賈力 劉東 白潔 楊知博 孫鵬 常悅松

腦卒中后吞咽障礙是腦卒中患者最常見并發(fā)癥狀之一[1]，吞咽障礙輕者進(jìn)食、飲水嗆咳，營養(yǎng)及水分?jǐn)z入不足；重者可造成患者心理障礙、脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，致使患者的生存、生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能恢復(fù)[2-3]，常需靜脈補(bǔ)充液體或鼻飼營養(yǎng)，不僅給患者帶來痛苦，而且又加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故有效的治療腦卒中后吞咽障礙具有重要的臨床及社會(huì)意義。腦卒中吞咽障礙的治療方法多種多樣，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練的中西醫(yī)結(jié)合治療方法在臨床中取得較好的療效。本研究采用針刺治嗆四穴配合吞咽功能訓(xùn)練，旨在探討這一方法對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的影響，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月～2014年2月吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科住院治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例腦卒中后伴吞咽障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組。其中觀察組30例，男23 例，女7 例，年齡（58.30±7.87）歲，入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅱ級(jí)4 例、Ⅲ級(jí)12 例、Ⅳ級(jí)7 例、Ⅴ級(jí)7 例。對(duì)照組30 例，男21 例，女9 例，年齡（56.47±8.43）歲，入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅱ級(jí)3 例、Ⅲ級(jí)10 例、Ⅳ級(jí)10 例、Ⅴ級(jí)7 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙，且吞咽障礙為初次發(fā)生癥狀；（3）無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（4）發(fā)病年齡在30～70 歲；（5）患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展48 h 后；（6）腦卒中病程在6 個(gè)月以內(nèi)；（7）自愿簽署進(jìn)入研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）意識(shí)障礙，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（2）多次發(fā)病反復(fù)出現(xiàn)吞咽障礙患者；（3）肝腎功能不全、心肺功能衰竭、惡性腫瘤等；（4）患有傳染性疾病患者；（5）氣管插管未拔除及切口未愈合者；（6）吞咽器官合并器質(zhì)性病變者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

1.5.1.1 針刺治療 “治嗆四穴”——雙側(cè)天柱穴、雙側(cè)舌咽穴（舌骨體兩端上緣）。選用華佗牌一次性30 號(hào)2 寸毫針，進(jìn)行針刺。先取坐位針刺天柱穴，向舌咽穴方向刺入1～1.5 寸，得氣后雙側(cè)同時(shí)以小幅度高頻率提插捻轉(zhuǎn)1 min 出針。再于仰臥位取舌咽穴，向舌根方向刺入1～1.5 寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)至舌根部有麻脹感，間隔10 min 行針1 次，留針30 min 后出針。1 次/d，每周6 次。

1.5.1.2 康復(fù)訓(xùn)練 包括吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練[5]。每次訓(xùn)練30 min，1 次/d，每周6 次。

1.5.2 對(duì)照組 單純給予康復(fù)訓(xùn)練（具體操作同治療組）。2 組均治療4 周后進(jìn)行療效判定。

1.6 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 以洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為療效觀察指標(biāo)，分別于治療開始前、治療結(jié)束后觀察?；颊呷《俗唬^察其飲30 mL 溫開水所需時(shí)間及嗆咳情況。評(píng)分分級(jí)方法：Ⅰ級(jí)：能1 次喝完，無噎嗆（1 分）；Ⅱ級(jí)：分2 次以上喝完，無噎嗆（2分）；Ⅲ級(jí)：能1 次喝完，但有噎嗆（3 分）；Ⅳ級(jí)：分2 次以上喝完，且有噎嗆（4 分）；Ⅴ級(jí)：頻發(fā)嗆咳，難以全部喝完（5 分）。

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定正常（Ⅰ級(jí)：5 秒內(nèi)飲完）；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高≥2 級(jí)；有效：吞咽癥狀改善，飲水試驗(yàn)提高1 級(jí)；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無進(jìn)步[6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計(jì)量資料以“±s”表示，組間臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)，癥狀積分變化采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者療效比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)表明，2 組患者臨床療效比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 2 組腦卒中后伴吞咽障礙患者療效比較（n）

