張忠慧

（山西省陽(yáng)曲縣人民醫(yī)院,山西 太原 030100）

舒芬太尼、瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

張忠慧

（山西省陽(yáng)曲縣人民醫(yī)院,山西 太原 030100）

目的觀(guān)察舒芬太尼誘導(dǎo) 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床效果。方法選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者46例。分觀(guān)察組（SF舒芬太尼組）和對(duì)照組（F芬太尼組）兩組，每組23例。觀(guān)察組（SF舒芬太尼組）用舒芬太尼0.5 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚0.15 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。對(duì)照組（F芬太尼組）用芬太尼5 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚0.15 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。兩組維持都用瑞芬太尼：丙泊酚（1∶400）比例混合液靜脈泵注，根據(jù)患者情況調(diào)整泵注速度，間斷給予維庫(kù)溴銨維持肌松劑維持麻醉。觀(guān)察不同時(shí)點(diǎn)，入室后麻醉前，誘導(dǎo)后，插管即刻，后氣腹，拔管時(shí)的MAP，HR，SpO2的變化及術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間，睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，拔管期躁動(dòng)情況及不良反應(yīng)術(shù)后30 minVAS評(píng)分等情況。結(jié)果SF組與F組血流動(dòng)力學(xué)變化兩組無(wú)顯著性差異，術(shù)后蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間及拔管期躁動(dòng)SF組明顯低于F組，兩組比較有顯著差異。結(jié)論舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后蘇醒快，安全的一種麻醉方式。

舒芬太尼；瑞芬太尼；丙泊酚；全憑靜脈麻醉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,住院時(shí)間短,預(yù)后好的優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)受到臨床醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可。但腹腔鏡需要建立人工氣腹對(duì)循環(huán)和呼吸產(chǎn)生影響,對(duì)于腹腔鏡手術(shù)麻醉來(lái)說(shuō)也提出更高的要求,需要一種快速,短效,鎮(zhèn)痛效果好,解除人工氣腹的不適,術(shù)后蘇醒快,安全的平衡麻醉模式。本研究將分別用舒芬太尼和芬太尼誘導(dǎo),瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉,以期找到最佳的麻醉模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期自愿進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者46例（手術(shù)麻醉時(shí)間＜2 h）ASAⅠ～Ⅱ級(jí),排除患有高血壓,糖尿病,心血管疾病,免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,無(wú)肝、腎臟功能障礙的患者。隨機(jī)分為兩組,每組23例,觀(guān)察組（SF舒芬太尼組）給予舒芬太尼0.5 μg/kg,咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,丙泊酚0.15 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo),對(duì)照組（F芬太尼組）用芬太尼5 μg/kg,咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,丙泊酚0.15 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。麻醉維持都用瑞芬太尼∶丙泊酚（1mg∶400mg）配比劑量混合液,持續(xù)靜脈泵注,SF舒芬太尼組年齡（54.59±14.32）歲,體質(zhì)量（59.34±13.78）kg。F芬太尼組年齡（57.86±12.86）歲,體質(zhì)量（52.78±15.63）kg。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

入室后接邁瑞PM─9000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)（MAP、HR、SpO2、PETCO2）。左上肢靜脈穿刺置管靜脈輸液。SF組,誘導(dǎo)依次給予舒芬太尼0.5 μg/kg,咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,丙泊酚0.15 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo),快速氣管插管,F組,誘導(dǎo)依次給予芬太尼5 μg/kg,咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,丙泊酚0.15 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo),快速氣管插管,麻醉維持都用瑞芬太尼∶丙泊酚（1 mg∶400 mg）配比劑量混合液,持續(xù)靜脈泵注,間斷給予維庫(kù)溴銨（約30 min）維持肌松,手術(shù)結(jié)束前停止瑞芬太尼 丙泊酚液泵入,舒張血壓低于基礎(chǔ)值30%,心率低于55次/分,分別給予麻黃素10 mg,阿托品0.5 mg,手術(shù)結(jié)束前停止靜脈輸入麻醉藥?；厩逍押蟀纬鰵夤軐?dǎo)管,觀(guān)察SpO2維持在95%以上,送返病房。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄麻醉前,誘導(dǎo)后,插管即刻,后氣腹,拔管時(shí)的MAP、HR、SpO2的變化及麻醉停止后呼吸恢復(fù)時(shí)間,睜眼時(shí)間,拔管時(shí)間,拔管期躁動(dòng)情況等不良反應(yīng)及術(shù)后30 minVAS評(píng)分等情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分,采用10 cm長(zhǎng)度的直線(xiàn),兩端標(biāo)有“無(wú)疼痛（0分）”和“劇烈疼痛（10分）”患者根據(jù)自己所感受到的疼痛程度,在直線(xiàn)某點(diǎn)做標(biāo)一記號(hào),以表示疼痛的程度及心里上的沖擊,從起點(diǎn)到記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行VAS。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用成組資料t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,見(jiàn)表1。兩組患者誘導(dǎo)前與誘導(dǎo)后比較P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,組間比較有統(tǒng)計(jì)意義,舒芬太尼組血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn),術(shù)后蘇醒快,鎮(zhèn)痛好,蘇醒質(zhì)量高,不良反應(yīng)少。

