范興哲 趙鵬

摘要：目的: 探討乳腺癌新輔助化療(NAC)前后，ER、PR、HER-2、Ki-67、P53變化及病理MP分級(jí)與新輔助化療療效之間的差異。方法: 收集山東省聊城市人民醫(yī)院2009年1月至2012年12月施行乳腺癌新輔助化療的210例。新輔助化療前均行核芯針穿刺活檢。2-4周期化療結(jié)束實(shí)施乳腺癌根治術(shù)或保乳術(shù)。新輔助化療前后均對(duì)乳腺原發(fā)灶進(jìn)行臨床體檢、乳腺x線檢查，依實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST,1.1版)對(duì)乳腺癌原發(fā)灶進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，依Miller和Payne(MP)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行病理評(píng)價(jià)。

結(jié)果: (1)210例經(jīng)NAC后，完全緩解33例，部分緩解132例，疾病穩(wěn)定41例，疾病進(jìn)展4例?？傆行蕿?6.19％；(2)MP分級(jí)：1級(jí)14例，2級(jí)35例，3級(jí)106例，4級(jí)36例和5級(jí)18例；(3) NAC對(duì)ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表達(dá)狀態(tài)無(wú)影響。ER、HER-2、P53陰性表達(dá)者有效率與陽(yáng)性者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； (4)臨床體檢相關(guān)的臨床評(píng)價(jià)與病理評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(x2=30.124，P=0.001)，乳腺x線檢查相關(guān)的lf缶床評(píng)價(jià)與病理評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(x2=26.305，P=0.004)。

結(jié)論:乳腺癌新輔助化療的臨床評(píng)價(jià)與病理評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；新輔助化療；ER；PR；HER-2；Ki-67；P53

【中圖分類號(hào)】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0018-02

乳腺癌在腫瘤生物學(xué)和臨床行為上的異質(zhì)性，決定了乳腺癌患者對(duì)治療有不同的反應(yīng)和預(yù)后，決定了不同乳腺癌患者對(duì)同一化療方案表現(xiàn)出不同的反應(yīng)性和臨床結(jié)局，個(gè)體化的有效治療目前已成為乳腺癌的治療共識(shí)。乳腺癌術(shù)前新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy，NAC)已是局部晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，也適用于絕大多數(shù)需要術(shù)后輔助化療的早期患者，可以消除局部晚期乳腺癌全身的微轉(zhuǎn)移灶，縮小原發(fā)腫瘤大小及降低其臨床分期，提高可手術(shù)率及保乳手術(shù)幾率，同時(shí)也可評(píng)估乳腺癌對(duì)化療的敏感性，因而NAC在局部晚期乳腺癌的治療中已廣泛應(yīng)用。治療后獲得病理學(xué)完全緩解(pathological complete response，pCR)是NAC重要的研究終點(diǎn)，pCR的患者在無(wú)病生存時(shí)間和總生存時(shí)間上有明顯的獲益。NAC作為乳腺綜合性治療的重要手段及理想的治療和評(píng)估模型，其敏感性和耐藥性問題及療效的評(píng)價(jià)一直困擾著臨床，病理評(píng)價(jià)方法是目前衡量原發(fā)性乳腺癌新輔助化療療效的"金標(biāo)準(zhǔn)"，同時(shí)也作為評(píng)價(jià)治療敏感性的優(yōu)良指標(biāo)。雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)、腫瘤細(xì)胞增殖核抗原(Ki-67)、腫瘤抑制基因p53與乳腺癌生物學(xué)行為、病理特征、預(yù)后密切相關(guān)。本文對(duì)本組病例分析，探討ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表達(dá)在NAC前后的變化及其對(duì)NAC療效的預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析我院2009年1月至2012年12月，病歷資料完整的NAC患者210例?；颊咴谥委熐熬?jīng)粗針穿刺病理證實(shí)為乳腺癌，并明確ER、PR、HER-2的狀態(tài)。210例患者年齡24-83歲，中位年齡46歲，其中以中晚期患者居多，絕經(jīng)前135例，絕經(jīng)后75例。I期僅19例(9.1％)。

