凡兵

摘要：目的：探討食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及處理。方法：對(duì)我院2007年4月-2014年1月共收治的416例食管上、中段癌及賁門癌手術(shù)病人,術(shù)后發(fā)生8例吻合口瘺的原因及術(shù)中、術(shù)后的處理加以分析。結(jié)果：1例為食管上段癌頸部吻合，因吻合口瘺入胸腔,胸腔感染致全身臟器衰竭死亡。1例因肺部感染克雷白氏桿菌,呼吸衰竭致死亡。6例病人通過積極治療，治愈出院。結(jié)論：針對(duì)食管癌上、中段癌及賁門癌術(shù)后吻合口瘺可能出現(xiàn)的原因,術(shù)中、術(shù)后采取正確的措施加以預(yù)防，能極大地降低吻合口瘺的發(fā)生率。發(fā)生吻合口瘺后采取有效措施處理好能降低病死率。

關(guān)鍵詞：食管癌；賁門癌；吻合口瘺

【中圖分類號(hào)】R735.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0082-01

吻合口瘺是食管癌、賁門癌術(shù)后常見重要并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.3%-10%，死亡率為達(dá)25.2%-60。所以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生,及發(fā)生吻合口瘺后的處理是很棘手的，也是非常重要的。我們收集了我院2007年4月-2014年1月共收治的416例食管癌、賁門癌手術(shù)病人,發(fā)生吻合口瘺8例,發(fā)生率1.9%,現(xiàn)將其可能發(fā)生的原因及術(shù)中、術(shù)后的處理加以分析,總結(jié)如下：

１ 資料與方法

1.1 一般資料：本組8例,男5例,女3例,年齡43~71歲,中位年齡54歲。胸中段5例,胸下段2例,賁門癌1例。術(shù)后病理診斷高分化鱗癌4例,中分化鱗癌3例,中分化腺癌1例,切緣均無癌浸潤(rùn)。手術(shù)采用左胸入路4例;胸、腹兩切口3例，頸、胸、腹三切口1例。弓上吻合4例,弓下吻合3例,頸部吻合1例。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間最早為術(shù)后3 天,最晚為術(shù)后9 天。胸內(nèi)吻合口瘺均經(jīng)食管碘水造影及吞美蘭超聲定位胸穿檢查證實(shí)。

1.2 治療方法：1例頸部吻合口瘺,發(fā)生在術(shù)后第4 天,3天后出現(xiàn)切口部位紅、腫、壓痛及皮下氣腫,以血管鉗撐開切口清除切口內(nèi)的膿液、壞死組織,以稀釋的碘伏液沖洗傷口, 8天后傷口分泌物減少,肉牙新鮮時(shí)二期縫合傷口,放置引流膜3 天后拔除。1例弓上吻合口瘺術(shù)后3天發(fā)生,傷口紗布滲濕,換藥時(shí)傷口內(nèi)有分泌物,拆除前外側(cè)的縫線2根,發(fā)現(xiàn)分泌物自胸腔滲出,胸片示左肺壓縮50%,碘水造影,證實(shí)為吻合口瘺。即在全麻下原切口進(jìn)胸,清潔胸腔后重新游離食管和胃,行頸部吻合。1例弓上吻合口瘺術(shù)后4天發(fā)生,病人出現(xiàn)低熱,傷口有膿性分泌物,碘水造影證實(shí)為吻合口瘺,拆除前外側(cè)的縫線,胸膜已粘連增厚,血管鉗撐開胸膜,胸內(nèi)稍做粘連分離,有膿性分泌物溢出,切口處置入蕈形管,凡士林填堵管側(cè),行引流和藥物如替硝唑、生理鹽水沖洗。另2例弓上吻合口瘺及3例弓下吻合口瘺分別于術(shù)后第5、7、、8、10 天出現(xiàn)。證實(shí)為瘺后B超引導(dǎo)下再次置入多側(cè)孔胸腔引流管。第10 d瘺的病人十二指腸營(yíng)養(yǎng)管已拔除,后在無痛胃鏡下置入胃管。8例病人除上述處理外同時(shí)給予抗感染,腸道內(nèi)外營(yíng)養(yǎng),通暢氣道,鼓勵(lì)咳痰,糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等處理。

2 結(jié)果

1例頸部吻合口瘺,吻合口瘺通胸腔,膿胸形成,全身臟器衰竭死亡。1例年齡71歲病人,因肺部感染克雷白桿菌性,呼吸衰竭致死亡。6例病人治愈出院。

3 討論

食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在３％～５％，死亡率５０％。死亡的主要原因是吻合口瘺導(dǎo)致的胸腔嚴(yán)重感染、敗血癥,急性呼吸衰竭。只有針對(duì)吻合口瘺可能出現(xiàn)的原因,采取正確的措施加以預(yù)防,和及時(shí)有效的處理,才能進(jìn)一步降低瘺的發(fā)生率和病死率。

3.1吻合口瘺的原因

3.1.1吻合技術(shù)是吻合口瘺形成的最為主要的原因之一[2],吻合技術(shù)包括:組織閉合、組織對(duì)合和吻合器使用技術(shù)。吻合口閉合不良:手工吻合針距邊距不等、打結(jié)力度掌握不當(dāng),留有縫隙或縫線切割撕裂而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)致吻合口密閉性差,胃酸胃蛋白酶瘺出并侵蝕溶解吻合口組織,周圍缺乏有活力的可移行包埋組織,難以自愈,形成極早期/早期瘺。吻合口對(duì)合欠佳:粘膜對(duì)合不好,粘膜內(nèi)翻不充分,打結(jié)力度不夠致吻合口閉合強(qiáng)度不足,在張力/壓力的作用下組織易撕脫,粘膜下組織暴露于胃酸、胃蛋白酶侵蝕溶解下,組織愈合差,易致吻合口潰瘍、穿孔發(fā)生,形成早期/晚期瘺。各種原因造成的吻合器操作失敗而術(shù)中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)均可以導(dǎo)致吻合口瘺。

