何毅，張齊梅，姜睿

原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤3例診治體會

何毅，張齊梅1，姜睿

（瀘州醫(yī)學院:附屬醫(yī)院泌尿外科；1附屬口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科，四川瀘州646000）

目的：探討原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床診斷、治療特點。方法:回顧性分析本院近3年收治的3例原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者的相關資料。男1例，女2例，年齡52.6±15.04歲，均有明顯的高血壓癥狀（血壓140～230/90～170mmHg），血去甲腎上腺素為（981.80～1982.63 pg/m l）。結果:3例均接受手術治療，完整切除腫瘤。2例為單發(fā)腫瘤均位于左側腎門腹膜后主動脈旁，1例為雙側腫瘤，其中左側多發(fā)，于左腎上下極平面各有一腫瘤。病理診斷均為副神經(jīng)節(jié)瘤。2例隨訪15～36個月，1例血壓正常，1例血壓輕度升高（140～155/90～105mmHg），復查CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)；1例患者術后6 d血壓115～135/75～90mmHg。結論:腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤強調(diào)術前定位定性診斷，要求充分術前準備和提高手術操作技巧，手術完整切除是根本治療方法。

副神經(jīng)節(jié)瘤;腹膜后腫瘤;嗜鉻細胞瘤

副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma,PGL)是起源于腎上腺外的嗜鉻細胞腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（胸腹部、盆腔）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者。WHO將嗜鉻細胞瘤定義為來源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞腫瘤；將交感和副交感神經(jīng)節(jié)來源的定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。目前國內(nèi)沒有確切的關于副神經(jīng)節(jié)瘤的流行病學調(diào)查結果。研究表明副神經(jīng)節(jié)瘤與2型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤、希佩爾—林道病、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病等神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類似，與基因的遺傳或突變關系密切[1]。一般認為，RET、VHL、SDH D和SDHB這四個基因的檢測依據(jù)成為嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷的重要組成部分，約有24%的患者檢測有上述四個基因的突變[2]。國外資料表明歐美地區(qū)的發(fā)病率為1/100000～2/100000，多為良性腫瘤，約10%的為惡性。有約10%的副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生于腹膜后，惡性率可以達到50%[3]。腹膜后副神經(jīng)節(jié)腫瘤一般位于腹主動脈旁和脊柱兩側，還有腸系膜動脈、髂動脈起始處[4]，95%發(fā)生在腹部和盆腔[5]，其中膀胱的PGL占10%[6]。盡管發(fā)病率較低，但由于副神經(jīng)節(jié)瘤具有內(nèi)分泌功能并且顯著影響血流動力學的特點，認識不足極易增加治療風險。現(xiàn)將2010年10月至2013年10月我院收治的原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤3例，總結報告如下。

1 一般資料

患者共3例，男1例，女2例，年齡52.6±15.04歲。因頭暈心悸等就診2例，因腰腹部疼痛不適就診1例。其中2例陣發(fā)性血壓波動明顯，發(fā)作時間間隔平均約8 h。

2 輔助檢查及結果

3例患者血壓140～230/90～170 mmHg，1例心電圖提示心肌缺血，心臟彩超提示高血壓性心臟病改變。3例患者均行腹部彩色B超和CT（平掃+增強）檢查，腫瘤均位于腹膜后主動脈旁，2例為單發(fā)，均為左側位于腎門附近；1例女性患者為雙側腫瘤，其中左側多發(fā)，于左腎上下極平面各有一腫瘤。3例患者均有血去甲腎上腺素（NE）的升高，范圍981.80 pg/ml～1982.63 pg/ml（正常值為0～600 pg/m l），腎上腺素水平均為正常。影像學檢查CT平掃+增強提示3例腫瘤位于腹膜后主動脈旁，最大者直徑12 cm，最小者直徑3 cm，腫瘤呈卵圓形，邊緣較為光整，1例有分葉狀表現(xiàn)，分葉突向腎門處，CT平掃呈等密度或稍低密度，CT值13～36.7 Hu，密度不均勻，2例為囊實性、1例囊性改變，增強后強化明顯且包膜強化更為顯著，病灶中央可見強化的粗大血管，CT值大于100Hu，中央囊變區(qū)沒有強化，呈現(xiàn)為不規(guī)則的低密度區(qū)（圖1）。1例男性患者行三維重建，提示腫瘤明顯壓迫或浸潤左腎靜脈（圖2）。3例患者均行頭顱CT平掃檢查未發(fā)現(xiàn)異常。影像診斷均考慮：腹膜后占位病變（異位嗜鉻細胞瘤？神經(jīng)源性腫瘤？）。3例患者術前診斷考慮為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤可能性大。

