樂嘉宜，郁東明，孔春暉，陳 敏，李 佳，汪有斌，陳 紅，周 穎，方倫炎

（1.上海市黃浦區(qū)豫園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200011；2.上海市黃浦區(qū)老年護(hù)理醫(yī)院；3.上海市黃浦區(qū)老西門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

阿倫膦酸鈉維D3與鈣劑對(duì)老年腦梗死患者骨生化與轉(zhuǎn)換指標(biāo)的影響

樂嘉宜1，2，3，郁東明3，孔春暉3，陳 敏3，李 佳3，汪有斌3，陳 紅3，周 穎3，方倫炎3

（1.上海市黃浦區(qū)豫園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200011；2.上海市黃浦區(qū)老年護(hù)理醫(yī)院；3.上海市黃浦區(qū)老西門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

目的研究老年腦梗死患者應(yīng)用阿倫膦酸鈉維D3與鈣劑等骨質(zhì)疏松干預(yù)治療前后骨密度、骨生化與轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)變化。方法應(yīng)用骨密度儀對(duì)受試者足踝部進(jìn)行骨密度（BMD）測(cè)定。應(yīng)用偶氮胂Ⅲ法檢測(cè)血鈣與鉬酸鹽法檢測(cè)血磷，應(yīng)用雙抗體夾心法檢測(cè)人25羥基維生素D3［25（OH）D3］、甲狀旁腺素（PTH）、骨鈣素（BGP）、1型膠原羧基末端肽（β－CTX）、1型前膠原氨基端肽（P1NP）、骨源性堿性磷酸酶（BALP）。結(jié)果干預(yù)組患者干預(yù)前后除血Ca2＋、血P3＋分別互相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝1.430，1.528，P＞0.05）外，25（OH）D3、PTH、BGP、P1NP、BALP與β－CTX分別互相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝－25.964，－3.441，－3.079，－2.074，4.182，5.149，P＜0.05）。結(jié)論對(duì)老年腦梗死急性期后伴肢體癱瘓患者在常規(guī)應(yīng)用腦梗死藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行肢體康復(fù)治療同時(shí)給予阿倫膦酸鈉維D3與鈣劑等骨質(zhì)疏松干預(yù)治療，對(duì)促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收有一定作用。

腦梗死；骨質(zhì)疏松；維生素D；骨密度；甲狀旁腺素；骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1642）

隨著國(guó)民生活水平不斷提高與期望壽命不斷延長(zhǎng)，老年人骨質(zhì)疏松與腦梗死發(fā)生率也逐年增加。由于絕大多數(shù)腦梗死患者急性期后均留有不同程度的病側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)能力下降，導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮、骨代謝紊亂與骨量丟失，促使機(jī)體骨質(zhì)疏松發(fā)生與發(fā)展［1］，極易出現(xiàn)非外傷性病理性骨折，使患者主動(dòng)活動(dòng)能力進(jìn)一步下降，臥床不起致機(jī)體骨質(zhì)疏松更加明顯，且抵抗力明顯下降，最終出現(xiàn)感染或（和）呼吸循環(huán)衰竭而死亡，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員高度重視。然而，對(duì)老年腦梗死患者骨質(zhì)疏松相關(guān)骨生化與骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)觀察以及應(yīng)用阿倫膦酸鈉維D3與鈣劑等干預(yù)治療后其相關(guān)指標(biāo)的變化情況國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道甚少。為此，我們對(duì)老年腦梗死患者應(yīng)用阿倫膦酸鈉維D3與鈣劑等骨質(zhì)疏松干預(yù)治療前后骨密度、骨生化與骨轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了研究分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2012年9月選擇所屬轄區(qū)內(nèi)符合臨床診斷與影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)腦梗死急性期后伴肢體癱瘓漢族患者85例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組。干預(yù)組40例，男性19例，女21例；對(duì)照組45例，男25例，女20例，其年齡、病程、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查（OSTA）指數(shù)兩組間相互比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。通過詢問病史、體格檢查、血常規(guī)、空腹血糖以及血肝腎功能等相關(guān)檢查，排除可能存在影響維生素D或（和）骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)水平的疾病或藥物。

表1 老年腦梗死患者一般相關(guān)資料

1.2 研究方法

1.2.1 骨密度測(cè)定與骨骼影像學(xué)檢查 每例干預(yù)組患者干預(yù)前后與對(duì)照組患者入出組時(shí)應(yīng)用美國(guó)GE公司的Lunar ACHILLES EXP型骨密度儀對(duì)足踝部進(jìn)行骨密度（BMD）測(cè)定，BMD≤－2.5判定為骨質(zhì)疏松（屬高危組）；＞－2.5，＜－1.0為骨量減少；≥－1.0為正常。應(yīng)用影像學(xué)方法對(duì)脊柱與髖關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行檢查。

