江崇才，饒小胖，仇彩霞

（青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266109）

血、尿胱抑素評價2型糖尿病不同部位腎損害的作用

江崇才，饒小胖＊，仇彩霞

（青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266109）

糖尿病腎?。―N）的發(fā)病較為隱匿，病情呈逐漸發(fā)展，以往傳統(tǒng)的檢測方法敏感性較低，在疾病的早期階段較難發(fā)現(xiàn)，一旦患者出現(xiàn)大量蛋白尿則病情大多數(shù)處于無法逆轉階段，對患者生命安全造成嚴重威脅［1，2］。因此早期診斷糖尿病腎病極為重要，目前臨床常用指標肌酐、尿素氮等易受性別、身高、肌肉量、膳食結構等影響。為此本研究通過對2型糖尿病患者血、尿胱抑素（CysC），水平進行檢測，探尋反應2型糖尿病腎病早期腎損害的敏感指標，進一步推斷是腎小球先損害抑或腎小管先損害。

1 對象和方法

1.1 對象本課題數(shù)據(jù)庫來源于青島市城陽人民醫(yī)院門診和住院的糖尿病患者，總共742例年齡在20－75歲為研究對象，根據(jù)GFR水平分為4組，GFR－A組≥80ml／min，GFR－B組50－80ml／min，Ccr－C組20－50ml／min，GFR－D組＜20ml／min。

所有研究對象符合以下條件：①既往無明確肝、腎、肺疾患史；②調查時無急性感染性疾病如泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染、消化道感染等；③排除梗阻性腎病、腎小球腎炎、腎小管疾病、腎血管疾病及腎腫瘤、泌尿系結石及無急慢性腎盂腎炎或其他尿路感染引起蛋白尿和或其他腎損害，如高血壓等；④無服用影響糖代謝或胰島素代謝的藥物；⑤3－6個月來無急性心腦血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞、腦卒中）史；⑥調查時無各種危、重癥疾病發(fā)生。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用統(tǒng)一調查表，根據(jù)門診和患者住院病案逐項填寫，并對所收集的資料進行復核，以保證資料的準確、完整可靠。所有研究對象均記錄年齡、性別，測量身高、體重、腰圍（WC）、臀圍（HC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員進行調查。

1.2.2 調查內容 ①調查項目：糖尿病病程。②生化項目：所有研究對象空腹8－10h抽空腹血，測定尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，血脂等用自動生化儀。③采用顆粒增強投射免疫比濁法測定血清胱抑素；測定血β2微球蛋白、α1－微球蛋白采用免疫散射比濁法測定。④留取晨尿標本測定尿胱抑素、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白和尿肌酐。尿胱抑素采用免疫比濁法測定；尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白采用免疫散射比濁法測定。

1.2.3 儀器設備 生化指標采用日立7600－110型全自動生化分析儀，特定蛋白分析采用美國貝克曼DRX－800型蛋白分析儀。

1.2.4 診斷標準 腎損害診斷標準根據(jù)我國1992年黃山會議座談紀要分期［3］，根據(jù)GFR水平分為，以GFR≥80ml／min腎功能正常，GFR50－80ml／min出現(xiàn)腎損害，為腎功能代償期。GFR20－50ml／min為腎功能時失代償期，GFR＜20ml／min為腎功能衰竭期。血胱抑素正常值范圍為0.2－1.0mg／l，血β2微球蛋白正常值1－3mg／L，血α1－微球蛋白正常值范圍10－30mg／l，尿胱抑素正常值＜0.2 mg／L，尿β2微球蛋白正常值0.1－0.3mg／L，尿微量白蛋白正常值0－25mg／L。糖尿病診斷標準參照WHO制定的糖尿病診斷及分型標準［4］。

