齊 娜，佟凌霞，張 箭

（吉林省腫瘤醫(yī)院超聲科，吉林長(zhǎng)春130012）

胃腸間質(zhì)瘤的彩色多普勒超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

齊 娜，佟凌霞＊，張 箭

（吉林省腫瘤醫(yī)院超聲科，吉林長(zhǎng)春130012）

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一種較為少見(jiàn)的來(lái)源于胃腸道間葉組織的腫瘤。雖然胃腸道間葉源性腫瘤在胃腸道腫瘤中所占比例不大，但是它的種類(lèi)繁多，并且形態(tài)各異。這種腫瘤既不歸屬于神經(jīng)源性腫瘤類(lèi)型，也不歸屬于平滑肌瘤類(lèi)型。目前，國(guó)內(nèi)外大部分報(bào)道證實(shí)，來(lái)源于胃腸道的絕大多數(shù)梭形細(xì)胞性腫瘤是一種非定向分化的間質(zhì)瘤，它不具有平滑肌或神經(jīng)分化特征［1］。本文通過(guò)選取在我院經(jīng)過(guò)手術(shù)并術(shù)后病理證實(shí)的21例胃腸間質(zhì)瘤患者，對(duì)他們的超聲圖像資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究，歸納總結(jié)各自的聲像圖特征，目的在于探討彩色多普勒超聲在胃腸道間質(zhì)瘤診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年10月－2012年5月共21例經(jīng)手術(shù)病理和免疫組化證實(shí)的胃腸間質(zhì)瘤的住院患者，男性15例，女性6例，年齡在21－72歲之間。臨床表現(xiàn)為腹痛14例，消化道出血5例，腹脹1例，無(wú)癥狀1例。所有患者均經(jīng)術(shù)前超聲檢查。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips IU22型和TOSHIBA－Aplio－XG型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz?；颊弑灰笤诳崭箺l件下進(jìn)行彩色多普勒超聲掃查，測(cè)量腫塊大小，并重點(diǎn)觀(guān)察腫塊內(nèi)部回聲、腫塊與周?chē)M織關(guān)系，判斷腫塊發(fā)生部位，選擇二維灰階超聲圖像的最佳切面，啟動(dòng)CDFI模式，在CDFI狀態(tài)下觀(guān)察腫瘤周邊及內(nèi)部血流分布情況，根據(jù)Adler［2］半定量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血流分級(jí)：0級(jí)，病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流，病灶內(nèi)見(jiàn)一細(xì)棒狀血流，長(zhǎng)度＜病灶的1／2；Ⅱ級(jí)，中量血流，可見(jiàn)1條主要血管，長(zhǎng)度≥病灶的1／2，或見(jiàn)2－3條小血管；Ⅲ級(jí)，豐富血流，病灶內(nèi)見(jiàn)4條以上血管。當(dāng)CDFI顯示條狀血流信號(hào)時(shí)，再啟動(dòng)脈沖多普勒模式，測(cè)量血流的具體參數(shù)，最后記錄并留圖。

2 結(jié)果

本組病例發(fā)生于胃11例，小腸8例，結(jié)直腸2例，腸系膜1例，其中惡性11例，良性10例。以腫瘤大小和有絲分裂率作為依據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)GIST的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度，可大致分為：極低度、低度、中度和高度四種，其中當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)至長(zhǎng)徑＞5cm的時(shí)候，多會(huì)伴發(fā)臨床癥狀，通常被評(píng)級(jí)為中高惡性風(fēng)險(xiǎn)程度［3］。因此本組病例根據(jù)腫塊的良惡性分為兩組進(jìn)行分析（見(jiàn)表1）。其中惡性11例，直徑＞5cm者9例，邊界不清11例，呈類(lèi)圓形或分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，部分伴壞死者10例，CDFI顯示Adler分級(jí)Ⅱ級(jí)以上者11例（見(jiàn)圖1）；良性10例，直徑＜5cm者10例，邊界清晰，呈類(lèi)圓形，內(nèi)部回聲均勻者5例，不均伴有小部分壞死者5例，CDFI顯示Adler分級(jí)Ⅰ級(jí)者6例，Adler分級(jí)Ⅱ級(jí)者4例（見(jiàn)圖2）。

胃腸道間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照見(jiàn)表1。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照

圖1 胃竇部良性間質(zhì)瘤1－a二維超聲顯示腫塊類(lèi)圓形，邊界清，內(nèi)部回聲均勻；1－b（HEx40）梭形腫瘤細(xì)胞，有一定異型性，核分裂計(jì)數(shù)：＜5／50HPF；1－c免疫組化染色CD117（＋）圖2 小腸惡性間質(zhì)瘤2－a二維超聲顯示腫塊呈不規(guī)則形，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均，伴有囊變及壞死；2－b（HEx40）梭形腫瘤細(xì)胞，有明顯異型性，核分裂計(jì)數(shù)：＞5／50HPF；3－c免疫組化染色CD117（＋）