1.2.2 骨生化指標(biāo)與骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)測(cè)定 每例干預(yù)組患者干預(yù)前后與對(duì)照組患者入出組時(shí)，各采集EDTA抗凝血樣5－7ml。應(yīng)用偶氮胂Ⅲ法檢測(cè)血鈣與鉬酸鹽法檢測(cè)血磷，應(yīng)用雙抗體夾心法檢測(cè)人25羥基維生素D3［25（OH）D3］、甲狀旁腺素（PTH）、骨鈣素（BGP）、1型膠原羧基末端肽（β－CTX）、1型前膠原氨基端肽（P1NP）、骨源性堿性磷酸酶（BALP）。所有試劑購(gòu)于上海研生生化試劑有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑操作說明進(jìn)行。

1.2.3 干預(yù)治療 干預(yù)組患者在常規(guī)應(yīng)用腦梗死藥物治療基礎(chǔ)上，加用飲食宣教處方指導(dǎo)：合理膳食營(yíng)養(yǎng)，多食用含高鈣磷的食品，包括：魚、蝦、蝦皮、海帶、乳制品（牛奶）、骨頭湯、雞蛋、豆類、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等，少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料等；肢體康復(fù)處方指導(dǎo)：每天上下午至少1h肢體主動(dòng)或（和）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉；藥物處方：口服阿倫膦酸鈉維D3片（70mg＋2800IU）／次qw，羅蓋全25μg／次qd。對(duì)照組患者在常規(guī)應(yīng)用腦梗死藥物治療基礎(chǔ)上只常規(guī)飲食。觀察周期12個(gè)月，每月隨訪1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析各組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x－±s）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨密度測(cè)定與骨骼影像學(xué)檢查情況

應(yīng)用OSTA指數(shù)進(jìn)行判定＜－4為高風(fēng)險(xiǎn)者，85例老年腦梗死患者中屬高風(fēng)險(xiǎn)者22例（占25.88%）。應(yīng)用骨密度檢測(cè)儀檢測(cè)85例老年腦梗死患者中骨密度（BMD）≤－2.5（為骨質(zhì)疏松、高危組）25例（占29.41%）。22例OSTA指數(shù)判定為高風(fēng)險(xiǎn)者中骨密度（BMD））≤－2.5有12例（占54.55%）。

干預(yù)組患者干預(yù)前與對(duì)照組患者入組時(shí)、干預(yù)組患者在干預(yù)前后、干預(yù)組患者干預(yù)后與對(duì)照組患者出組時(shí)、對(duì)照組患者在入出組時(shí)BMD分別相互間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝－1.409，－1.374，－0.393，0.711，P＞0.05），見表2。

每例干預(yù)組患者干預(yù)前后與對(duì)照組患者入出組時(shí)脊柱與髖關(guān)節(jié)等部位影像學(xué)檢查均顯示退行性改變。

2.2 骨生化與骨轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)變化

干預(yù)組患者干預(yù)前與對(duì)照組患者入組時(shí)血Ca2＋、血P3＋、25（OH）D3、PTH、BGP、P1NP、BALP與β－CTX分別相互間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝－0.603，0.407，－0.349，－0.005，－0.001，0.558，1.022，1.186，P＞0.05）。

對(duì)照組患者在入組時(shí)與出組時(shí)血Ca2＋、血P3＋、25（OH）D3、PTH、BGP、P1NP、BALP與β－CTX分別相互間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝－0.828，－0.269，0.016，0.548，0.640，0.797，1.514，2.289，P＞0.05）。

干預(yù)組患者干預(yù)前后除血Ca2＋、血P3＋分別相互間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝1.430，1.528，P＞0.05）外，25（OH）D3、PTH、BGP、P1NP、BALP與β－CTX分別相互間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝－25.964，－3.441，－3.079，－2.074，4.182，5.149，P＜0.05）。

干預(yù)組患者干預(yù)后與對(duì)照組患者出組時(shí)除血Ca2＋、血P3＋分別相互間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝－0.988，0.034，P＞0.05）外，25（OH）D3、PTH、BGP、P1NP、BALP與β－CTX分別相互間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝－27.735，－4.352，－2.596，－2.357，4.463，7.156，P＜0.05），見表2。

表2 老年腦梗死患者骨生化與轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)變化

3 討論

隨著人體年齡增加，男性睪酮水平與女性雌激素水平分別下降；腎功能生理性減退，可出現(xiàn)1，25－（OH2）D3生成減少，血鈣降低與血磷增高，進(jìn)而刺激甲狀旁腺激素分泌，促使成骨細(xì)胞功能下降以及腎的1－α－羥化酶活性受損易導(dǎo)致機(jī)體骨質(zhì)疏松。又由于隨著人體年齡增加導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)減少，使肌肉強(qiáng)度減弱、機(jī)械刺激少、骨量減少［2－6］。另外，絕大多數(shù)腦梗死患者急性期后不同程度伴有肢體癱瘓，使肢體喪失主動(dòng)活動(dòng)能力，肢體肌肉可出現(xiàn)廢用性萎縮，促使骨骼成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性與數(shù)量發(fā)生變化，出現(xiàn)骨代謝紊亂與骨量丟失，促使機(jī)體骨質(zhì)疏松發(fā)生與發(fā)展，極易出現(xiàn)非外傷性病理性骨折，進(jìn)一步加重腦梗死患者病情。因此，為了減少老年腦梗死患者機(jī)體廢用綜合征造成“制動(dòng)后骨質(zhì)丟失”的病理特征改變，提高患者的生活質(zhì)量，有必要對(duì)老年腦梗死急性期后伴肢體癱瘓患者在常規(guī)應(yīng)用腦梗死藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行肢體康復(fù)治療同時(shí)給予切實(shí)可行骨質(zhì)疏松干預(yù)治療。

