組4，103 30．40±3．90 4．01±3．54 25．89±5．80 2．21±1．14 3．40±1．89 7．87±5．31 1，200．42±867．12自然周期組 731 33．41±2．92＊3．82±2．50 25．01±7．12 2．54±0．47 2．93±1．54 8．82±6．30 234．42±101．12＊＊

3．激素干預(yù)組EP影響因素分析

對t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步用多元logistic回歸分析，即將輸卵管病變、年齡、移植當(dāng)日激素水平進(jìn)一步分析。結(jié)果表明：輸卵管病變、移植當(dāng)日激素水平是移植后EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表5）。

表5 激素干預(yù)組EP相關(guān)影響因素的多元logistic回歸分析

討 論

胚胎移植時(shí)，輸卵管病變、移植時(shí)注射的壓力、胚胎著床的游走過程都可能使胚胎移行至宮外，但在黃體作用下，如果輸卵管無異常，胚胎一般返回宮腔著床。國內(nèi)目前對凍融胚胎移植EP發(fā)生率的報(bào)道尚少，國外學(xué)者對此觀點(diǎn)不一。部分研究者認(rèn)為新鮮囊胚移植發(fā)生EP的危險(xiǎn)性小于解凍胚胎移植［3］，而2009年的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為凍融胚胎移植并不增加EP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4］。本研究發(fā)現(xiàn)卵裂期和囊胚期的冷凍胚胎移植EP率均低于新鮮胚胎移植。Shapiro等［5］的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)冷凍胚胎移植周期EP發(fā)生率低于新鮮周期（0vs．1．5%），該學(xué)者認(rèn)為新鮮胚胎移植周期EP率高的原因在于卵巢刺激對子宮內(nèi)膜的負(fù)面影響，因此即使是形態(tài)好的胚胎也會(huì)影響其種植潛能。此外，Clayton等［6］的研究認(rèn)為胚胎高種植潛能能夠預(yù)防EP的發(fā)生。

2013年一項(xiàng)最新報(bào)道指出，凍融胚胎移植中的激素替代周期或促排卵周期EP發(fā)生率都高于自然周期組［7］。本研究發(fā)現(xiàn)自然周期法準(zhǔn)備內(nèi)膜的凍胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能導(dǎo)致輸卵管功能異常，如管腔增粗、纖毛脫落、管腔變硬和蠕動(dòng)受限，胚胎一旦進(jìn)入輸卵管，就很難自動(dòng)移回宮腔，從而導(dǎo)致 EP的發(fā)生［8－10］。

美國一項(xiàng)多中心大樣本的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)贈(zèng)卵新鮮周期移植EP發(fā)生率低于自體胚胎移植，前者移植時(shí)激素接近體內(nèi)自然水平，同時(shí)發(fā)現(xiàn)促排或激素替代周期導(dǎo)致的體內(nèi)高雌激素狀態(tài)可能影響胚胎的種植潛能，影響輸卵管的蠕動(dòng)，從而不可避免地發(fā)生EP［11］。本研究中的冷凍周期移植組，特別是其中的自然周期組能夠達(dá)到和新鮮贈(zèng)卵周期同樣的體內(nèi)激素水平，所以兩種方法EP率都很低，此結(jié)論還與Ishihara等［12］的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為卵巢刺激對子宮內(nèi)膜容受性的影響將增加EP發(fā)生率。