3 討論

GIST被定義為一種胃腸道的梭形細(xì)胞腫瘤這種說(shuō)法，是由Mazur和Clark提出的，他們認(rèn)為這種腫瘤既不是平滑肌來(lái)源的腫瘤，也不是神經(jīng)源性的腫瘤，它的生物學(xué)行為與起源都不是很明確［4］。其重要標(biāo)志物包括CD117（c－kit蛋白）和CD34?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GIST是來(lái)源于消化道間質(zhì)的原始干細(xì)胞（卡哈爾細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞共同的起源）或是卡哈爾細(xì)胞的腫瘤［56］。GIST可以發(fā)生在胃腸道的各級(jí)導(dǎo)管，并可原發(fā)于網(wǎng)膜和腸系膜。有學(xué)者報(bào)道，GIST主要發(fā)生于胃（50%－70%）和小腸（20%－30%），部分病例位于結(jié)腸（5%－15%）［7］。本組發(fā)生在胃11例（60%），小腸8例，結(jié)直腸2例，腸系膜1例。

GIST在全部胃腸道腫瘤中較為少見(jiàn)，它的發(fā)病率僅占0.1%－0.3%。在40－70歲之間的中老年中常見(jiàn)，發(fā)病高峰為55－65歲，平均年齡和中位年齡分別為55歲和57歲。男女均可發(fā)病，但男性發(fā)病率略高于女性。一般情況下，患者沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，部分患者常常因?yàn)榘橛形改c道癥狀來(lái)就診，其中包括腹部不適、疼痛、嘔血、便血和黑便等等，部分患者還可以伴有梗阻或壓迫癥狀，當(dāng)患者以腹部觸診到明顯包塊來(lái)就診時(shí)，往往是腫塊已經(jīng)很大，并且病程時(shí)間較長(zhǎng)。本組11例惡性病例中，有9例出現(xiàn)腹部包塊，病灶直徑均超過(guò)5cm，且病史較長(zhǎng)。本組的11例較小病灶，都是在腹部不適時(shí)或是常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。由于超聲的廣泛應(yīng)用，GIST的術(shù)前檢出有了很大的提高。超聲不僅能觀(guān)察到腫瘤的內(nèi)部回聲及后方回聲所反應(yīng)的結(jié)構(gòu)學(xué)指標(biāo)，還能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤瘤體的形態(tài)、大小、邊界等形態(tài)學(xué)指標(biāo)，并且可以清晰地顯示腫塊與周?chē)M織的關(guān)系以及腫塊周?chē)袩o(wú)腫大淋巴結(jié)，同時(shí)還可以通過(guò)彩色多普勒來(lái)顯示腫瘤內(nèi)部與外周的血流情況。GIST的確診需要在術(shù)后進(jìn)行組織病理檢查，術(shù)前對(duì)于它的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)還很困難。本組21例病例通過(guò)超聲初診檢查后，有15例考慮胃腸間質(zhì)瘤可能，有4例考慮腹膜后腫瘤可能，有2例考慮卵巢腫瘤可能。提高術(shù)前診斷率的關(guān)鍵是提高超聲科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與警惕性，在術(shù)前診斷該病時(shí)，要結(jié)合臨床癥狀、考慮與之相關(guān)的疾病加以鑒別，來(lái)不斷提高本病的診斷率。