1.2 治療方法：結(jié)合術(shù)前免疫組化的結(jié)果，全組患者均在治療前對(duì)病情和體質(zhì)進(jìn)行充分評(píng)估后制定治療方案。化療方案選擇為TEC或TAC，即以多西他賽+蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺化療2個(gè)療程后臨床評(píng)價(jià)化療效果，若疾病無(wú)明顯緩解，則施行手術(shù)治療，化療有效者完成4個(gè)療程化療后施行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查，根據(jù)臨床及病理學(xué)評(píng)估，術(shù)前化療有效者術(shù)后繼續(xù)原方案化療，無(wú)效者改用其他化療方案，激素受體陽(yáng)性者接受內(nèi)分泌治療，HER-2過(guò)表達(dá)者加用曲妥珠單抗靶向治療，10%保乳手術(shù)。根據(jù)2008年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)指南中不同化療藥物在解救治療方案中的標(biāo)準(zhǔn)劑量計(jì)算相對(duì)劑量強(qiáng)度。

1.3 標(biāo)本處理及結(jié)果判定

1.3.1 實(shí)驗(yàn)方法: 標(biāo)本離體后均以10％甲醛溶液固定并送檢，石蠟包埋，4?m厚連續(xù)切片，經(jīng)脫蠟、脫水后，常規(guī)制作HE切片并利用免疫組化SP法檢測(cè)ER、PR、HER-2、Ki-67及P53的表達(dá)，染色方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。結(jié)果由2名病理科醫(yī)生進(jìn)行閱片，對(duì)其表達(dá)狀態(tài)作出判定。

1.3.2 結(jié)果判讀 HER-2蛋白定位于細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)，陽(yáng)性反應(yīng)者顯示為棕黃色顆粒。根據(jù)FDA推薦的Hercep test標(biāo)準(zhǔn)：浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞無(wú)著色為(-)；任何比例的浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞呈弱而不完整的胞膜著色或<10％的腫瘤細(xì)胞呈弱且完整著色為(+)；≥10％的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)弱或不一致的、完整的胞膜著色或≤30％的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的胞膜著色為(++)；≥30％的浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的胞膜著色為(+++)。ER、PR、Ki-67、P53以細(xì)胞核呈清晰的黃色或棕黃色著色為陽(yáng)性，并根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞比例分級(jí)：ER、PR以0～9％為陰性(-)，10～100％為陽(yáng)性(+)，Ki-67以<14％為陰性，≥14％為陽(yáng)性。

1.4 新輔助化療后乳腺癌臨床治療反應(yīng)評(píng)價(jià)：依實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST,1.1版)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，即以臨床體檢及乳腺X線檢查作為臨床評(píng)價(jià)依據(jù)，超聲檢查結(jié)果不作為臨床評(píng)價(jià)依據(jù)。完全緩解為病灶完全消失；部分緩解為病灶最長(zhǎng)徑縮小30％以上；疾病進(jìn)展為病灶最長(zhǎng)徑增大20％以上，病灶增大徑>5 mm或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定為不符合上述部分緩解及疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)者。pCR定義為切除的乳腺和腋窩組織中，所有的浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞完全消失。

1.5 新輔助化療后乳腺癌病理反應(yīng)評(píng)價(jià)：依Miller和Payne(MP)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行浸潤(rùn)癌組織的病理評(píng)價(jià)：l級(jí)：腫瘤細(xì)胞數(shù)量無(wú)變化；2級(jí)：腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少比例≤30％；3級(jí)：腫瘤細(xì)胞數(shù)量明顯減少比例介于30％-90％；4級(jí)：腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少比例≥90％，僅有少數(shù)殘余的癌細(xì)胞散在分布；5級(jí)：所有切片均無(wú)浸潤(rùn)性癌殘存，可有殘存的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。

2 結(jié)果

2.1 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表達(dá)在NAC前后的變化:

