陳莉 徐惠麗

關(guān)鍵詞：喉癌； 放療；下頜骨髓炎；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0188-01

下頜骨髓炎因頜骨受感染而引起的一種疾病，累及范圍常包括骨膜、骨皮質(zhì)以及骨髓組織，常見(jiàn)的有化膿性頜骨骨髓炎。頜骨骨髓炎可分為化膿性、特異性、放射性等幾種 [1] 。下頜骨骨髓炎，常表現(xiàn)為局部皮膚及牙齦等腫脹、破潰、感染；咽痛、吞咽不暢等，因咀嚼肌受侵常出現(xiàn)不同程度的張口受限，甚者因局部感染加重而出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染，進(jìn)食受限導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。我科于2014年2月8日收治1例喉癌術(shù)后放療后的患者。放療一療程后出現(xiàn)下頜骨骨髓炎，經(jīng)治療和精心護(hù)理，1個(gè)后月下頜腫脹破潰面積減小，減輕患者痛苦提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)生命。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 一般資料

臨床資料患者男性，65歲，于2013.1.15在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，并于2013.1.17在全麻下行喉鏡下喉病損切除術(shù)，術(shù)后病檢示：（喉）鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后恢復(fù)可，于2013.3.6-2013.4.29行喉部局部放療一療程。（70Gy）放療后感咽痛、吞咽不暢，下頜腫脹破潰疼痛，張口受限，進(jìn)行性癥狀加重，進(jìn)食困難，僅進(jìn)少量流質(zhì)飲食，全身乏力。于2014.2.8入我科。入院時(shí)患者一般情況較差，咽痛、吞咽不暢，張口受限，雙下頜及頸部皮膚腫脹破潰，滲出明顯，有綠色臭味液體流出，部分滲出液體滴入氣管套管周圍，有滲出液集聚過(guò)多結(jié)痂增厚脫落而堵塞氣管內(nèi)套管導(dǎo)致患者窒息的高度風(fēng)險(xiǎn)。入院后行全身及局部抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療及創(chuàng)面清洗換藥、口腔護(hù)理等精心、細(xì)致、耐心的護(hù)理，1個(gè)后月下頜紅腫破潰面積減小，患者痛苦減輕，生活質(zhì)量得到提高并延長(zhǎng)了生存期限。

2 護(hù)理

2.1 雙下頜紅腫破潰瘺口的護(hù)理:患者放療后確診下頜骨髓炎,雙下頜紅腫破潰，膿性分泌物量較多，異味重；外加咳痰時(shí)，氣管套管內(nèi)的痰液噴出，致使分泌物潮濕、污染患者衣物及床單被套，增加換藥次數(shù)，加大護(hù)理難度。另外滲出液集聚過(guò)多結(jié)痂易堵塞氣管內(nèi)套管，導(dǎo)致患者窒息而危險(xiǎn)生命。使用普通的下頜頸部換藥，因換藥次數(shù)多，每天換藥3-5次，大大增加護(hù)士工作量和患者經(jīng)濟(jì)壓力，而且敷貼粘性較強(qiáng)易刺激頸部皮膚導(dǎo)致皮膚受損。因此改進(jìn)護(hù)理方法，敷料換藥時(shí)用雙氧水，0.5℅活力碘和0.9%氯化鈉注射液清洗傷口，擠出滲出液；使用一次性口罩內(nèi)放置3～4塊無(wú)菌紗布托起下頜，口罩帶固定在雙耳，松緊度適宜每日換藥1次，每2小時(shí)觀察雙耳的血運(yùn)情況，防止耳廓皮膚受壓影響血液循環(huán)，一次性口罩為防水材質(zhì)可以保持瘺口清潔、及下頜敷料清潔干燥；加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)分泌物。在此護(hù)理后，第14天后患者下頜紅腫明顯消退，瘺口分泌物減少，面積縮小，繼續(xù)換藥至紅腫消退，瘺口愈合。

2.2 飲食的護(hù)理:患者吞咽困難，不能進(jìn)食，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，體力體重明顯下降。給予鼻飼飲食 [2],一方面改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，另一方面也減少因進(jìn)食引起嗆咳、窒息的危險(xiǎn)。足夠的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的傷口愈合、組織修復(fù)都非常重要。鼻飼要給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化流質(zhì)飲食。如魚湯、新鮮的蔬菜汁、水果汁等經(jīng)胃管注入，鼻飼盡量取半坐臥位，每次100～200毫升，少量多餐，班班交班并登記，避免胃內(nèi)容物過(guò)多而引起返流。每次鼻飼前后注入少量的溫開(kāi)水，保持管道的通暢，妥善固定胃管以免脫出。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2～3次用雙氧水和0.9%氯化鈉注射液漱口，清除口腔病灶，拔除殘牙，預(yù)防口腔感染。