一直以來(lái)，對(duì)于GIST的良惡性的判定，國(guó)內(nèi)外學(xué)者雖然有很多分歧，但是現(xiàn)在更多學(xué)者認(rèn)為腫瘤的良惡性是通過(guò)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性的高低來(lái)評(píng)價(jià)的。根據(jù)腫瘤的大小和核分裂像技術(shù)來(lái)估計(jì)GIST轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。一般認(rèn)為腫瘤＜5cm，核分裂數(shù)＜2／10HPF時(shí)，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性明顯降低；而腫瘤＞5cm，核分裂數(shù)＞2／10HPF時(shí)，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性明顯升高［3］。本組病例根據(jù)腫塊的良惡性分為兩組進(jìn)行分析。其中惡性11例中，直徑＞5cm者9例，邊界不清者11例，呈類(lèi)圓形或分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，部分伴壞死者10例，CDFI顯示Adler分級(jí)Ⅱ級(jí)以上者11例。在惡性間質(zhì)瘤中，腫塊的形態(tài)大多表現(xiàn)為分葉狀、類(lèi)圓形或不規(guī)則形，腫塊內(nèi)的回聲往往表現(xiàn)為回聲不均并伴有部分無(wú)回聲區(qū)，這是由于腫瘤內(nèi)容易出現(xiàn)囊性變、液化、壞死所致。有文獻(xiàn)報(bào)道部分腫塊內(nèi)部可以出現(xiàn)鈣化［7］，腫塊與鄰近臟器關(guān)系密切并伴有明顯粘連。同時(shí)由于惡性間質(zhì)瘤的內(nèi)部血供豐富，CDFI大多顯示為Adler分級(jí)Ⅱ級(jí)以上。本組病例中良性10例，直徑＜5cm者10例，邊界清晰，呈類(lèi)圓形，內(nèi)部回聲均勻者5例，回聲不均勻伴有小部分壞死者5例，CDFI顯示Adler分級(jí)Ⅰ級(jí)者8例，Adler分級(jí)Ⅱ級(jí)者2例。良性間質(zhì)瘤表現(xiàn)為腫物形態(tài)規(guī)則，呈類(lèi)圓形，內(nèi)部回聲均勻，少部分伴少許壞死或囊性變，腫塊與周?chē)K器、組織分界清楚。良性間質(zhì)瘤內(nèi)部血流不如惡性間質(zhì)瘤豐富，所以CDFI大多表現(xiàn)為Adler分級(jí)Ⅱ級(jí)以下，但不包含0級(jí)。Fang等［9］報(bào)道12例GIST患者通過(guò)X線(xiàn)血管造影檢查，結(jié)果顯示有3例腫瘤內(nèi)部的靜脈呈提前顯影狀態(tài)，有8例腫瘤的滋養(yǎng)動(dòng)脈呈明顯增粗。Kunihiro等［10］報(bào)道1例空腸間質(zhì)瘤，在彩色多普勒狀態(tài)下，顯示腫瘤具有豐富的滋養(yǎng)血管，呈高血供模式，通過(guò)靜脈注射levovist超聲造影劑后，超聲造影的結(jié)果顯示，腫塊的超聲造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)為大部分區(qū)域的高灌注高增強(qiáng)，少許區(qū)域的造影劑缺失即無(wú)灌注、無(wú)增強(qiáng)，最終病理證實(shí)無(wú)灌注區(qū)域?yàn)閴乃?。本組研究的結(jié)果也支持大多數(shù)的GIST是高血供。

通過(guò)GIST的術(shù)后大體病理標(biāo)本顯示，良性的GIST較小，組織切面略呈編織狀，質(zhì)地中等，惡性者瘤體較大，切面呈魚(yú)肉狀，可見(jiàn)出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。組織學(xué)檢查根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)和在腫瘤中所占的比例，大致可以分為上皮細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、梭形和上皮細(xì)胞混合型三種類(lèi)型。上皮樣細(xì)胞卵圓形或多邊形，弱酸性，梭形細(xì)胞排列呈束狀、編織狀，嗜酸性，腫瘤間質(zhì)內(nèi)膠原纖維豐富。GIST免疫組化檢查中的重要標(biāo)記物是CD117和CD34，其中60%－70%的病例表達(dá)CD34，91%－100%的病例表達(dá)CD117，所以說(shuō)CD117是GIST最具有特征性免疫組織化學(xué)標(biāo)記物［11－12］。本組病例中CD117和CD34均陽(yáng)性表達(dá)者11例，10例為CD117或者CD34陽(yáng)性。對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤的良惡性判定，不僅僅要依據(jù)形態(tài)學(xué)指標(biāo)來(lái)判定，同時(shí)腫瘤的大小和核分裂數(shù)以及腫瘤性壞死等指標(biāo)在判斷良惡性時(shí)也具有非常重要的臨床價(jià)值。

由于胃腸間質(zhì)瘤的惡性發(fā)生率較高，所以需要早發(fā)現(xiàn)，早診斷，才能有更好的治療效果，不會(huì)延誤最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。而超聲檢查作為初診時(shí)首選的影像學(xué)檢查方法，簡(jiǎn)便易行，不僅可以對(duì)病變的大小、形態(tài)、密度、與周?chē)M織的關(guān)系、良惡性、有無(wú)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)提供較準(zhǔn)確的信息，而且彩色超聲和超聲造影可觀(guān)察腫瘤的血供情況，為胃腸道間質(zhì)瘤的定位及定性診斷提供參考依據(jù)，也是臨床治療方案及術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)的最好檢查方法。

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2013－11－13）

1007－4287（2014）10－1674－03

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