3.1.2 吻合口的張力:吻合口周圍的張力是影響吻合口愈合過程中的主要物理因素,食管漿膜層游離過多,吻合口周圍減張不夠,因咳嗽,胸內(nèi)胃擴(kuò)張,增高的胸腔、腹腔內(nèi)壓致吻合口腔內(nèi)外壓力差,及胃內(nèi)容物重力牽拉,產(chǎn)生吻合口橫向、縱向張力,導(dǎo)致吻合口破裂,形成瘺。

3.1.3 食管游離過長(zhǎng),胃左右血管游離過多,導(dǎo)致食管切端血供、吻合口處胃壁血供差,吻合口愈合不良,抗酸,抗張力及抗感染的能力下降。

3.1.4 其他如營(yíng)養(yǎng),飲食,護(hù)理等因素。

3.2 吻合口瘺的預(yù)防

3.2.1 術(shù)中吻合問題的預(yù)防:加強(qiáng)吻合口縫合技術(shù),確保吻合口的密閉性,注意針距邊距,適度偏緊打結(jié),吻合口組織內(nèi)翻對(duì)合齊整,確保吻合口的閉合強(qiáng)度和愈合過程的抗干擾(抗張/抗壓/抗酸/抗酶)能力,避免過多過廣的殘端游離導(dǎo)致殘端缺血。胃充分游離,要無張力吻合。胃大彎側(cè)縫合包埋,將胃做成管狀,然后與縱隔胸膜、膈肌固定數(shù)針,減少吻合口縱向張力,吻合口適度包埋增強(qiáng)組織抗張抗壓能力[3]。熟練掌握吻合器操作技術(shù),選擇合適的吻合器型號(hào),注意檢查切下的胃壁和食管的兩個(gè)環(huán)的完整性。必要時(shí)應(yīng)用組織粘合劑+活力組織片,加強(qiáng)吻合口的密閉性和堅(jiān)固性。

3.2.2 術(shù)前術(shù)后支持治療,尤其是術(shù)后觀察護(hù)理,積極控制肺部感染,鼓勵(lì)并協(xié)助咳嗽,咳嗽時(shí)頸部傷口加壓,使肺盡早充分膨張。早期半臥位,胃管采用負(fù)壓引流,留置胃管一周以上。我們術(shù)中放置的十二指腸營(yíng)養(yǎng)管一般留置12~15 天,病人能進(jìn)食3 天以上,無異常才拔除。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)輸注白蛋白制劑,糾正低蛋白血癥,減輕組織水腫,提高組織愈合能力。適當(dāng)應(yīng)用抑酸制劑。術(shù)后為病人合理制定膳食計(jì)劃,循序漸進(jìn)的指導(dǎo)病人進(jìn)食,術(shù)后1~2周全流-半流,術(shù)后2~4周半流-軟食,術(shù)后4周以后軟食-普食,減少因進(jìn)食較硬食物造成的吻合口瘺。

3.3 吻合口瘺的處理：早期診斷和及時(shí)

治療是降低吻合口瘺病死率的關(guān)鍵[4]?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱不退,胸痛,胸悶,胸腔引流管灰褐色引流等要高度警惕,及早用食管碘水造影,胸片,CT等檢查證實(shí)。一旦診斷吻合口瘺,即應(yīng)采取緊急措施減輕污染,禁食-減少下行污染,胃腸減壓負(fù)壓吸引-減少上行污染,應(yīng)用制酸劑,減輕胃液的化學(xué)刺激,盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺滴注高能量營(yíng)養(yǎng)),通暢的胸腔引流,阻斷毒素吸收,減少污染-感染物的蓄積,必要時(shí)開胸清創(chuàng)引流或胸腔沖洗(感染局限穩(wěn)定),早期、足量、強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合抗生素應(yīng)用,控制感染的全身反應(yīng)和進(jìn)展,預(yù)防Sepsis、MODS的發(fā)生,后期可根據(jù)細(xì)菌學(xué)及藥敏檢查,選擇有效的抗菌素治療。若肺部感染較重,濃痰咳不出,要盡早行氣管切開吸痰。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。若胸內(nèi)瘺發(fā)生較早,在術(shù)后2~3 天,病人體質(zhì)較好,胸腔污染不重,可考慮再次開胸手術(shù)治療:弓下吻合改行弓上吻合,弓上吻合改行頸部吻合。我們有1例弓上吻合病人術(shù)后3 天口瘺,改行頸部吻合,術(shù)后20 天痊愈出院。另1例術(shù)后3 天瘺入胸腔污染較重,行胸腔沖洗,充分引流后41天治愈出院。其余6例中1例頸部瘺因瘺向胸腔,感染嚴(yán)重死亡,1例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染死亡,4例保守治療治愈。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管以及胃管、胸腔引流管都非常重要,尤其是拔除后的放置,我們有1例在無痛胃鏡,食管內(nèi)輕度充氣情況下置入胃管,效果良好。胸腔引流要在B超指導(dǎo)下置入,使胸腔感染性積液能充分引流。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄒衛(wèi).普胸外科圍手術(shù)期處理[M].南京;江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000.162.

[2] 趙靜軒，韓忠福外科疾病護(hù)理 ［Ｍ］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，１９９８：２９３．

[3] Fok M, Wong J.Cancer of the esophagus and gastric cardia. Standardoesophagectomy and anastomotic technique[J]. Ann Chir Gynaecol,1995,84(2):179-83.

[4] 任光國(guó)，周允中．胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療 ［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2００４：３５８－３６１．