2.3 加強(qiáng)氣道濕化:保持氣管濕潤(rùn)，防止痰液粘稠，經(jīng)氣管內(nèi)滴入0.9％氯化鈉20ml＋氨溴索30mg,2ml∕次，1次∕2h；以達(dá)到預(yù)防呼吸道感染，稀釋痰液，促進(jìn)排痰的目的。

2.4 加強(qiáng)吸痰的護(hù)理:患者咳嗽無(wú)力或痰液粘稠不易咳出，此時(shí)應(yīng)給予吸痰。吸痰時(shí)密切觀察病情變化如有心率、血壓、血氧飽和度明顯改變均要立即停止吸痰，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及生命體征。吸痰時(shí)吸力不宜過(guò)大，抽吸時(shí)動(dòng)作要輕柔，不可反復(fù)提抽，避免損傷氣管壁粘膜，吸痰操作中嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行，一次性吸痰管需每次更換。遵循先氣道后口腔的原則。

2.5 氣管套管護(hù)理:喉癌術(shù)后氣管直接開(kāi)放于下咽，所形成的氣管，咽吻合口缺乏，易發(fā)生肺部感染，呼吸困難，痰液不易咳出，造成氣管堵塞[3]～[4]。為保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，觀察套管內(nèi)的痰液量、顏色、性質(zhì)，保持氣道造口處干凈、干燥，及時(shí)清洗氣管套管每天3～4次，插拔內(nèi)套管時(shí)護(hù)士動(dòng)作要輕，防止用力過(guò)猛導(dǎo)致劇烈嗆咳，致使外套管脫出，為預(yù)防呼吸道感染，保持室內(nèi)濕度，局部切口每日換藥2次，系帶松緊適宜，過(guò)緊影響血液循環(huán)及頸部不適，過(guò)松使管容易脫落造成突發(fā)窒息死亡。

2.6 心理護(hù)理:病人出現(xiàn)下頜骨髓炎，形象改變，進(jìn)食不暢，言語(yǔ)溝通障礙，病人易產(chǎn)生不良的心理情緒。該患者精神憔悴、表情淡漠、自悲、精神狀態(tài)非常消極。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用寫字板耐心、細(xì)致地向患者講解有關(guān)下頜骨髓炎發(fā)生的原因、治療及護(hù)理，指導(dǎo)患者配合治療及護(hù)理；介紹與同病種的病人交流，消除病人的緊張感和恐懼心理。同時(shí)家屬的態(tài)度可直接影響病人的情緒，做好病人家屬的思想工作，調(diào)動(dòng)家屬協(xié)同護(hù)理的主觀能動(dòng)性，給予病人更多的理解、支持和關(guān)心，鼓勵(lì)病人正確對(duì)待疾病，更好的配合治療和護(hù)理，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，喉癌術(shù)后放療后并發(fā)放射性骨髓炎的患者，由于自帶氣管套管以及局部皮膚腫脹破潰等,大大增加了臨床護(hù)理難度。對(duì)于此類患者，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)雙下頜紅腫破潰瘺口、飲食、吸痰、氣管套管等系統(tǒng)化護(hù)理，讓病人樹(shù)立自信心，緩解緊張情緒，減輕負(fù)性情感，增強(qiáng)自尊，從而進(jìn)一步改善患者的社會(huì)適應(yīng)能力，以求從軀體、心理、社會(huì)生活等方面全面提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期限。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬惠麗.喉癌術(shù)后放射治療的護(hù)理與指導(dǎo).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010、5⒀:197-198.

[2] 丁環(huán). 喉癌術(shù)后病人鼻飼并發(fā)癥的護(hù)理與探討［J］. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2011，25: 165-167.

[3] 程奇云,高建平. 喉癌患者術(shù)后護(hù)理措施的改進(jìn). 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2005, 9 (12) : 29.

[4] 廖美英,韋審. 喉癌術(shù)后的呼吸道管理護(hù)理. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009, 18 (15) : 179221793.