210例NAC的乳腺癌有33例術(shù)后病理檢查達(dá)到CR，無(wú)法進(jìn)行ER等檢測(cè)。其余ER化療前陽(yáng)性表達(dá)者70.06％(124/177)，化療后陽(yáng)性表達(dá)者63.28％(112/177)，表達(dá)變化率為24.86%（45/177，包括陽(yáng)性變?yōu)殛幮约瓣幮宰優(yōu)殛?yáng)性者）；PR化療前陽(yáng)性表達(dá)者57.63％(102/177)，化療后陽(yáng)性表達(dá)者51.98％(92/177)，表達(dá)變化率為19.78%（35/177）；HER-2化療前陽(yáng)性表達(dá)者33.89％(50/177)，化療后陽(yáng)性表達(dá)者37.29％(66/177)，表達(dá)變化率為12.43%（22/177）；Ki-67化療前陽(yáng)性表達(dá)者53.11％(94/177)，化療后陽(yáng)性表達(dá)者42.94％(76/177)，表達(dá)變化率為19.21%（34/177）；P53化療前陽(yáng)性表達(dá)者為49.72%（88/177），化療后陽(yáng)性表達(dá)者為40.11%（71/177），表達(dá)變化率為20.34%（36/177）。表達(dá)變化率以ER、HER-2及P53居多，但均無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)發(fā)現(xiàn)在ER由陰性變?yōu)殛?yáng)性、HER-2陽(yáng)性變?yōu)殛幮约癙53陽(yáng)性變?yōu)殛幮哉咧兄委煹挠行瘦^高，這就提示，ER陰性或HER-2(+)患者對(duì)NAC比較敏感，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，即對(duì)于三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)患者可能會(huì)有較好的效果，待我們進(jìn)一步的研究討論。

2.2 ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的表達(dá)與NAC療效的關(guān)系:

210例NAC患者中，ER陽(yáng)性者臨床有效率71.74％（99/138），陰性者有效率84.72％(61/72)，PR陽(yáng)性有效率66.38％(66/116)，陰性有效率81.91％(77/94)，HER-2陽(yáng)性有效率64.9％(39/62)，陰性有效率82.43％(122/148)，Ki-67陽(yáng)性有效率70.48％(74/105)，陰性有效率77.14％(81/105)，P53陽(yáng)性有效率79.38%（77/97），陰性有效率65.49%（74/113）。ER、HER-2、P53陰性表達(dá)者有效率與陽(yáng)性者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ER及HER-2陰性者對(duì)NAC更為敏感，提示三陰性乳腺癌對(duì)于新輔助化療可能會(huì)有更好的療效。

2.3 不同受體狀態(tài)和治療前后ER、PR和HER-2狀態(tài)的pCR率比較:

在33例pCR患者中，ER和PR均陰性者19例，均陽(yáng)性者14例。治療前ER和(或)PR陽(yáng)性患者的pCR率(57.6％)與陰性患者(42.4％)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后ER由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)者26例(12.38％)，其中23例PR，3例SD；ER由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性者19例(9.05％)，其中12例PR，7例SD，兩者治療前后的ER狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(y2=4.76，P<0.05)。余檢查指標(biāo)差異對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三陰性乳腺癌患者的pCR率17.25％（7/36）與總體的pCR率5.24%（33/210）要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 化療后乳腺原發(fā)腫瘤臨床評(píng)價(jià)

2.4.1 210例均獲得治療前后臨床體檢信息，對(duì)比同一病例治療前后臨床體檢信息進(jìn)行原發(fā)腫瘤臨床評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示210例經(jīng)NAC后，CR 5.24％（33/210，均為pCR)，PR 70.95％(132/210)，SD 21.9％(41/210)，疾病進(jìn)展1.9%（4/210）。SD及疾病進(jìn)展病例視為化療無(wú)效，總有效率(RR=CR+PR)為76.19％（160/210）。106例獲得治療前后乳腺X線檢查信息，同一例對(duì)比顯示CR 15例，PR 52例，SD 37例，疾病進(jìn)展1例。

2.4.2 化療后乳腺原發(fā)腫瘤病理反應(yīng)評(píng)價(jià)：210例均獲得病理反應(yīng)信息，MP分級(jí)為1級(jí)14例、2級(jí)35例、3級(jí)106例、4級(jí)36例和5級(jí)18例。

2.4.3 化療后乳腺腫瘤臨床反應(yīng)與病理反應(yīng)評(píng)價(jià)的關(guān)系：根據(jù)體檢結(jié)果得出的腫瘤臨床評(píng)價(jià)與病理評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(表1)；根據(jù)乳腺X線檢查結(jié)果得出的腫瘤臨床評(píng)價(jià)與病理評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(表2).

