丁雯瑾，范建高

·防治指南·

世界胃腸病組織非酒精性脂肪性肝病診療指南簡介

丁雯瑾，范建高

世界胃腸病組織；非酒精性脂肪性肝??；指南簡介

1 前言

在過去的幾十年里，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成為西方國家頭號肝病，其發(fā)病率在20年內(nèi)增加了一倍。與此同時(shí)，其他慢性肝病的患病率基本穩(wěn)定，甚至有所下降。越來越多的資料證實(shí)，NAFLD/NASH高發(fā)病率在中東、遠(yuǎn)東、非洲、加勒比海地區(qū)、美國和拉丁美洲均有存在。

NAFLD是指肝臟內(nèi)以甘油三酯形式堆積的脂肪過多，造成肝臟脂肪變性。NAFLD患者通常伴有肝細(xì)胞損傷和肝臟炎癥，被稱為NASH。從組織學(xué)上看，NASH與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有區(qū)別。單純性脂肪肝不會增加患者短期的肝病發(fā)病率和病死率，但當(dāng)疾病進(jìn)展為NASH時(shí)，患肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。

NASH的確切病因尚未闡明，可能每例患者病因各有不同。盡管它與胰島素抵抗、肥胖、代謝綜合征密切相關(guān)，但并非所有處于上述狀態(tài)的患者都會患有NAFLD/NASH，也非每個(gè)NAFLD/NASH患者都合并上述疾病。由于NASH能導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭和肝癌，因此被認(rèn)為具有潛在的致命性。

目前，對于NAFLD/NASH沒有明確的治療方法，也沒有具有依據(jù)的臨床指南，仍需要通過前瞻性、雙盲-對照試驗(yàn)共同創(chuàng)建循證指南。這份全球性指南為來自各個(gè)地區(qū)NAFLD相關(guān)領(lǐng)域的專家共同討論的結(jié)果，旨在為不同醫(yī)療條件地區(qū)提供NAFLD/NASH最佳診治方案。

黃金標(biāo)準(zhǔn)是指在任何國家或地區(qū)都適用的標(biāo)準(zhǔn)。然而，每個(gè)地區(qū)所能提供的醫(yī)療條件各不相同，他們對于NAFLD/NASH診治方法也有所差異。這份世界胃腸病組織提供的指南將依據(jù)不同醫(yī)療資源，指導(dǎo)對NAFLD/NASH及其相關(guān)高危因素的診斷、治療及管理。

2 流行病學(xué)

NASH是一種分布于全球且越來越普遍的慢性肝臟疾病，與糖尿病和肥胖密切相關(guān)。據(jù)估計(jì)，全球至少有14.6億成年人為肥胖患者。在美國，約600萬人將進(jìn)展為NASH，其中60萬將患有NASH相關(guān)性肝硬化。肥胖的分布具有顯著的文化背景和地域性。

在一些國家，很多人對肥胖熟視無睹，并認(rèn)為那是生活優(yōu)越的象征。在美國，更是即便在低收入群體，肥胖率也很高，因?yàn)檫@些人在很大程度上依賴于高脂和高熱量飲食。相反，在不少貧窮地區(qū)，肥胖人群主要集中在富裕和受過良好教育的群體（表1）。

3 診斷

當(dāng)肝內(nèi)脂肪堆積超過5%并伴有炎癥時(shí)稱為NASH，它是NAFLD中最嚴(yán)重的組織學(xué)形態(tài)。NASH的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期仍有爭議。與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗是NAFLD發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵。此外，氧化應(yīng)激細(xì)胞因子為共同參與因子，共同導(dǎo)致肝脂肪變性和漸進(jìn)性肝損傷。本病可保持多年無癥狀，或可進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。

關(guān)于NASH的診斷，可從以下方面入手：檢測血清酶學(xué)，了解高血壓、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、陽性家族史、種族（非黑人）、肥胖、高脂血癥和久坐的生活方式等（圖1～3）。

表1 NAFLD和NASH發(fā)病情況

圖1 非酒精性脂肪性肝病診治流程

圖2 診斷NAFLD思路

圖3 疑似NAFLD患者排除其它肝病后的肝穿刺建議

目前，尚無任何無創(chuàng)性檢查可排除其他潛在的肝臟疾病或預(yù)測疾病分期與預(yù)后。所以NAFLD/NASH的診斷是一個(gè)排除性診斷，肝活檢可證實(shí)其診斷并決定分期，可以幫助確定積極治療的緊迫性。對于疑似NAFLD/NASH患者的診斷方法，見表2。

4 治療

4.1 NASH的治療對于代謝相關(guān)疾病的治療，建議適當(dāng)控制糖尿病、高脂血癥和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子。研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀、普伐他汀等能改善NASH患者的肝臟組織學(xué)病變。推薦NAFLD合并高脂血癥患者使用他汀類藥物治療。使用他汀類藥物不會對潛在的肝病患者產(chǎn)生毒副作用。他汀類所造成的嚴(yán)重肝毒性非常罕見。目前，尚無明確藥物可治療NAFLD/NASH，治療的選擇見表3。

表2 NAFLD/NASH的診斷

表3 NAFLD/NASH的治療

——并非所有的NAFLD患者需要激進(jìn)的治療。

——飲食和鍛煉至關(guān)重要。

——建議具有高危因素的NASH和/或其它肝臟疾病患者行肝穿刺檢查。

——對于NASH或具有NASH高危因素的患者，首選推薦“飲食+鍛煉”方案。實(shí)驗(yàn)性治療僅用于改變生活方式后6個(gè)月及1年內(nèi)仍未減體質(zhì)量5%～10%的人群。

——減肥手術(shù)用于上述治療方法均無效，且未出現(xiàn)肝硬化的患者。

——肝移植用于肝衰竭患者。然而，移植后NASH仍會復(fù)發(fā)。因此，不適用于病態(tài)肥胖人群。

——在兒童，尤其是10歲以下的兒童，NAFLD/NASH的發(fā)病率日益升高，影響著兒童健康。

——NAFLD/NASH的診斷是一個(gè)排除性診斷，需排除患者有無合并其它肝臟疾病。臨床醫(yī)生無法單純依靠臨床資料診斷NASH。同理，病理科醫(yī)生亦無法僅依據(jù)肝臟組織學(xué)脂肪變性等表現(xiàn)，以區(qū)分酒精性脂肪性肝炎和NASH。

[1]LaBrecque DR，Abbas Z，Anania F，et al.World gastroenterology organisation global guidelines:nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis.J Clin Gastroenterol.2014，48（6）:467-473.

（收稿：2014-07-28）

（校對：陳宗炳）

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.033

200092上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科

丁雯瑾女，33歲，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。主要從事脂肪肝肝纖維化的基礎(chǔ)和臨床研究。E-mail:13774285774@163.com

范建高，E-mail：fanjiangao@gmail.com