葉紅 趙立明 楊寶會

摘要： 胸腹聯(lián)合傷的病人癥狀嚴(yán)重病情緊迫，除作必要的急救處理外，應(yīng)積極作好手術(shù)前準(zhǔn)備，糾正休克，處理張力性氣胸和及時作胸腔肋間引流。在外傷性膈疝的麻醉處理時，術(shù)前全面地了解病情和進行認(rèn)真的評估至關(guān)重要，術(shù)中發(fā)生心跳驟停時，應(yīng)在傾斜體位的同時，快速開胸，迅速將疝內(nèi)容物還納腹腔，并直接行心臟擠壓，一般都能很快地恢復(fù)心跳。多項目的監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)異常情況的先決條件，一旦發(fā)現(xiàn)異常要進行正確快速有效的處理。

關(guān)鍵詞： 胸腹聯(lián)合傷；膈疝；麻醉處理

【中圖分類號】R655 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0078-01

胸腹聯(lián)合傷的病人癥狀嚴(yán)重病情緊迫，除作必要的急救處理外，應(yīng)積極作好手術(shù)前準(zhǔn)備，糾正休克，處理張力性氣胸和及時作胸腔肋間引流。對于非穿透性創(chuàng)傷，如病人癥狀不重，可細(xì)心觀察。對于晚期創(chuàng)傷性膈疝可作擇期手術(shù)。而外傷性膈疝往往還合并有其它組織器官的損傷，這就進一步增加了麻醉處理的難度。為了探討合理的麻醉處理方法，現(xiàn)就我院34例外傷性膈疝修補術(shù)的麻醉處理總結(jié)和分析如下。

1 臨床資料 選擇2010年5月-2013年3月我院收治了外傷性膈疝患者44例，男29例，女15例，年齡19-68歲，左側(cè)膈疝19例、右側(cè)膈疝25例。40例經(jīng)胸修補，4例經(jīng)腹修補,2例膈疝修補術(shù)后又做了開顱探查，15例開腹做了腹腔損傷臟器的處理，骨折當(dāng)時僅做了一般外固定及牽引。

2 麻醉方法 誘導(dǎo)用藥:咪唑安定0.1-0.15mg/kg，芬太尼2-4μg/kg，維庫溴胺0.1-0.15mg/kg；呼吸管理:控制呼吸，潮氣量設(shè)定為10-12ml/kg，呼吸頻率11-13bpm；麻醉維持以吸入為主；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2 、NIBP、HR。

3 結(jié)果

本組病例44例麻醉手術(shù)經(jīng)過順利，3例左側(cè)膈疝患者，合并多發(fā)性粉碎性肋骨骨折，誘導(dǎo)插管后改側(cè)臥位，在消毒鋪巾時，心跳突然減慢至30bpm，繼而很快停止，立即將手術(shù)臺背側(cè)傾斜15°，迅速打開胸腔，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物有脾臟、胃和橫結(jié)腸，擠滿了左側(cè)胸腔，縱隔移位，心臟被擠壓，馬上將疝內(nèi)容物還納腹腔，直接按壓心臟，心跳很快恢復(fù)，行心臟復(fù)蘇后的進一步處理，手術(shù)繼續(xù)進行，術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，意識恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，康復(fù)順利。

4 討論

直接暴力所導(dǎo)致的膈肌破裂多為開放性損傷，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。銳利刀刺傷、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發(fā)生于平時或戰(zhàn)時，裂口大小與致傷物相一致。有學(xué)者統(tǒng)計，84%的裂口長度在2cm之內(nèi)。槍彈傷所致的膈肌破裂，左右兩側(cè)大致相近，刀刺傷所致的膈肌破裂則左側(cè)多見，與絕大多數(shù)人習(xí)慣用右手握武器而易刺傷對方的左側(cè)胸部有關(guān)。間接暴力所導(dǎo)致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切，多數(shù)裂口超過10cm。膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位，但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多，或位于腱部與肌部交界處。右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖，左側(cè)直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè)，因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝較右側(cè)多見。