圖1 增強CT見左側腹膜后包塊，位于主動脈旁，卵圓形，直徑約7 cm，邊緣清楚，強化明顯，中央有較大壞死囊變

圖2 CT三維重建腫瘤與左腎動靜脈關系緊密

3 治療

3.1 術前準備

術前2周開始服用α-受體阻滯劑苯芐胺控制血壓，一般從10 mg/d開始，逐漸加量（每3 d增加10 mg/d），直到血壓控制滿意為止，范圍120～140/80～90mmHg，其中1例術前檢查有心肌損害且血壓控制不滿意的男性患者還加用了血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利25 mg/d。降壓后心率大于90次/min的患者，加用β-受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾）25 mg/d降低心率，術前3 d常規(guī)擴容，并復查血常規(guī)，紅細胞壓積35%～40%。

3.2 手術所見

麻醉均采用靜脈復合全麻+氣管插管方式，同時作中心靜脈及橈動脈插管監(jiān)測實時血壓。2例采取經(jīng)腹正中切口，1例經(jīng)左側11肋間切口徑路。術中見腫瘤位于腹膜后主動脈旁，2例為單發(fā)，均為左側位于腎門附近；1例女性患者為雙側腫瘤，其中左側多發(fā)，于左腎上下極平面各有一腫瘤。術中未見明顯浸潤性生長，腫瘤直徑3～12 cm，多與腎動靜脈粘連緊密，游離困難，均完整切除腫瘤。出血250～1000 ml，平均600 ml。2例術前檢查去甲腎上腺素水平較高者，術中操作時有明顯血壓波動，最高達到230/130mmHg，予硝普鈉降壓。

3.3 病理檢查

病理檢查肉眼觀察見腫瘤均為實體性，多為卵圓形，均有完整包膜，瘤體直徑3～12 cm，實質(zhì)切面質(zhì)地較為堅韌、均勻，新鮮標本呈現(xiàn)灰紅色或粉紅色，有1例體積較大者（12 cm）中心有明顯缺血壞死。病理報告提示3例均為良性嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤（圖3）。免疫組化提示3例均為陽性的項目有：S—100、Syn、NSE、CgA，均為陰性的項目有：CK、EMA、個別陽性的是Ki67（圖4）。

圖3 腫瘤細胞排列成濾泡狀，部分彌漫排列成實體樣結構（HE×200）

圖4 免疫組化EnVision法Syn（+）（×200）

3.4 術后隨訪

2例患者隨訪時間15～36個月，主要項目包括血壓檢查、血液去甲腎上腺素水平檢測、腹部B超或CT檢查等，1例血壓降至正常水平，1例（術前檢查有心肌損害且血壓控制不滿意的男性患者）血壓輕度升高（140～155/90～105 mmHg），此2例患者去甲腎上腺素均降至正常水平，復查B超或CT平掃未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)；1例術后6 d，恢復良好，血壓115～135/75～90mmHg，復查相關血液生化指標正常。

4 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤作為一種臨床上較為少見的腫瘤類型，有功能者與嗜鉻細胞瘤相似，以高血壓或神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀就診者多，而無功能者往往在常規(guī)檢查時無意間發(fā)現(xiàn)，特別是其他少見部位發(fā)生的副神經(jīng)節(jié)瘤，如頸動脈旁、膀胱附近及骨骼等處，臨床上常常出現(xiàn)誤診，如沒有作相應的術前準備，術中血壓劇烈波動。