1.2.5 計算公式 根據(jù)測得的SCr值使用MDRD公式［5］計算GFR，GFR＝186×（SCr）－1.154×（年齡）－0.203×（0.742女性）。GFR為腎小球濾過率；Scr為血清肌酐（mg／dl）；年齡以歲為單位；體重以kg為單位。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 計量資料用ˉx±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析和協(xié)方差分析，UALB、甘油三酯為非正態(tài)分布，取自然對數(shù)值使正態(tài)化后進入分析，各指標相關性采用多因素相關分析和spearman相關分析。所有統(tǒng)計處理均采用SPSS19.0軟件，P＜0.05為差異性有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般臨床特征指標的比較

門診和住院糖尿病患者共742人，其中男性356人，女性386人。獨立樣本T檢驗顯示女性組年齡高于男性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），女性血糖低于男性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項指標相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

2.2 不同GFR分組的其他評估腎損害指標比較

采用單因素方差分析，結果顯示：與正常對照組相比，不同GFR亞組的UcysC、Uβ2－MG及UALB均存在顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），ScysC差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同內生肌酐清除率亞組間比較：UcysC、Uβ2－MG、UALB及ScysC水平，GFR－C組＞GFR－B組＞GFR－A組（P＜0.05或P＜0.01）（見表2）。

表1 調查對象一般臨床指標比較（ˉx±s）

表2 不同內生肌酐清除率分組的其他評估腎損害指標比較（ˉx±s）

2.3 各項評估腎損害指標之間的相關性分析

采用多因素線性相關分析GFR、Uβ2－MG、UCysC、UALB、SCysC、SUA等各項反應腎損害指標之間的相關性。結果顯示：調整年齡、性別后，Uβ2－MG、UCysC、UALB與GFR之間均呈顯著負相關（P＜0.05或P＜0.01），病程、SCysC、SUA與GFR之間均呈顯著正相關（P＜0.05或P＜0.01），UCysC與SCysC之間呈顯著負相關（P＜0.05），Uβ2－MG與UALB之間均呈顯著正相關（P＜0.05）（見表3）。

表3 各項評估腎損害指標之間的相關性分析

3 討論

血清CysC是血清半胱氨酸抑制劑超家族的成員之一為122個氨基酸組織的一種低相對分子質量的非堿性糖化蛋白質［6，7］。人體所有有核細胞均可持續(xù)產(chǎn)生朧抑素，并分泌至細胞外液，如血液、腦脊液、精液［8］?，F(xiàn)在有報道認為CysC不受常規(guī)的儲存環(huán)境和常見的干擾因素如性別、年齡、飲食、炎癥等的影響，并且容易測量［9］。CysC可能反映腎臟功能受損更早、更理想、更可靠、更敏感的指標。當腎小球有輕微損傷時CysC濃度就會迅速升高并隨著病情的加重而逐漸增高［10］。Rigalleau V等［11］認為CysC較血肌酐更能反映糖尿病患者早期腎損害Willems D等［12］研究也顯示CysC能較好地反映糖尿病早期腎損害新近資料還顯示血清CysC水平獨立于糖尿病的各種危險因素之外直接與2型糖尿病的發(fā)病率可能存在密切聯(lián)系顯示CysC與糖尿病及糖尿病腎病密切相關［13］。CysC是一種低相對分子質量蛋白質，腎小球自由濾過，然后在近曲小管上皮分解代謝而不是重吸收或分泌，尿CysC濃度應該可作為評價腎小管功能不全的指標之一。本研究結果顯示隨著腎功能損害的加重，UCysC、Uβ2－MG、UALB、Sβ2－MG及SCysC水平逐漸升高，但與無糖尿病腎損害相比，首先升高為UCysC，其次Uβ2－MG，SCysC較晚升高，并且各指標與內生肌酐清除率相關性不同，其中UCysC與其相關系數(shù)最大，其次為Uβ2－MG，SCysC相關系數(shù)較小，據(jù)此表明腎小管損害可能先于腎小球損害，或者腎小管損害逐漸合并腎小球損害。與國內外部分研究結果一致，即腎小管病變無論從發(fā)病時間或發(fā)病機制看均有其獨立性及早期糖尿病腎病腎小球病變同時或晚于腎小管損傷，在血壓及尿白蛋白正常的糖尿病患者中約12%有腎小管蛋白水平增高，說明腎小管損傷有發(fā)生于腎小球病變之前的可能［14］。