膈疝癥狀輕重不一，主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對呼吸循環(huán)機能障礙的程度，但大致可以分為兩大類：腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感和反酸，這由于賁門機制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍，嚴(yán)重時甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難[1]。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹，嚴(yán)重時發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹，甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè)，輕者病人說話胸悶、氣急，重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺。膈疝慢性者可以沒有明顯的臨床表現(xiàn)而僅表現(xiàn)為縱隔腫物，部分可導(dǎo)致腸梗阻，腸絞窄而出現(xiàn)癥狀。創(chuàng)傷性膈疝病人癥狀較為嚴(yán)重。除胸部外傷癥狀外，尚可伴有腹內(nèi)臟器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔嚴(yán)重污染。左膈肌破裂，膈下臟器可通過膈裂口疝入胸腔，引起胸部劇痛，并可放射至同側(cè)肩部和上臂部，有時有上腹部疼痛或腹肌緊張。由于疝入胸內(nèi)臟器的占位，壓迫肺組織和心臟，縱隔向?qū)?cè)移位，使肺容量明顯減少，病人出現(xiàn)氣急和呼吸困難，嚴(yán)重時有紫紺，心臟移位使大靜脈回心血流受阻，心搏出量減小，引起心率加快、血壓下降，甚至導(dǎo)致休克狀態(tài)。麻醉誘導(dǎo)時，面罩給氧不宜加壓 因為加壓可使部分氧氣進入胃內(nèi)，使胸腔臟器受壓進一步加重[2]。總之，在外傷性膈疝的麻醉處理時，術(shù)前全面地了解病情和進行認(rèn)真的評估至關(guān)重要，術(shù)中發(fā)生心跳驟停時，應(yīng)在傾斜體位的同時，快速開胸，迅速將疝內(nèi)容物還納腹腔，并直接行心臟擠壓，一般都能很快地恢復(fù)心跳。多項目的監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)異常情況的先決條件，一旦發(fā)現(xiàn)異常要進行正確快速有效的處理。

腹腔內(nèi)容物疝入胸腔后，壓迫肺、心臟引起患側(cè)或雙側(cè)肺塌陷。造成通氣受限，同時由于縱隔移位，心臟受壓，回心血量減少，心排血量下降，造成機體缺血缺氧。因此，麻醉處理的關(guān)鍵是要維持循環(huán)的穩(wěn)定和保證充分的氧供。術(shù)前要對病情進行全面的了解和進行認(rèn)真的評估 要了解患者有無合并傷，程度如何，呼吸、循環(huán)情況如何，還要了解疝位于左側(cè)還是右側(cè)，因為左側(cè)可能對心臟的影響直接，特別是改為側(cè)臥位時。麻醉誘導(dǎo)時，面罩給氧不宜加壓 因為加壓可使部分氧氣進入胃內(nèi)，使胸腔臟器受壓進一步加重;對于肌松劑的使用，有學(xué)者認(rèn)為:肌松劑可能導(dǎo)致膈肌松弛，使進入胸腔的臟器增加；體位改變時會加重對心臟的壓迫，嚴(yán)重的可導(dǎo)致心跳驟停一旦發(fā)生，不要做胸外按壓，可將手術(shù)臺向背側(cè)傾斜10°-15°，果斷、快速地開胸，還納內(nèi)容物，直接心臟擠壓，一般都能很快地恢復(fù)心跳。手術(shù)臺背傾可以預(yù)防性使用。后幾例都預(yù)防性背傾，待開胸將疝內(nèi)容物還納腹腔后再恢復(fù)全側(cè)位；術(shù)中要常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SpO2 、NIBP，有條件還可進行中心靜脈壓監(jiān)測，要及時發(fā)現(xiàn)問題，迅速地進行有效的處理。創(chuàng)傷性膈疝可能并發(fā)的疾?。盒呐叛拷档?。胸腔失去負(fù)壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。心舒張期心臟擴張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停；肺膨脹不全。胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動脈血氧分壓進一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重；肺部感染。肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙；胃腸絞窄、壞死。胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運障礙時，可發(fā)生絞窄、壞死。臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。

參考文獻

[1] Ohnukai.lipo-NASID preparation，Advanced Drug Delivery Review，2006，20.

[2] 張曉鹿，杜冬萍，徐芳，等.靜脈和硬膜外PCA用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評價.中華麻醉學(xué)雜志,2008，5.