2.2 2 組患者治療前后癥狀積分改善情況比較 2 組患者治療前評(píng)級(jí)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后評(píng)級(jí)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后2 組評(píng)級(jí)較治療前均明顯提高（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組腦卒中后伴吞咽障礙患者治療前后癥狀積分比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制多與腦卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障礙有關(guān)，常見于腦卒中后舌咽、迷走和舌下神經(jīng)核性或核下性真性延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致的假性延髓麻痹[7]。我國每年腦卒中的發(fā)病率為150/10 萬，腦卒中后約51%的患者有吞咽障礙，吞咽障礙的危害性較大，腦卒中后吞咽障礙的治療越來越受到醫(yī)者的重視，必須加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練[8]。早期給予針對(duì)性的康復(fù)治療，可使80%以上的腦卒中患者吞咽功能得到改善[9]。隨著現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)在國內(nèi)的不斷發(fā)展，國內(nèi)的醫(yī)者也在不斷地更新治療理念，將中國傳統(tǒng)的治療方法和現(xiàn)代的康復(fù)治療技術(shù)有機(jī)的結(jié)合起來，形成具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方法已是目前國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

本項(xiàng)臨床研究采用針刺治嗆四穴配合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，其中針刺取穴“治嗆四穴”即雙側(cè)“舌咽穴”及天柱穴?！吧嘌恃ā睘榻?jīng)驗(yàn)穴，其定位在舌骨體兩端上緣處，其穴下有莖突舌骨肌、頦舌骨肌、舌骨舌肌、咽中縮肌，且有舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)和頸神經(jīng)叢分布。天柱穴定位在項(xiàng)部，后發(fā)際正中直上0.5 寸、旁開1.3 寸，其穴下淺層有第3 頸神經(jīng)后支、深層有枕大神經(jīng)。天柱穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴，足太陽經(jīng)入絡(luò)腦，經(jīng)筋結(jié)于舌本，可利咽通竅。舌咽穴、天柱穴均取雙側(cè)，合稱為“治嗆四穴”。治嗆四穴均位于頸項(xiàng)部，根據(jù)腧穴的“近部取穴”原則，針刺頸項(xiàng)部穴位可使“氣至病所”，針刺這些穴位不僅可以直接產(chǎn)生興奮作用于效應(yīng)器，改善頸項(xiàng)部的血液循環(huán)，使與吞咽相關(guān)的神經(jīng)功能得到恢復(fù)，還可以反射性刺激上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。早期針刺治療腦卒中能夠改善腦氧代謝、增加腦血流及血糖供應(yīng)，保護(hù)受損的神經(jīng)元，減少腦細(xì)胞凋亡，重塑大腦皮層的功能區(qū)。針刺可以改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使可逆性神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活或被抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺醒，改善半暗帶局部神經(jīng)元的低氧超極化狀態(tài)，使神經(jīng)功能盡快恢復(fù)[11]。

吞咽障礙功能訓(xùn)練可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而形成新的傳導(dǎo)通路[12]。殘留部分通過功能重組，以新的方式代償失去的功能。通過康復(fù)訓(xùn)練，一方面可促進(jìn)吞咽相關(guān)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大；另一方面吞咽康復(fù)訓(xùn)練還可以防止咽部肌群發(fā)生失用性萎縮。

本研究結(jié)果顯示，針刺治嗆四穴配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙臨床療效顯著，能較好的改善患者的臨床癥狀，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。本方法是治療腦卒中吞咽障礙的一種行之有效的中西醫(yī)結(jié)合特色康復(fù)療法。

[1]鄭嬋娟，夏文廣，張陽普，等.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(3):201-204.

[2]金海鵬，吳秋燕，張衛(wèi).卒中后吞咽障礙的針灸治療近況[J］．針灸臨床雜志，2012，28（11）：67-69.

[3]李寶棟，白晶，高維濱，等.頸部針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽階段吞咽障礙的影響[J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(1):31-32.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

[5]李勝利.語言治療學(xué)[M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：196-203.

[6]郭根平，李建華，張謙.早期運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案對(duì)腦卒中吞咽功能恢復(fù)的影響[J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（8）：597.

[7]謝鎮(zhèn)良，聶金鶯，鄧土保，等.肌電生物反饋療法與神經(jīng)肌電電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效比較[J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，28(2):99-101.

[8]王秀坤，黃旭明，石藝華，等.Vitalstim 電刺激結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(13):14-15.

[9]姜昭，王亞平，郭承承.神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(5):357-360.

[10]解珍珍.針刺治療假性球麻痹吞咽困難24 例臨床觀察[J]．四川中醫(yī)，2010，28(10):117-118.

[11]彭擁軍，楊永清，吳根誠，等.卒中單元在針灸中的應(yīng)用[J].上海針灸雜志,2007,26(2):3-4.

[12]廖明霞，朱彬，羅霽.針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J］．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29(2):112-113.