表1 體檢結(jié)果得出的腫瘤臨床評(píng)價(jià)與病理評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性

臨床評(píng)價(jià) 例數(shù) 病理評(píng)價(jià)

1 2 3 4 5 x2 值 P值

完全緩解 33 1 1 14 12 5 30.124 0.001

部分緩解 124 9 19 64 20 12

疾病穩(wěn)定 41 4 10 23 4 0

疾病進(jìn)展 11 0 5 5 0 1

合計(jì) 210 14 35 106 36 18

表2 根據(jù)乳腺X線檢查結(jié)果得出的腫瘤臨床評(píng)價(jià)與

病理評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性

臨床評(píng)價(jià) 例數(shù) 病理評(píng)價(jià)

1 2 3 4 5 x2 值 P值

完全緩解 15 1 3 5 4 2 26.305 0.001

部分緩解 53 6 14 20 11 2

疾病穩(wěn)定 37 3 11 21 2 0

疾病進(jìn)展 1 0 1 0 0 0

合計(jì) 106 10 29 46 17 4

3 討論

在210例臨床病例中，評(píng)定為有效者160例，有效率為76.19％，證實(shí)NAC的療效是相當(dāng)可靠的，在乳腺癌的治療中NAC是值得推廣的，可以縮小原發(fā)腫瘤大小及降低其臨床分期,提高可手術(shù)率及保乳手術(shù)幾率，同時(shí)也可評(píng)估乳腺癌對(duì)化療的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，ER、PR、HER-2、Ki-67及P53在化療前后的表達(dá)情況會(huì)有一定的變化，因此會(huì)導(dǎo)致化療療效局限性，在ER由陰性變?yōu)殛?yáng)性、HER-2陽(yáng)性變?yōu)殛幮约癙53陽(yáng)性變?yōu)殛幮哉咧兄委煹挠行瘦^理想，這就提示，ER陰性或HER-2(+)患者對(duì)NAC比較敏感，同時(shí)三陰性乳腺癌患者的pCR率17.25％與總體的5.24%相比較，是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，可以為三陰性乳腺癌的治療提供一條新的解決途徑。

本研究結(jié)果顯示病理評(píng)價(jià)和臨床評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，臨床體檢由于較多的主觀因素影響，且有時(shí)因腫瘤位置過(guò)深或乳腺體積較大，其評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性受限。依RECIST,1.1版標(biāo)準(zhǔn)，超聲不能作為臨床療效評(píng)價(jià)的依據(jù)，目前廣泛應(yīng)用的乳腺X線檢查作為臨床評(píng)價(jià)的依據(jù)，因?yàn)閷?duì)乳腺癌新輔助化療前后病灶的評(píng)估手段而言，它是以一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快速易于普及的影像學(xué)檢查手段。有研究發(fā)現(xiàn)，病理評(píng)價(jià)與乳腺x線檢查相關(guān)的臨床評(píng)價(jià)存在相關(guān)性，提示乳腺病灶的X線檢查改變存在著相應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)少部分病例在臨床及病理方面存在一定的評(píng)價(jià)差異，就病理方面而言，殘存腫瘤表現(xiàn)為脈管內(nèi)瘤栓、黏液腺癌、導(dǎo)管內(nèi)癌伴大片沙礫樣鈣化以及間質(zhì)結(jié)節(jié)狀纖維化，可以成為新輔助化療前后病理評(píng)價(jià)與乳腺X線檢查相關(guān)的臨床評(píng)價(jià)存在差異的病理學(xué)基礎(chǔ)。乳腺X線檢查雖然對(duì)萎縮型和少量腺體型乳腺能很好地顯示出乳腺內(nèi)病灶的變化，但也存在著如下缺陷，從而限制了x線檢查在乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用：(1)因乳腺腺體致密，病灶范圍不能做出正確判斷；(2)因微小鈣化的持續(xù)存在，無(wú)法判斷浸潤(rùn)性癌灶是否殘存；(3)乳腺X線檢查對(duì)多灶、多中心乳腺癌的識(shí)別能力明顯低于超聲與MRI檢查。

參考文獻(xiàn)

[1] 沈鎮(zhèn)宙,柳光宇,蘇逢錫,等.多西紫杉醇加表柔比星治療局部晚期乳腺癌的多中心Ⅱ期臨床研究?jī)?cè)[J].中華腫瘤雜志,2007,27(2):126-128.

[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM Breast Cancer(Version 1)2008.

[3] 孫冰,宋三泰,吳世凱,等.乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)方法的比較[J].中華腫瘤雜志,2009,31:783-785.

[4] Carey LA, Dees EC, Sawyer L, et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes[J].Clin Cancer Res,2007,13:2329-2334

[5] 鄭閃,張柏林,張仁知,等.乳腺癌新輔助化療后臨床評(píng)價(jià)與病理評(píng)價(jià)的差異分析[J].中華病理學(xué)雜志,2010,39(11):734-738.