王 靜

（中國人民解放軍第253醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

隨著近年來生活水平的提高，巨大兒的出生率逐年增加，隨之而來的母嬰并發(fā)癥越來越多，如何確保母嬰安全，成為產(chǎn)科工作者的首要任務(wù)。現(xiàn)將于我院分娩的108例巨大兒母嬰妊娠結(jié)局做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009－01—2013－01月于解放軍253醫(yī)院住院分娩的108例胎兒體質(zhì)量≥4 000g者為研究組，產(chǎn)婦年齡19～38歲，平均 （25.89±3.45）歲；均為初產(chǎn)婦、單活胎。隨機抽取同期住院分娩產(chǎn)婦110例為對照組，2 500g≤胎兒體質(zhì)量＜4 000g；均為初產(chǎn)婦、單活胎；產(chǎn)婦年齡18～40歲，平均 （26.49±2.68）歲。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周比較差異無顯著性 （P＞0.05）。

1.2 方法

兩組胎兒妊娠晚期超聲情況及母嬰妊娠結(jié)局進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠晚期超聲情況比較

研究組產(chǎn)婦宮高、腹圍及胎兒雙頂徑、股骨長、體質(zhì)量與對照組比較差異均有顯著性 （P＜0.05）（表1）。

表1 兩組妊娠晚期超聲情況比較

2.2 分娩并發(fā)癥比較

研究組頭盆不稱、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血及陰道裂傷均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（表2）。

表2 兩組分娩并發(fā)癥比較 n（%）

2.3 妊娠結(jié)局比較

研究組陰道分娩率低于對照組，陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)及選擇性剖宮產(chǎn)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（表3）。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較 n（%）

2.4 圍生兒情況比較

研究組胎兒窘迫、新生兒窒息及肩難產(chǎn)發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（表4）。

表4 兩組圍生兒情況比較 n（%）

3 討 論

巨大兒的發(fā)生除了與遺傳因素有關(guān)外，也與孕婦孕期營養(yǎng)攝入過多導致營養(yǎng)過剩、代謝失衡有很大關(guān)系。妊娠期糖尿病孕期未行有效治療，也使巨大兒的發(fā)生率明顯增加。巨大兒對妊娠結(jié)局有明顯影響，所以產(chǎn)前正確估計胎兒體質(zhì)量，選擇適宜的分娩方式，可降低母嬰并發(fā)癥及圍生兒病死率。有報道巨大兒產(chǎn)前診斷率僅為25.89%［1］。雖然產(chǎn)前估測胎兒體質(zhì)量的方法很多，如宮高≥37cm，宮高＋腹圍≥140cm，雙頂徑≥9.5cm，股骨長≥7.5cm，宮高×腹圍＋200≥4 000等，但準確率在25.0%～52.7%［2］。

巨大兒分娩方式的選擇不恰當，對母嬰的危害很大。巨大兒陰道分娩難產(chǎn)概率增加，若處理不當可造成嚴重的母嬰危害［3］。在臨床工作中，有些醫(yī)生為了降低自身責任，把巨大兒做為剖宮產(chǎn)的絕對指征，但對產(chǎn)程的影響除了胎兒大小外，骨盆及胎位情況均對分娩有一定影響，而且剖宮產(chǎn)手術(shù)對母嬰的近期及遠期影響不應(yīng)忽視。本研究顯示研究組頭盆不稱、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血及陰道裂傷率均高于對照組 （P＜0.05）。如果考慮胎兒較大，且頭盆不稱、跨恥征陽性，行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，不予試產(chǎn)；無頭盆不稱，可試產(chǎn)，嚴密觀察產(chǎn)程進展情況，如出現(xiàn)產(chǎn)程延長可適當放寬剖宮產(chǎn)指征；巨大兒娩出后，為預(yù)防產(chǎn)后出血，立即肌注欣母沛；在巨大兒分娩時，做會陰較大側(cè)切口，保護手法正確，可降低陰道裂傷率。本研究顯示研究組陰道分娩率低于對照組，陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)及選擇性剖宮產(chǎn)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。巨大兒并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，只要正確處理，綜合分析孕婦及胎兒情況，有些巨大兒是可以經(jīng)陰道分娩的。本研究顯示研究組胎兒窘迫、新生兒窒息及肩難產(chǎn)發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。巨大兒頭大、硬，且不易變形，難以通過產(chǎn)道，潛在性頭盆不稱發(fā)病率增加，影響胎頭分娩時內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易導致持續(xù)性枕橫位及枕后位的發(fā)生［4］，胎位不正使產(chǎn)程延長，胎兒缺血、缺氧，使胎兒窘迫及新生兒窒息率增加。肩難產(chǎn)是巨大兒分娩的主要危險，產(chǎn)前很難預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生。研究組有5例發(fā)生肩難產(chǎn)，其中2例死亡，1例臂叢神經(jīng)損傷。若估測胎兒體質(zhì)量＞4 500g，胸徑較雙頂徑＞1.4cm，胸圍較頭圍＞1.6cm，肩圍較頭圍＞4.8cm，腹圍≥35cm，雙肩徑≥14cm均會發(fā)生肩難產(chǎn)；產(chǎn)程中先露下降緩慢或停滯，需用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)者，巨大兒第二產(chǎn)程延長者，此時不宜陰道助產(chǎn)，因為很容易發(fā)生肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)發(fā)生突然，易致胎兒窘迫，一旦發(fā)生不要驚慌，切忌用力牽拉胎頭和胎頸，或過度旋轉(zhuǎn)胎體，對胎兒造成嚴重傷害，應(yīng)盡快盡可能大的切口會陰，并給予良好的麻醉，清理胎兒的口鼻，采取正確的肩難產(chǎn)助產(chǎn)方法盡快娩出胎兒，同時做好新生兒的搶救準備。

為了預(yù)防巨大兒的發(fā)生，孕婦孕期要科學飲食，保持營養(yǎng)攝入的均衡；孕婦應(yīng)適當參加活動，控制體重增長；合并糖尿病的孕婦，應(yīng)監(jiān)測血糖的變化，在醫(yī)生的指導下合理用藥，控制血糖；適當放寬巨大兒剖宮產(chǎn)指征，肩難產(chǎn)發(fā)生時能夠正確處理。

［1］巫世娟.巨大兒133例臨床特征及預(yù)測公式可信度分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2003，4（19）：368.

［2］陳焰.巨大胎兒的B超診斷［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（10）：5801.

［3］Ahmed S，Romejko－Wolniewicz E，Zareba－Szczudlik J，et al.Fetal macrosomia－an obstetrician’s nightmare［J］.Neuro Endocrinol Lett，2012，33（2）：149－155.

［4］Boulet S L.Mode of delivery and birth outcomes of macrosomic infants［J］.Obset Gynaecol，2004，24（6）：622－629.