本研究表明老年腦梗死患者在常規(guī)應(yīng)用腦梗死藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用骨質(zhì)疏松飲食宣教與肢體康復(fù)處方，加用口服抗骨質(zhì)疏松藥物、維生素D與鈣劑的干預(yù)治療后12個(gè)月，機(jī)體25（OH）D3含量明顯增高、PTH值明顯下降，同時(shí)骨形成指標(biāo)（BGP、P1NP、BALP）明顯增高以及骨吸收指標(biāo)（β－CTX）明顯降低，分別與干預(yù)前以及對(duì)照組患者出組時(shí)相互間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；而對(duì)機(jī)體血Ca2＋、血P3＋以及骨密度值影響較小，分別與干預(yù)前以及對(duì)照組患者出組時(shí)相互間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

因此，我們認(rèn)為對(duì)老年腦梗死急性期后伴肢體癱瘓患者在常規(guī)應(yīng)用腦梗死藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行肢體康復(fù)治療同時(shí)給予骨質(zhì)疏松干預(yù)治療，對(duì)促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收有一定作用，防止由于肢體癱瘓?jiān)斐蓹C(jī)體主動(dòng)活動(dòng)能力減少而促使機(jī)體骨質(zhì)疏松發(fā)展。

［1］章振林.骨質(zhì)疏松癥診治中應(yīng)重視骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢測(cè)［J］.上海醫(yī)學(xué)，2011，34（2）：164.

［2］鮑春華，何進(jìn)衛(wèi)，柯耀華，等.絕經(jīng)后婦女25羥基維生素D濃度及其與甲旁腺素和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)關(guān)系548例研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（2）：109.

［3］朱漢民，程 群，甘潔民，等.上海地區(qū)人群維生素D狀態(tài)研究［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2010，3（2）：157.

［4］Harinarayan CV，Ramalakshmi T，Prasad UV，et al.High prevalence of low dietary calcium，high phytate consumption，and vitamin D deficiency in healthy south Indians［J］.Am J Clin Nutr，2007，85：1062.

［5］Garland CF，Gorham ED，Mohr SB，et al.Vitamin D for cancer prevention global perspective［J］.Ann Epidemiol，2009，19：468.

［6］郭春英，黃妙清，薛 延，等.老年骨質(zhì)疏松患者服用鈣加維生素D后骨密度及生化指標(biāo)的改變［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜，2000，8（3）：205.

Effect of alendronate sodium Vitamin D3 and calcium on bone biochemical and conversion metrics among elderly patients with cerebral infarction

LE Jia－yi，YU Dong－ming，KONG Chun－h(huán)ui，et al.（Yuyuan Community Health Center of Huangpu District，Shanghai 200011，China）

ObjectiveTo research the bone mineral density and bone biochemical and turnover markers before and after the intervention treatment of osteoporosis including alendronate sodium Vitamin D3and calcium in elderly patients with cerebral infarction.MethodsThe bone mineral density（BMD）measurement was measured by bone densitometer in the ankles of volunteers.The blood calcium was detected with arsenazo III colorimetry and the blood phosphorus was detected with molybdate method.Meanwhile，the 25－h(huán)ydroxy－Vitamin D［25（OH）D3］，parathyrin（PTH），bone glia protein（BGP），typeⅠcollagen carboxy－terminal peptide（β－CTX），procollagen I N－terminal peptide（P1NP）and Bone alkaline phosphatase（BALP）was detected using enzyme－linked immuno sorbent assay.ResultsThe blood calcium and phosphorus of intervention patients before and after treatment had no statistical difference（t＝1.430，1.528，P＞0.05），however，the 25（OH）D3、PTH、BGP、P1NP、BALP andβ－CTX showed statistically significant difference（t＝－25.964，－3.441，－3.079，－2.074，4.182，5.149，P＜0.05）.ConclusionOn the base of ordinary drug therapy，the elderly patients late in acute cerebral infarction with limb paralysis could be treated with limb rehabilitation as well as intervention treatment of osteoporosis including alendronate sodium Vitamin D3and calcium，which improves bone formation and inhibits osteoclast resorption.

cerebral infarction；osteoporosis；Vitamin D；bone mineral density；parathyrin；bone turnover markers

R743.33

A

樂嘉宜（1965－），女，主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科與老年病科診治與醫(yī)療管理。

2013－12－06）

1007－4287（2014）10－1642－03

上海市衛(wèi)生局科研基金項(xiàng)目資助（2011272）