陳明 覃杰華 吳嘉榮

食管調(diào)搏術(shù)終止新生兒左室特發(fā)性室性心動過速1例

陳明 覃杰華 吳嘉榮

左室特發(fā)性室性心動過速是分支型室速（又稱特發(fā)性室速）的一種，為臨床相對較少見的一類心律失常，常見于無器質(zhì)性心臟病的兒童，較少報道發(fā)生于新生兒。它雖然屬于良性室速，但若發(fā)作時間過長，仍會危及患者生命；臨床上多選用維拉帕米復(fù)律，但新生兒禁用此藥。筆者采用無創(chuàng)的經(jīng)食管調(diào)搏術(shù)成功復(fù)律新生兒室速，跟蹤隨訪未見復(fù)發(fā)。

特發(fā)性室性心動過速；食管調(diào)搏術(shù)；新生兒

患兒男，出生21 d，咳嗽2 d，于2013年9月21日06：00入院，臨床診斷為新生兒肺炎。入院后行常規(guī)心電圖檢查未見明顯異常，心臟超聲檢查示：卵圓孔未閉，左室功能正常。患兒于當(dāng)日09：21心率增快至240次／min，心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ＞SⅡ，aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，V3、V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型，QRS時限110 ms，未見明顯P波（圖1）。心電圖診斷：寬QRS心動過速。由于新生兒有許多藥物禁忌，用藥須特別謹(jǐn)慎；靜脈用普羅帕酮、胺碘酮均未復(fù)律。次日21：30，征得患兒家屬同意后，在備有必要的急救藥品和搶救器械的情況下，行食管心臟調(diào)搏術(shù)。當(dāng)食管電極插入14 cm時，見振幅明顯較高的3相食管P波后再深插入0.5 cm固定。食管心電圖示：寬QRS后見3相食管P波，室房比例1∶1逆?zhèn)鳎▓D2），時見心房率＜心室率，R-P′間期逐漸延長，呈文氏型室房逆?zhèn)鳎▓D3）。結(jié)合心電圖的特點，此型符合起自流入道的左后分支處的室速，診斷為左室特發(fā)性室性心動過速。隨即予5 V電壓、行S1～S1程控刺激，調(diào)搏頻率至270次／min時，室性心動過速終止（圖4）。術(shù)后行抗感染治療未再發(fā)作，1周后痊愈出院；對該患兒進行跟蹤隨訪，至今未再發(fā)生室性心動過速。

圖1 患兒全覽心電圖

圖2 室速發(fā)作時的食管心電圖，可見1∶1室房逆?zhèn)?/p>

圖3 室速發(fā)作時的食管心電圖，R-P′間期漸長，呈文氏型室房逆?zhèn)?/p>

圖4 經(jīng)食管調(diào)搏術(shù)中由室速轉(zhuǎn)為竇性心律瞬間的心電圖

討論 分支型室性心動過速又稱特發(fā)性室性心動過速，是指無器質(zhì)性心臟病、并非由藥物或電解質(zhì)等因素引起的室性心動過速。根據(jù)發(fā)生部位不同，特發(fā)性室速可分為右室特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速，其中右室特發(fā)性室速占70%［1］；其發(fā)生機制目前尚無統(tǒng)一意見，可能與細(xì)胞內(nèi)鈣離子參與的觸發(fā)激動和折返激動有關(guān)［2］，上呼吸道感染、運動或精神緊張抑郁等常為誘發(fā)因素。心動過速發(fā)作時血流動力學(xué)改變不明顯，較少發(fā)生暈厥［3］。本例患兒持續(xù)發(fā)生室速長達36 h，未見明顯的血流動力學(xué)改變。

本病例經(jīng)食管心臟電生理檢查診斷為左室特發(fā)性室速，符合分支型室速的心電圖特點，且呈間歇性1∶1或文氏型室房逆?zhèn)?；此類病例臨床上較少報道。分支型室速是一種相對少見的心律失常，多見于無器質(zhì)性心臟病的兒童，臨床表現(xiàn)輕、預(yù)后較好。盡管它是一種良性室速，但若發(fā)作時間過長，仍然會危及患者生命。分支型室速的發(fā)生機制尚不明確，有報道稱其可被心房和／或心室程控刺激誘發(fā)和終止，符合折返機制，并由此推測其折返環(huán)位于左后分支浦氏纖維內(nèi)［4－6］。維拉帕米能終止分支型室速，其通過阻滯鈣離子內(nèi)流，降低竇房結(jié)和房室結(jié)的4期相坡度，抑制其自律性，減慢傳導(dǎo)并延長房室結(jié)不應(yīng)期，從而阻斷折返［4］；既可抑制延遲后除極引起的觸發(fā)活動，又作用于參與折返環(huán)的慢傳導(dǎo)組織［3，7］，但是新生兒禁用維拉帕米。本病例中患兒僅出生21 d，在其他藥物不能將室速復(fù)律的情況下，我們采用了經(jīng)食管心臟調(diào)搏術(shù)，最終超速抑制成功。臨床上雖報道過特發(fā)性室速經(jīng)食管調(diào)搏成功的病例，但患者多是成年人，嬰幼兒的病例少見。

該例新生兒超速抑制成功的經(jīng)驗是：插入食管電極尋找最佳食管P后，繼續(xù)深插0.5～1 cm，將刺激電壓由低逐漸提高，終止室速。我們曾嘗試對2歲患兒特發(fā)性室速行食管調(diào)搏，但未能成功復(fù)律，可能與電極插入深度有關(guān)。需要注意的是，在對嬰幼兒行食管心臟調(diào)搏術(shù)時，必須在配備相應(yīng)急救藥物和搶救設(shè)備（如吸痰器、除顫儀等）的條件下進行［8］，以免發(fā)生意外事件。

綜上所述，對于臨床上藥物治療無效的特發(fā)性室性心動過速患兒，可以在相應(yīng)的搶救設(shè)備齊全的前提下嘗試行食管調(diào)搏術(shù)復(fù)律。

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R540.4

C

1008－0740（2014）02－0148－03

2014－02－28）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.020

528403廣東中山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院心電科

陳明，主任技師，主要從事心電生理、小兒心電學(xué)研究，E-mail：195236166＠qq.com