常海霞，朱棗蘭，哈麗比努·坎加庫力，楊 益

食管癌是全球高發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，2008年全球約有40.68萬人死于食管癌，約有48.23萬新發(fā)病例，居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第8位［1］。在我國，食管癌占全國惡性腫瘤死亡率的第4位［2］。臨床健康教育路徑是護士在對病人實施健康教育的過程中，遵循醫(yī)護共同制訂的程序而實施的健康教育手段［3］。研究顯示，臨床健康教育路徑的實施對于食管癌術(shù)后并發(fā)癥、滿意度、合作度以及住院天數(shù)都起到一定的積極作用［4］，但食管癌病人術(shù)后的生存質(zhì)量都很低，出院后對食管癌病人的延續(xù)性健康教育就顯得非常必要。新疆是多民族聚居區(qū)，各民族有著獨特的宗教信仰和文化生活習慣［5］，我科對維吾爾族和哈薩克族病人出院后仍進行延續(xù)性健康教育路徑，以確定此方法是否對病人的生存質(zhì)量有顯著改善。

1 資料與方法

1.1 研究對象 抽取2009年1月—2012年1月在我科住院手術(shù)治療的維吾爾族和哈薩克族食管癌病人共124例作為研究對象，其中哈薩克族71例、維吾爾族53例。將124例病人使用電腦隨機數(shù)字法，將奇數(shù)分為對照組（64例），偶數(shù)分到觀察組（60例）。其中男68例，女56例；年齡45歲～74歲（57.4±13.7歲），所有病人均知情同意，無認知障礙、既往無精神病史。排除出院前及出院后3個月內(nèi)死亡病例、有嚴重并發(fā)癥及中途退出研究的病例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、身體狀況等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組由主管醫(yī)生和護士長組成的調(diào)研小組在查閱文獻的基礎上，選擇有經(jīng)驗的民族責任護士，由責任護士與病人及家屬進行交流，評估其對疾病的認知情況，根據(jù)實際情況由責任護士一對一對病人進行標準化的少數(shù)民族版本的健康教育路徑，內(nèi)容包括入院時、住院期間及出院前根據(jù)病人文化生活習慣實施健康教育。觀察組在對照組的基礎上，經(jīng)過咨詢少數(shù)民族護理專家及臨床專家制訂了延續(xù)性健康教育，具體方法：由研究者通過電話隨訪方式進行，每次30min，3次／周；1個月進行1次面對面的健康教育，采用現(xiàn)場講解、發(fā)放圖片及少數(shù)民族版本的健康教育手冊等形式，對不能前來的病人可以通過書信、電子郵件、QQ語音或視頻等方式發(fā)放健康教育資料及實施健康教育。具體內(nèi)容，①健康教育前：詳細收集整理所有病人的基本資料，包括手術(shù)時間、方式、術(shù)后并發(fā)癥、精神狀況、對疾病的了解程度、文化程度、生活習慣、家庭地址及聯(lián)系電話等，核對無誤后歸檔。②健康教育中：健康教育時首先傾聽病人的主訴，迅速評估病人的身體及心理狀態(tài)，并記錄。然后根據(jù)病人情況有的放矢地進行健康教育，包括飲食、生活習慣、功能鍛煉、心理疏導等方面，尤其針對維吾爾族和哈薩克族病人飲食習慣指導病人應循序漸進增加飲食種類及量，進食時細嚼慢咽、少量多餐，營養(yǎng)要均衡全面。對哈薩克族病人應囑其術(shù)后盡量少喝濃燙奶茶，對于維吾爾族病人應囑其減少食用烤制的羊肉食品等。同時可強化宗教功能，使病人達到較高的心理及社會的適應狀態(tài)，并鼓勵支持病人定期復查。③健康教育后：每次健康教育后立即記錄時間、病人的身體和心理狀態(tài)、對健康教育的認知程度等并給予評分。同時計劃下次健康教育的內(nèi)容和側(cè)重點。

1.2.2 評價指標 于術(shù)后3個月測評病人的生存質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織的QLQ－C 30量表中功能子量表部分及食管癌專用癥狀量表QLQ－OES 18進行測評。QLQ－C 30量表中功能子量包括5個功能維度（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能），各條目均采用等級評分，因其分等級不同，為了使得各領(lǐng)域得分能相互比較，進一步采用極差化方法粗分化為0～100取值的標準化分［6］，得分越高生活質(zhì)量越好。QLQ－OES 18共18個項目，包括4個領(lǐng)域（吞咽困難、進食、反流、疼痛）、5個單項（咽口水、吞咽梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語表達），得分越高癥狀越嚴重，各項原始得分轉(zhuǎn)換成0～100的標準化分［7］。