凍融胚胎移植能降低EP率，Polyzos等［13］認(rèn)為這一現(xiàn)象的另一個(gè)機(jī)制是卵巢刺激后引起子宮的收縮性增強(qiáng)。在超促排過程中，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）后子宮出現(xiàn)較明顯的收縮，可達(dá)到4 d，即使減少HCG的用量，這種收縮也會(huì)持續(xù)約7d（每分鐘1．5次），而在非刺激周期里，并沒觀察到類似子宮收縮波。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，激素干預(yù)組與自然周期組移植日E2水平有顯著性差異，但在新鮮周期組內(nèi)，EP和宮內(nèi)妊娠的雌激素水平卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。盡管新鮮移植有一些更利于提高胚胎種植率的因素，如平均年齡更小、D5和D6胚胎形態(tài)更好、卵巢儲(chǔ)備功能優(yōu)于冷凍周期組（這可能與冷凍周期組患者第一次新鮮周期移植后未妊娠的比例較高有關(guān)），但EP率卻高于解融周期組，而總體臨床妊娠率、種植率、和繼續(xù)妊娠率略低于冷凍周期組，這可能和冷凍周期內(nèi)膜容受性更好、沒有卵巢刺激有關(guān)。

近年來，凍融胚胎移植技術(shù)（FET）作為新鮮IVF-ET失敗的有效補(bǔ)充手段日益發(fā)展成熟，F(xiàn)ET可以提高一個(gè)取卵周期的累積成功率，降低體外受精周期多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，減少卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，比重復(fù)再次取卵周期耗時(shí)短，具有諸多優(yōu)點(diǎn)［14］。除此之外，凍融胚胎移植技術(shù)還可能會(huì)降低EP率和增加活產(chǎn)率。EP的發(fā)生可能與胚胎移植后婦女激素水平有關(guān)，但具體的相關(guān)機(jī)制還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

［1］ Chang HJ，Suh CS．Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology：what are the risk factors？［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22：202-207．

［2］ MartinsWP，Nastri CO，Reis RM，et al．Endometrial preparation for in vitro maturation treatment［J］．Fertil Steril，2010，93（1）：e6．

［3］ Jun SH，Milki AA．Ectopic pregnancy rates with frozen compared with fresh blastocyst transfer［J］．Fertil Steril，2007，88：629-631．

［4］ Jee BC，Suh CS，Kim SH．Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryo transfer：a meta-analysis［J］．Gynecol Obstet Invest，2009，68：53-57．

［5］ Shapiro BS，Daneshmand ST，De Leon L，et al．Frozen-thawed embryo transfer is associated with a significantly reduced incidence of ectopic pregnancy［J］．Fertil Steril，2012，98：1490-1494．

［6］ Clayton HB，Schieve LA，Peterson HB，et al．Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures［J］．Obstet Gynecol，2006，107：595-604．

［7］ Zhang YL，Sun J，Su YC，et al．Ectopic pregnancy in frozen-thawed embryo transfer：a retrospective analysis of 4，034cycles and related factors［J］．Syst Biol Reprod Med，2013，59：34-37．

［8］ Shapiro BS，Daneshmand ST，Garner FC，et al．Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization：aprospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders［J］．Fertil Steril，2011，96：344-348．

［9］ Shapiro BS，Daneshmand ST，Garner FC，et al．Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization：aprospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfers in high responders［J］．Fertil Steril，2011，96：516-518．

［10］ 黃琴，明蕾，楊菁 ．輔助生殖技術(shù)后異位妊娠相關(guān)因素分析［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011，6：465-469．

［11］ Shapiro BS，Daneshmand ST，Garner FC，et al．Similar ongoing pregnancy rates after blastocyst transfer in fresh donor cycles and autologous cycles using cryopreserved bipronuclear oocytes suggest similar viability of transferred blastocysts［J］．Fertil Steril，2010，93：319-321．

［12］ Ishihara O，Kuwahara A，Saitoh H．Frozen-thawed blastocyst transfer reduces ectopic pregnancy risk：an analysis of single embryo transfer cycles in Japan［J］．Fertil Steril，2011，95：1966-1969．

［13］ Polyzos NP，Devroey P．Significantly lower ectopic pregnancy rates after frozen embryo transfer：implications toward segmentation of in vitro fertilization treatment［J］．Fertil Steril，2012，98：1419-1420．

［14］ Grzegorczyk-Martin V， Mayenga JM， Kulski O，et al．Endometrial preparation in oocyte recipients［J］．Gynecol Obstet Fertil，2012，40：507-510．