吳新文

【摘要】目的探討恐怖三聯(lián)癥后肘關(guān)節(jié)的解剖功能重建對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的影響。方法采取了手術(shù)內(nèi)固定治療，觀察肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)綜合癥療效。結(jié)果肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的骨折片雖然很小，但伴有肘內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂，肘關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)定。結(jié)論只有在重建了骨關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，及早（3周內(nèi)）進行康復(fù)鍛煉，才能獲得較好的功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；恐怖三聯(lián)；療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.257文章編號：1004-7484（2014）-04-2015-02肘關(guān)節(jié)后脫位有橈骨小頭骨折和尺骨冠狀突骨折，同時多常伴有側(cè)副韌帶撕裂致關(guān)節(jié)不穩(wěn)稱為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)綜合癥。常發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，骨折畸形愈合和尺橈骨近端骨性融合等并發(fā)癥嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能。我科2004年1月——2011年1月收治7例采取了手術(shù)內(nèi)固定治療，現(xiàn)報告如下：1資料與方法

1.1一般資料本組7例，男5例女2例，年齡20-53歲，平均35歲；高處墜落傷6例，平地跌倒1例。

1.2骨折分類橈骨小頭骨折按Mason法（1954）分類[1]：橈骨小頭邊緣無移位的小片骨折（<25%）為I型；橈骨小頭部分骨折（仍有部分橈骨小頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù)）伴移位為II型，本組3例；橈骨小頭完全粉碎骨折（頭與干無任何骨質(zhì)連續(xù)）為III型，本組2例。橈骨小頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位為IV型本組2例。

1.3手術(shù)方法本組全部采取了手術(shù)治療，進行骨折的復(fù)位固定和韌帶關(guān)節(jié)囊的縫合修復(fù)。受傷至手術(shù)的時間間隔為3-10天。內(nèi)固定器材主要為3.0mm鈦空心拉力螺釘和2.7mm克氏針。一般尺骨冠突1枚，橈骨小頭1-2枚。常規(guī)采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間切開，向下后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開，顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊進行治療。本組冠突骨折5例為橫形。2例游離于關(guān)節(jié)腔之中。骨折復(fù)位后，用1-2枚2.7mm克氏針由前向后打入尺骨將冠突骨片壓住。橈骨小頭骨折：本組1例為橈骨小頭粉碎骨折（3塊）且喪失與橈骨頸的連續(xù)性，予以多枚克氏針固定。另5例橈骨頭均有部分與橈骨頸連續(xù)，以1-2枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定并將釘尾埋入軟骨下。骨折復(fù)位固定后以C臂機透視予以確認。肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶復(fù)合體多在起點處發(fā)生撕脫，在該處鉆孔應(yīng)用不可吸收線將其縫合固定。做尺神經(jīng)前置（本組3例）。術(shù)后后側(cè)石膏托，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°、前臂中立位固定，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護修復(fù)的內(nèi)、外側(cè)軟組織。在術(shù)后3周取下石膏托，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動鍛煉，但6周內(nèi)避免伸肘超過150°。2結(jié)果

手術(shù)治療的患者經(jīng)3月-3年隨訪，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無疼痛。肘關(guān)節(jié)屈伸幅度平均120°，前臂旋轉(zhuǎn)幅度平均110°。并采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)2例，良2例，可3例。3討論

肘關(guān)節(jié)是被同一關(guān)節(jié)囊包裹由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和近尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)合關(guān)節(jié)，以肱尺關(guān)節(jié)的骨性咬合對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性最重要。同時，肘關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶和肌肉對維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定亦有重要作用。由于肘關(guān)節(jié)的功能完成需要跨過肘關(guān)節(jié)的大肌肉收縮時的作用力線均是指向后方，使其天生就有后脫位的傾向。典型的肘關(guān)節(jié)后脫位是上肢在伸展位跌倒，外翻、縱軸壓縮和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力作用于肘部，由后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷引起。尺骨和前臂相對于肱骨滑車是在旋后位上脫離，發(fā)生后脫位（肱尺關(guān)節(jié)），而上尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系往往正常。在這一損傷機制中，破壞是從肘關(guān)節(jié)的外側(cè)逐漸向內(nèi)側(cè)發(fā)生的；如果暴力在不同的作用時期終止，則發(fā)生不同的肘關(guān)節(jié)損傷類型。其中肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨小頭和尺骨冠突骨折，即所謂的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。在三聯(lián)征損傷中，冠突骨折多屬于Ⅰ、Ⅱ型。術(shù)中觀察到的冠突骨片均較術(shù)前的影像測量為大。因此在治療原則方面筆者認為：尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的第一位因素，防止肘關(guān)節(jié)后脫位；橈骨小頭是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的第二位因素，防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)半脫位。重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈、伸肌起點的結(jié)構(gòu)連續(xù)性，對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定亦有重要作用。只有在重建了骨關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，及早（3周內(nèi)）進行康復(fù)鍛煉，才能使肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100°。在處理冠狀突骨折時，恢復(fù)冠狀突解剖形狀以及恢復(fù)高度的匹配成為治療之關(guān)鍵，用克氏針固定游離骨塊比3mm的螺釘更加保證了骨塊的完整性。筆者認為要把握好影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的兩方面：①阻擋作用喪失，肘關(guān)節(jié)屈曲時冠狀突在前方起阻擋作用防止后脫位；②內(nèi)側(cè)副韌帶前束止點的撕脫。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)程度與尺骨滑車窩解剖形態(tài)重建的完整性正相關(guān)，因此，現(xiàn)在主張即使是I型的骨折也要復(fù)位固定。完成尺骨冠狀突骨折固定、橈骨頭復(fù)位內(nèi)固定后，修復(fù)外側(cè)副韌帶。然后，檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)由伸直位到屈曲位，如果屈曲未達30°-40°時即輕易發(fā)生脫位，應(yīng)該修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶石膏托功能位制動，如果肘關(guān)節(jié)伸直前再脫位，用支具或石膏固定也會不穩(wěn)定。參考文獻

[1]杜明奎，王秋根.肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的韌帶修復(fù)和重建[J].國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2005，7（4）：256.

[2]王友華，吳加?xùn)|，馬江川，等.手術(shù)與非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)后脫位伴尺側(cè)副韌帶損傷的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（10）：994.

[3]王艷華，張殿英.肘關(guān)節(jié)功能評估的現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（10）：987-990.

[4]張世民，俞光榮，周家鈐.肘關(guān)節(jié)嚴重損傷三聯(lián)征[J].中國矯形外科雜志，2005，13（10）：482-485.