1.2.3 問卷回收情況 實際納入病例160例，其中2例出院前死亡、2例出院后3個月內(nèi)死亡、15例退出調(diào)查（6例第1個月內(nèi)退出、6例第2個月內(nèi)退出、3例第3個月內(nèi)退出），9例失訪（第1個月失訪2例、第2個月失訪4例、第3個月失訪3例），8例問卷不全視為不合格問卷。共回收有效問卷124份。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；多因素分析采用多元線性回歸分析法，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后3個月生存質(zhì)量比較（見表1）

表1 兩組病人術(shù)后3個月生存質(zhì)量比較

2.2 影響病人生存質(zhì)量的多因素分析 將生存質(zhì)量中的功能量表得分總分和癥狀量表得分總分作為應變量，將一般資料及表1中的7個有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多元線性回歸分析，以ɑ入為0.05，ɑ出為0.10，結(jié)果見表2。

表2 影響病人生存質(zhì)量的多因素分析結(jié)果

3 討論

食管癌術(shù)后病人的生存質(zhì)量都會受到較大的影響，生存質(zhì)量對病人的生存率有著直接影響。延續(xù)性健康教育路徑是根據(jù)病人的實際情況將院內(nèi)的健康教育路徑延續(xù)至社區(qū)，使病人在出院后仍能得到系統(tǒng)的健康教育，以提高病人的自我護理能力、提高病人的生存質(zhì)量。我科制定并使用了少數(shù)民族版本的健康教育路徑，經(jīng)觀察，對病人出院后的生存質(zhì)量亦有顯著改善。

3.1 兩組病人功能恢復情況比較 本次研究結(jié)果顯示，觀察組在軀體功能、角色功能、認知功能得分上均優(yōu)于對照組，提示，使用延續(xù)性健康教育路徑對少數(shù)民族食管癌病人術(shù)后的身體功能、角色功能以及認知功能的恢復有幫助。延續(xù)性健康教育路徑可以消除病人出院后的焦慮心理，從而使得病人在身體功能及角色功能以及認知功能上恢復較快。有研究顯示，減輕病人的焦慮心理可以達到提高病人術(shù)后恢復的速度［8］。延續(xù)性健康教育路徑能有效提高病人的親近感，繼續(xù)保持良好的護患關(guān)系，從而可以使病人對治療效果更加信任，且病人的依從性較好，從而達到較好的康復效果。有研究顯示，護患關(guān)系可以影響病人的治療效果。多數(shù)病人出院后對醫(yī)務工作人員的囑咐都置之不理或已經(jīng)淡化，從而在一定程度上影響病人術(shù)后康復。而延續(xù)性健康教育還可以保持病人在住院期間健康教育的成果［9］。

3.2 兩組病人癥狀減輕情況比較 本次研究結(jié)果顯示，觀察組病人吞咽困難、進食、吞咽梗阻、食欲減退得分均低于對照組。使用延續(xù)性健康教育路徑有助于減輕病人術(shù)后3個月的不適癥狀，從側(cè)面反映病人的恢復速度較快。延續(xù)性健康教育可以使病人在出院后仍然能夠保持較好的自我護理水平，甚至在延續(xù)健康教育啟示下其自我護理水平高于在院時，癥狀恢復也較快。同時，延續(xù)性健康教育可以使得病人及家屬對疾病的認識水平提高，使得病人更為主動地加強護理，其家屬的照護規(guī)范程度也要高于對照組，從而促使病人癥狀地減輕。王盈［10］研究顯示，病人的術(shù)后恢復速度與自身術(shù)后護理狀況有關(guān)。