表1 兩組患者的一般資料

表1 兩組患者的一般資料

注：兩組比較P＞0.05

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

注：組間比較*P＜0.05

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表3 兩組患者麻醉蘇醒情況

表3 兩組患者麻醉蘇醒情況

注：與芬太尼組比較△P＜0.05，▲P＜0.01

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3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù),雖然具有創(chuàng)傷小,痛苦輕,恢復(fù)快,住院時(shí)間短等特點(diǎn)[1],但人工氣腹對(duì)人體呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響,因此選擇可控性好,鎮(zhèn)痛效果好,恢復(fù)快的麻醉藥物配伍以達(dá)到最佳麻醉效果。

瑞芬太尼是一種新型超短效μ-阿片受體激動(dòng)劑,靜脈注射后可迅速被血液和組織中非特異性酯酶水解,且代謝不依賴(lài)肝,腎功能長(zhǎng)時(shí)間輸液無(wú)蓄積；無(wú)組胺釋放作用。丙泊酚是新型靜脈麻醉藥,血漿清除率高,血藥濃度降低快,及適合連續(xù)輸注給藥,它有起效快,蘇醒快的特點(diǎn),與瑞芬太尼復(fù)合是臨床上完美的組合[2]。由于瑞芬太尼其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn),起效迅速,清醒快,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。單獨(dú)用瑞芬太尼作平衡麻醉鎮(zhèn)痛時(shí),雖然患者清醒快,但常又很快訴傷口疼痛的不適。

舒芬太尼于1974年合成,是芬太尼的衍生物,在阿片類(lèi)制劑中舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng),舒芬太尼為強(qiáng)μ受體激動(dòng)劑,為芬太尼的7～10倍。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍,舒芬太尼的分布容積小,消除半衰期短和消除率高,但與阿片受體親和力強(qiáng),因而作用持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛強(qiáng)度均較芬太尼高,反復(fù)用藥后很少有蓄積作用。舒芬太尼起效時(shí)間約為3 min,靜脈停藥至患者能夠?qū)︶t(yī)師的指令做出反應(yīng)所需時(shí)間為芬太尼的1/3,恢復(fù)至允許拔管時(shí)間為芬太尼的1/2。舒芬太尼于給藥后2.7 h僅有2.5%的藥物殘存于體內(nèi),所以用藥后發(fā)生再嗎啡化的可能性很小。由于芬太尼分布容積大,給藥后5 h仍有125%的藥物儲(chǔ)存于體內(nèi),因此術(shù)畢患者有可能平順恢復(fù)后,因組織灌流改善和肌肉pH值突然升高而儲(chǔ)存于組織中的芬太尼進(jìn)入血漿,從而出現(xiàn)再嗎啡化。

舒芬太尼組圍術(shù)期平穩(wěn)的循環(huán)狀態(tài),高質(zhì)量、平穩(wěn)的術(shù)后恢復(fù),這可能與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、呼吸抑制時(shí)間短、代謝快等藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[3,4]。舒芬太尼與瑞芬太尼是典型的阿片受體激動(dòng)劑,兩種藥物聯(lián)合使用能起到良好的協(xié)同作用。

本研究將舒芬太尼和芬太尼分別用于誘導(dǎo),瑞芬太尼維持的兩種麻醉相比較可得出兩組方法都能滿(mǎn)足腹腔鏡膽囊切除術(shù),但舒芬太尼組術(shù)后清醒快,蘇醒質(zhì)量高,不良反應(yīng)少。能達(dá)到最佳的麻醉效果,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 郭彩玲,陳玲.腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J]中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(2):112.

[2] 柳璐,張傳漢.腹腔鏡手術(shù)麻醉的研究進(jìn)展[J]中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(1):67.

[3] Engoren M,Luther G,Fnn-Buderer N. A compararison of fentany sufentanil and refentanil for fast---track.cardiac anesthesia. anesth Analg,2001,93(4):859-895.

[4] Knill RL.Does sufentanil produce less ventilatory depression than fentany[J].Anesth Analg,1990,70(1):8-15.

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1671-8194（2014）25-0178-02