本研究的不足之處僅為橫斷面調查研究，不能完全確定兩者之間的因果關系，需進一步進行前瞻性隨訪研究確定，同時本研究在進行l(wèi)ogistic回歸分析，時未能使用連續(xù)變量作為因變量進行分析，而僅以腎損害發(fā)生與否作為因變量，這可能也會導致分析結果不夠全面。

總之，通過本研究發(fā)現(xiàn)，在眾多評估腎損害指標中，尿胱抑素是評估本地區(qū)糖尿病人群早期腎損害風險的最理想指標，其次是病程和血β2微球蛋白，但血胱抑素對于早期腎損害評估不是最理想的指標，且提示2型糖尿病腎損害可能先出現(xiàn)腎小管損害，再逐漸合并出現(xiàn)腎小球損害；這些研究結果有利于促進臨床醫(yī)生盡早關注和干預2型糖尿病腎損害，并確定腎損害部位不能僅關注腎小球損害，更應重視腎小管損害。

［1］Vlak EJ，Bruijn JA，Bajema IM，etc.Diabetic nephmapathy in human pathologic diversity［J］.Curr Opin Nephml Hypeens，2011，20（3）：285.

［2］Shao C，Wang Y，Gao，Y，et al.Appliciations of urinary pmteomies in biomarker discovery［J］.Sci China life Sci，2011，54（5）：409.

［3］陸再英，鐘南山，等.內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：549.

［4］Negrean V，Suciu I，Sampelean D，et al.Rheological changes in diabetic microangiopathy［J］.Rom J Intern Med，2004，42（2）：407.

［5］Levey AS，Greene T，Kusek JW.A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11：A826.

［6］Tarif N，Alwlkeel JS，Mitwalli AH，et al.Serum Cystatinc as a marker of renal function in patients with acute renal failure［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2008，19（6）：918－923.

［7］Jiborn T，Albrahamson M，Wallin H，et al.Cystatinc is highly expressed in human male reproductive system［J］.J Androl，2004，25（4）：564.

［8］Ozden TA，Tekerek H，Bas F，et al.Effect of Hypo－and euthyroid status on serum Cystatin C levels［J］.J Clin Res pediatr endocrinol，2012，2（4）：155.

［9］Cordeiro VF，Pinheiro DC，Silva GB，et al.Comparative study of cystatin C and serum creatinine in the estimative of glomerular filtrationrate in children［J］.Clin Chim Acta，2008，391（1－2）：46.

［10］Laura P，Stefano T，Daniela L，et al.Cystatinc and estimates of renal function searching for a better measure of kidney function in diabetic patient［J］.Clin Chem，2007，53（3）：480.

［11］Rigalleau V，Beauvieux MC，Le Moigne F，et al.Cystatin C improves the diagnosis and stratification of chronic kidney disease，and the estimation of glomerular filtration rate in diabetes［J］.Diabetes metab，2008，34（5）：482.

［12］Willems D，Wolff F，Mekahli F，et al.Cystatin C for early detection of renal impairment in diabetes［J］.Clin Biochem，2009，42（1－2）：108.

［13］Sahakyan K，Lee KE，Shankar A，et al.Serum cystatin C and the incidence of type 2diabetes mellitus［J］.Diabetolgia，2011，54（6）：1335.

［14］Wei TN.Liang loyal loyalty diabetic renal disease［J］.Foreign Journal of the volumes，2001，28（1）：25.

江崇才，男，本科，副主任醫(yī)師，檢驗科主任，院長助理，主要從事人類疾病易感基因檢測。

2013－10－11）

1007－4287（2014）10－1699－03

＊通訊作者