對頸動脈旁，腹膜后主動脈、髂動脈旁及下腹部膀胱附近等副神經(jīng)節(jié)豐富，腫瘤好發(fā)部位發(fā)現(xiàn)的包塊，即使沒有出現(xiàn)高血壓等典型癥狀，也應考慮到非功能性副神經(jīng)節(jié)腫瘤，進行相關檢查，盡量術前明確診斷，做到術前定性診斷，包括常規(guī)的尿香草扁桃酸（VMA）和血、尿兒茶酚胺的監(jiān)測等，必要時加行腫瘤標志物的放射性核素掃描甚至行PET—CT檢查。

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤影像學上表現(xiàn)為中上腹部包塊，多位于主動脈旁或脊柱兩側及大血管起始處，腫瘤呈卵圓形，可能有分葉狀表現(xiàn)，CT平掃呈等或稍低密度，密度多不均勻，增強后強化明顯且包膜強化更為顯著，病灶中央可見強化的粗大血管，中央壞死區(qū)域或囊變區(qū)沒有強化，從而呈現(xiàn)為不規(guī)則的低密度區(qū)[7]。主動脈旁副神經(jīng)節(jié)瘤與發(fā)生在膀胱或其他部位的異位嗜鉻細胞瘤不同之處在于，腫瘤多位于腎血管或腸系膜血管起始處，與周圍大血管的關系緊密，所以術前影像學方面的檢查除了常規(guī)的CT檢查之外，應該考慮術前多行血管方面的檢查。例如全腹部的薄層CT平掃+增強掃描，了解主動脈大血管全段附近有無多發(fā)腫瘤等，同時行三維CT重建也是一項有效方法，對于手術路徑的選擇、預判手術風險及難度有很大的幫助。另外，MRI檢查也逐漸成為常用的檢查項目，其特點在于能清楚顯示腫瘤與周圍組織的關系，尤其是呈浸潤性生長的腫瘤，有助于術前性質(zhì)的判斷，MRI的血管成像及重建，可以清楚顯示血管影像。DSA（數(shù)字減影血管造影）也用于腹膜后腫瘤的診斷，更直觀的顯示腫瘤血管的分支情況，指導手術中對腫瘤血管的處理，以及周圍大血管與腫瘤關系，方便手術進行。

由于對于腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床分型及分期尚無統(tǒng)一標準。不宜僅以病理形態(tài)結果作為區(qū)分良惡性的標準，還必須結合臨床生物學行為加以綜合判斷，轉(zhuǎn)移是唯一確切的惡性指標[8]。手術是目前達到臨床治愈的唯一有效而可靠的方法，一經(jīng)診斷，應及早進行手術治療，爭取完整切除，徹底清掃淋巴結。對于復發(fā)和轉(zhuǎn)移的病灶，只要條件允許，手術治療也是首選[9]。術前充分注意影像學特點，根據(jù)每個患者的具體情況決定手術方式和徑路，尤其對于體積大、多發(fā)或者考慮惡性可能性較大、有腹膜后淋巴結腫大、可能有轉(zhuǎn)移等的患者，應該充分估計到手術的難度和風險，選擇合適的手術方式和入路。目前常用的手術方式包括傳統(tǒng)的開放手術和近年來逐漸增加的腹腔鏡手術方式。本組3例患者影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤與腎動靜脈關系非常緊密，選擇開放手術方式。

手術過程中，部分主動脈旁的副神經(jīng)節(jié)瘤位于主動脈與腎動靜脈的狹小夾角之間，與腎門結構關系非常緊密，甚至對腎血管有浸潤，難度一般都大于普通的腎上腺嗜鉻細胞瘤，手術開始前要充分估計到手術中可能出現(xiàn)的風險，尤其是位于腎門附近，與腎血管關系緊密的腫瘤一旦術中出現(xiàn)血管損傷，容易出現(xiàn)難以控制的出血，應提前準備好血管吻合的器械和縫線。術中應按照解剖層次由外向內(nèi)逐漸游離瘤體，先游離外側的“相對無血管區(qū)”，再逐漸向上向內(nèi)游離，若出現(xiàn)腎血管損傷時，立即控制出血，充分顯露，使用4-0或5-0 prolene線做連續(xù)縫合修補，必要時使用人工血管替代。失血較多的應輸注紅懸液。如果術中發(fā)現(xiàn)腫瘤對周圍臟器有明顯浸潤時，應同時行被浸潤部分的完整切除，必要時多學科會診，協(xié)同手術。有明顯轉(zhuǎn)移病灶的必須盡量切除，同時仔細行腹膜后淋巴結清掃，對于惡性腫瘤病例，可能對改善預后有幫助。手術中一定要輕柔操作，減少對瘤體的擠壓，最大限度避免兒茶酚胺釋放、血壓劇烈波動而出現(xiàn)的高血壓危象，一旦發(fā)現(xiàn)此類情況，應立即意識到是功能性腫瘤，必要時暫停手術操作，控制血壓、處理滿意后方才繼續(xù)手術。手術結束前常規(guī)在手術部位附近留置血漿管引流，觀察有無繼發(fā)性出血，術畢根據(jù)病情可送至ICU監(jiān)護治療，術后尤其注意血壓變化，血壓有明顯降低時給予多巴胺等升壓藥物處理。