3.3 影響病人生存質(zhì)量的多因素分析

3.3.1 功能量表 本次研究結(jié)果顯示，對于少數(shù)民族食管癌病人術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素中，對病人術(shù)后功能恢復的影響因素包括文化水平、對疾病的了解程度、報銷方式以及婚姻狀況。3.3.1.1 文化水平 本次研究結(jié)果顯示，病人文化程度對其功能恢復有一定的影響，并且隨著病人的文化水平的提高，病人的功能恢復越快。出現(xiàn)此研究結(jié)果的可能原因是隨著文化水平的增加，病人對健康教育知識的接受水平較高，能夠較好地應用所接受到的健康教育信息；而且隨著病人文化水平的提高，收入相對較高，物質(zhì)的支持度也會相對高于文化程度低的病人，從而出現(xiàn)高文化水平的病人恢復要優(yōu)于低文化病人。亦有研究顯示，隨著病人收入的增加，病人術(shù)后的恢復情況相對較快［11］。

3.3.1.2 對疾病了解程度 本次研究結(jié)果顯示，病人對疾病了解程度越高，病人的術(shù)后功能恢復越好。筆者認為隨著病人對疾病的了解程度的增加，病人做出有利于健康的決策的可能性增加。有研究顯示，行為對疾病的影響顯著，有利的健康行為可以加快疾病的恢復［12］。病人對疾病了解程度越高，病人對其自身護理的了解程度也隨之增加，自身護理對于病人恢復而言尤為重要［13］。通過合適的健康教育方式提高病人對疾病的了解程度可以幫助病人術(shù)后功能恢復。

3.3.1.3 報銷方式 本次研究結(jié)果顯示，報銷方式影響著少數(shù)民族食管癌病人的術(shù)后功能恢復，同時發(fā)現(xiàn)，單位醫(yī)保方式的病人恢復要高于城鎮(zhèn)和新農(nóng)合醫(yī)保方式的病人，而城鎮(zhèn)及新農(nóng)合醫(yī)保方式的病人功能恢復又要優(yōu)于自費的病人。出現(xiàn)此結(jié)果的原因是單位醫(yī)保的報銷比例較高，病人的疾病負擔較小，經(jīng)濟及心理壓力較小。有研究顯示，焦慮及心理壓力影響著病人術(shù)后的恢復［14］。自費病人一般為自由職業(yè)者，收入較低，同時病患已使其幾乎傾盡家財，術(shù)后恢復所需要的營養(yǎng)等物質(zhì)可能在一定程度上受限。

3.3.1.4 婚姻狀況 本次研究結(jié)果顯示，獨居病人恢復效果要差于已婚的病人。出現(xiàn)此結(jié)果的可能原因是獨居的病人自身的照護相對不夠全面，而已婚的病人照護可以由自身照護加上配偶照護，因此達到了更為細致的照護，從而提高了術(shù)后恢復速度。而且獨居病人相對有配偶照顧的病人可能更趨向于出現(xiàn)抑郁和消極情緒，這些對病人的生活質(zhì)量都有很大不良影響。有研究顯示，術(shù)后照護對病人的恢復有較大的影響［15］。

3.3.2 癥狀量表 本次研究結(jié)果顯示，影響食管癌病人術(shù)后癥狀減輕的因素包括合并癥和性別。

3.3.2.1 合并癥 本次結(jié)果顯示，病人有合并癥發(fā)生，影響病人術(shù)后癥狀減輕速度，出現(xiàn)此結(jié)果可能和有合并癥的病人術(shù)后并發(fā)癥對機體帶來的消耗更大、影響了病人術(shù)后癥狀的改善有關(guān)。其次，合并癥會加重病人主要癥狀和表現(xiàn)，從而在一定程度上影響著癥狀的改善。有研究顯示，有合并癥的病人術(shù)后恢復較無合并癥病人要差，并且恢復較慢［16］。

3.3.2.2 性別 此次研究結(jié)果顯示，女性病人的癥狀改善效果要差于男性病人，可能為男性出現(xiàn)疾患時，全家照護及關(guān)注程度較高；而女性病人由于疾患，自身照護能力不足，較大程度倚重于照護的男性配偶，而男性照護可能不細致，導致病人的癥狀改善相對較差；其次在體質(zhì)上，女性相對于男性而言在一定程度上較差，因此癥狀改善較慢。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，使用延續(xù)性健康教育臨床路徑在少數(shù)民族食管癌病人中可以達到改善病人術(shù)后生存質(zhì)量的效果，但同時應對低學歷、對疾病了解程度較差、自費、獨居、有合并癥以及女性病人給予更多的關(guān)注，以提高其術(shù)后生存質(zhì)量。

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