王劍鳳

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0053-01

近年來，隨著人們生活意識的改變以及國家計劃生育政策的落實，應(yīng)用藥物終止早期妊娠的方法已在我國廣泛使用和開展，藥物流產(chǎn)具有經(jīng)濟簡單、相對安全有效及痛苦小等特點。隨著藥物流產(chǎn)的問世與普及，藥物流產(chǎn)的效果與相關(guān)因素的聯(lián)系備受關(guān)注。

藥物流產(chǎn)是指在懷孕早期不須手術(shù)、而用打針或服藥的方法達到人工流產(chǎn)。應(yīng)用藥物使妊娠終止，是近20年來的最新發(fā)展。目前常用的藥物是米非司酮（Ru486）和前列腺素聯(lián)合應(yīng)用，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。藥流簡便、有效、無創(chuàng)傷，避免了進宮腔操作可能造成的并發(fā)癥。目前用于終止8周以內(nèi)的妊娠。

常用米非司酮＋卡孕栓或其他前列腺素類藥流。米非司酮片【適應(yīng)癥】米非司酮片與前列腺素藥物序貫合并使用，可用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的妊娠?！居梅ㄓ昧俊客＝?jīng)≤49天之健康早孕婦女，空腹或進食2小時后，口服25-50mg米非司酮片一日2次，連服2-3天，總量150mg，每次服藥后禁食二小時，第3-4天清晨口服米索前列醇600ug或于陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓11mg）。體息1-2小時，門診觀察6小時。注意用藥后出血情況，有無妊娠產(chǎn)物和副反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】（1）部分早孕婦女服藥后，有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，肛門墜脹感和子宮出血。（2）個別婦女可出現(xiàn)皮疹。 （3）使用前列腺素后可有腹痛，部分對象可發(fā)生嘔吐、腹瀉。少數(shù)有潮紅和發(fā)麻現(xiàn)象．

為了探討可能影響藥物流產(chǎn)效果的相關(guān)因素，我們回顧性分析近年來我院自愿進行藥流一千例左右患者的臨床資料。

1 一般資料 近年來在本院自愿要求進行藥流的千例左右;年齡18～39歲，平均(26.8±3.8)歲;;均經(jīng)尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)(+)，B超診斷宮內(nèi)早期妊娠。術(shù)前常規(guī)詢問病史、體格檢查及婦科檢查，行白帶常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查正常，無使用米非司酮及前列腺素禁忌證。藥物流產(chǎn)方案:米非司酮，第1、2、3天早晨各空腹服25mg，2 h后進食，第4天早晨空腹服米索前列醇0.6 mg，流產(chǎn)效果參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》流產(chǎn)效果評定標準分完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)及藥流失敗。

兩組藥物流產(chǎn)的影響因素比較

藥流效果 相關(guān)因素

年齡（歲） 疤痕子宮 孕產(chǎn)次數(shù) 胎囊直徑（cm） 子宮位置 體重指數(shù)

＜35 ≥35 有 無 ＜3 ≥3 1～2.5 2.6～3.5 前屈 后屈 水平 ＜25 ≥25

完全流產(chǎn) 52０ 23０ 46６ 34８ 456 3４０ 44６ 339 38５ 22１ 186 62７ 158

不全流產(chǎn) 8３ 1３ 16 38 2２ 20 3５ 32 20 22 12 3２ 22

藥流失敗 23 5 8 10 1６ 29 19 22 15 19 4 25 18

2 結(jié)果

結(jié)論：藥物流產(chǎn)不全及失敗相關(guān)因素:年齡大、疤痕子宮、流產(chǎn)次數(shù)多、孕囊直徑大，子宮后傾后屈位，體重指數(shù)＞２５。多種因素的存在使藥物流產(chǎn)不全及失敗是難以完全避免，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證;藥物流產(chǎn)期間應(yīng)嚴密觀察，及時處理;術(shù)后建立嚴格的隨訪制度。

3 討論

非司酮作為孕酮的拮抗劑，在受體水平拮抗孕激素的生物學(xué)效應(yīng)，作用在蛻膜、絨毛、子宮肌和子宮頸，從而引起胚胎及其支持組織在代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)方面發(fā)生一系列影響。米索前列醇具有興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原合成作用，通過兩種藥物多方面的協(xié)同作用，達到終止早孕的目的，具有損傷小、痛苦輕的優(yōu)點，患者容易接受，如果能很好掌握藥流的適應(yīng)證，流產(chǎn)的效果都能在90%以上，但由于多種因素的影響可引起不全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗，本研究發(fā)現(xiàn)其影響流產(chǎn)效果包括:

（1）年齡，年齡大者既往可能存在的流產(chǎn)或生產(chǎn)史引起子宮內(nèi)膜受損、局部炎癥、內(nèi)分泌功能紊亂引起子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，子宮肌纖維彈性越小，影響子宮收縮。年齡偏大，可能存在藥物代謝的個體差異，藥流失敗率越高。

（2）子宮位置，前屈及后屈位子宮的宮腔與子宮頸外口之間形成一定的角度，子宮后傾后屈位藥物流產(chǎn)不全率明顯高于子宮前位和水平位。后位子宮的宮腔軸線彎曲向后，而骨盆軸方向彎曲向前使宮腔內(nèi)容物排除較前位子宮困難，給胚囊排出造成障礙，導(dǎo)致藥流產(chǎn)失敗。因此，臨床上對此類患者應(yīng)積極采用清宮術(shù)。

（3）孕產(chǎn)次數(shù)，孕產(chǎn)次數(shù)越多，尤其是多次人工流產(chǎn)術(shù)后，子宮內(nèi)膜的損傷嚴重，細菌侵入宮內(nèi)膜引起炎性反應(yīng)的可能性越大，子宮內(nèi)膜欠光滑，流產(chǎn)后出血及蛻膜殘留有可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎性萎縮，再次妊娠后，蛻膜發(fā)育不良，致胎盤粘連，宮內(nèi)物不易徹底排出，導(dǎo)致流產(chǎn)不全．再次妊娠藥物流產(chǎn)時蛻膜不能徹底排出，增加不全流產(chǎn)率。

（4）疤痕子宮，疤痕子宮時肌纖維的完整性遭到破壞，剖宮產(chǎn)后子宮形成疤痕及粘連，致使宮腔形態(tài)和子宮位置發(fā)生改變，從而影響子宮的節(jié)律收縮，致使胚囊組織不能及時排出。

（5）孕囊大小是胚胎發(fā)育的基礎(chǔ)，孕囊越大蛻膜越多，在孕囊完整排出后，常有不等量的蛻膜殘留，可能是由于米非司酮劑量不足，或維持時間不夠，不能有效地抵消孕酮對靶組織的作用，導(dǎo)致流產(chǎn)失敗。

（6）體重指數(shù)越高（＞25）相對需要藥物的劑量越大，藥流失敗率越高。

總之，多種因素的存在使藥物流產(chǎn)不全及失敗難以完全避免，因此使用藥物流產(chǎn)時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證。對存在藥物流產(chǎn)不全及失敗相關(guān)因素者，加強與患者的溝通，爭取患者的理解和配合，以減少醫(yī)患糾紛。藥物流產(chǎn)期間應(yīng)嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常給予相應(yīng)處理。同時對這類術(shù)后建立嚴格的隨訪制度，告知藥物流產(chǎn)后按時復(fù)診的意義和重要性。同時加強對育齡婦女避孕及流產(chǎn)相關(guān)知識的普及和宣教，提供廣泛的避孕、節(jié)育方法，預(yù)防非意愿妊娠，以減少流產(chǎn)率及流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率。