腹腔鏡手術對于一般的原位腎上腺嗜鉻細胞瘤具有手術創(chuàng)傷小恢復快、術中血壓波動相對較小等明顯的優(yōu)勢，但也有對技術、器械要求高、費用相對昂貴等不足之處。目前國內(nèi)2011版的泌尿外科診療指南還是對腹膜后的PGL推薦行開放手術方式，但國內(nèi)已經(jīng)開始施行并積累了一些腹腔鏡手術方面的經(jīng)驗[10]。同時，已經(jīng)開始嘗試用達芬奇機器人系統(tǒng)進行手術[11]。

作為一類較為少見、可能的多基因遺傳性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤已經(jīng)逐漸引起大家的重視。通過本組3個病例的診療經(jīng)過及上述討論可以看出，功能性瘤具有與腎上腺嗜鉻細胞瘤相似的臨床表現(xiàn)，比較容易發(fā)現(xiàn)并提前處理；但是無功能性腫瘤由于對本病的認識不足，可能出現(xiàn)誤診漏診，導致手術中出現(xiàn)危險。所以增加對本病認識，提高術前定性和影像學診斷準確率，對于避免誤診，指導充分的術前準備、選擇正確手術路徑有很大的幫助，從而保障患者安全、減少手術及圍手術期風險、改善預后。本組病例的不足之處是沒有做遺傳學方面的調(diào)查及檢測，對于預防和早期診斷副神經(jīng)節(jié)瘤可能具有重要價值。

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（2013-11-04收稿）

Experience of diagnosis and treatm ent of 3 cases of primary retroperitoneal paraganglioma

He Yi,Zhang Qimei1，Jiang Rui
Department of Urology,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College；1Department of Oral Medicine，the Affiliated Stomatology Hospital of Luzhou Medical College

Ob jective:To explore the characteristics of clinical diagnosis and treatment of primary retroperitoneal paraganglioma.Methods:The data of 3 cases of primary retroperitoneal paraganglioma in our hospitalwere retrospectively analyzed.They were 1male and 2 females andmean age was 52.6±15.04 years.All 3 cases had obvious symptoms of high blood pressure(140～230/90～170 mmHg)，and high blood norepinephrine.Results:All 3 cases underwent surgical treatment and the tumors were resected completely.2 cases had single tumor located in the left side of the renal hilum by the retroperitoneal aorta,1 case had bilateral tumors, that on the left side wasmultiple，located in the upper and lower pole respectively on a plane of the left kidney. Pathological diagnosis confirmed paraganglioma.2 cases were followed up for 15～36 months:1 case the blood pressure turned normal,the other had moderately elevated blood pressure(140～155/90～105 mmHg).The reexamined CT found no tumor recurrence.And 6 days after the operation,the blood pressure in one patient was 115～135/75～90 mmHg.Conclusions:The treatment of retroperitoneal paraganglioma emphasizes preoperative localization and qualitative diagnosis,sufficient preoperative preparation and improvement of the operation skills.Complete resection is the ultimate treatment.

Paraganglioma;Retroperitoneal tumor;Pheochromocytoma

R735.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.008

何毅（1977-），男，主治醫(yī)師

E-mail:hyzqm770505@sina.com