張士斌

（成都市第二人民醫(yī)院藥劑科，成都 610017）

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會與國家醫(yī)藥管理局在2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出，“藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病的診斷、治療，提供藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”［1］。目前，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)正邁向新時期，藥師職能正從以往照方拿藥的藥品調(diào)配模式，轉(zhuǎn)向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式。

臨床藥學(xué)（clinical pharmacy）與藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）概念，在國內(nèi)藥學(xué)界已被廣泛接受。很多不同層次醫(yī)院已開始系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)院臨床藥學(xué)整體工作的內(nèi)容和重點，在硬、軟件上重新進行醫(yī)院臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)工作的建設(shè)［2］，然而目前臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)涉及的內(nèi)容大多與西藥有關(guān)，而對于中藥師的臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)的開展，卻相對滯后。因而，有關(guān)中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)模式的完整性、系統(tǒng)性開展與實際工作要求之間，尚存在較大差距［3］。筆者擬就2010年以來，我院藥劑科依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)方面的相關(guān)管理規(guī)定開展中藥師藥學(xué)服務(wù)，進行相關(guān)定性和定量研究，旨在為我國中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展創(chuàng)新提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究以我院中藥房2010年以來開展中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)工作后，接受其服務(wù)的有完整記錄的922位患者為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 開展中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)策略 本院中藥房是代表醫(yī)院進行中藥學(xué)服務(wù)的重要部門，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到病人用藥的安全性和有效性，也關(guān)系到醫(yī)院的整體形象［4］。中藥師的臨床中藥學(xué)服務(wù)策略包括對中藥處方進行審核、保證飲片質(zhì)量及進行發(fā)藥交待。中藥飲片調(diào)劑在處方應(yīng)用中至關(guān)重要，它是杜絕差錯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5］。此外，開展中藥學(xué)咨詢和評估及一系列具有中醫(yī)藥文化的人性化服務(wù)，對于提高患者治療的順應(yīng)性，保證患者用藥合理有效有著重要作用。參與臨床用藥過程的咨詢和決策，可避免或減少中藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）發(fā)生率，達到或提高中藥治療效果的目的。為此，要進行中藥配方ADR監(jiān)測，并及時向臨床反饋相關(guān)信息，指導(dǎo)臨床對中藥進行合理配伍；根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)（pharmaceutical economics，PE）理論結(jié)合中藥的臨床療效和患者的個體情況，綜合分析與評價中藥治療方案的合理性和有效性。

1.2.2 構(gòu)建中藥師長效培養(yǎng)機制策略 臨床中藥師是臨床中藥學(xué)服務(wù)的直接實施者，有責(zé)任和義務(wù)強化自身素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)知識能力，以臨床實踐為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮自己在中醫(yī)學(xué)藥物治療、預(yù)防和醫(yī)療保健方面的作用。醫(yī)院應(yīng)全盤考慮中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)的有效管理、創(chuàng)新理念，全面提升新知識、新技術(shù)、新領(lǐng)域等［6］。具體而言，醫(yī)院應(yīng)啟動臨床中藥師培訓(xùn)工作，按照中醫(yī)臨床行業(yè)的需要，讓中藥師接受專門中醫(yī)臨床中藥師高級培訓(xùn)班，通過考核方式對中藥師進行崗位資格認(rèn)定等，分類培養(yǎng)應(yīng)用型人才，提高中藥師的藥學(xué)服務(wù)技能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，對2011～2013年臨床醫(yī)技人員、患者及其家屬接受中藥師藥學(xué)服務(wù)率的比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床中藥師的藥學(xué)服務(wù)實踐結(jié)果

本院自2010年設(shè)立臨床藥學(xué)科以來，專職臨床中藥師的主要工作涉及中藥臨床藥理、中藥合理應(yīng)用、中藥調(diào)劑、中藥ADR收集、中藥處方點評、中藥治療藥物監(jiān)測與給藥方案設(shè)計等。通過臨床中藥師的藥學(xué)服務(wù)實踐，在本院建立了中藥師的全程化臨床藥學(xué)服務(wù)與中藥臨床藥學(xué)監(jiān)護體系，切實提高了醫(yī)院的合理用藥水平。

2.1.1 為臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的中藥信息和合理用藥輔導(dǎo) 臨床中藥師參與所在臨床?？茖颊叩娜粘Ｐ圆榉俊\、病例討論，了解患者就診的誘因、病情、用藥史、過敏史，從以下方面提出對藥物治療的意見或建議：1）中藥材方面：涉及中藥的產(chǎn)地、道地藥材與本地藥材及其用量的區(qū)別、原生藥等級及療效之間的關(guān)系、中藥對藥的使用、含毒與含麻中藥材在使用過程中用量的控制與毒副反應(yīng)的關(guān)系、貴重藥材在使用過程中的替代和取舍。2）中成藥方面：應(yīng)按照國家2010年6月頒布的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［7］，重視中成藥的寒熱品性，對實癥虛癥的適用性，與西藥聯(lián)合使用的效果以及用藥時間的選擇等。3）中藥注射劑方面：中藥注射劑療效確切，但由于制劑工藝的局限，臨床上ADR發(fā)生率較高，臨床中藥師應(yīng)盡量收集掌握其ADR的最新資料、歸檔并及時向臨床反饋。

2.1.2 對患者進行床前用藥輔導(dǎo) 1）治療過程中，臨床中藥師向患者介紹所用藥品性能、主要作用和正常藥理反應(yīng)；2）為患者選擇最適當(dāng)劑型和給藥途徑，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，并交代注意事項；3）對老年人或器官功能受損等患者應(yīng)實施藥學(xué)監(jiān)護，最大限度降低藥物ADR和某些藥源性疾病的發(fā)生，對疑難雜癥患者應(yīng)建立用藥檔案，并對藥物治療做出綜合評價；4）深入臨床做好住院患者用藥咨詢，提高患者用藥心理暗示預(yù)期，鼓勵患者堅定信念，戰(zhàn)勝疾??；5）采用PE理論對藥物進行評價，降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.1.3 開展門診臨床中藥師用藥咨詢 安全用藥指導(dǎo)和合理用藥宣傳應(yīng)注意對象，并針對不同的患病人群、不同疾病和不同藥品而差異化對待。飲片調(diào)劑在處方應(yīng)用中地位很重要，其藥物咨詢服務(wù)包括煎藥、服藥、飲食禁忌和不同病種的注意事項等，而指導(dǎo)和宣傳的內(nèi)容包括：1）為什么要按醫(yī)囑用藥；2）所用藥品的特點；3）這些藥品如何服用，如服藥順序、每天服藥次數(shù)與劑量、服藥方法和時間等；4）不能與哪些藥品、食品或飲料共服及其原因；5）可能出現(xiàn)的主要ADR，應(yīng)如何預(yù)防或減少ADR的發(fā)生，以及ADR發(fā)生時應(yīng)如何應(yīng)對；6）向某些特殊疾病及特殊人群，如孕婦、哺乳期婦女及肝、腎功能不全者重點介紹用藥注意事項；7）解釋藥物的正確保存辦法及注意事項；8）常用中藥材真?zhèn)蔚蔫b別、保健中藥的使用以及中藥和西藥聯(lián)合的注意事項等；9）針對全院醫(yī)護人員舉辦有關(guān)合理用藥、處方點評、醫(yī)囑分析、新藥介紹及ADR報告講座等；10）通過窗口、電話、網(wǎng)絡(luò)接受醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對有關(guān)藥品規(guī)格、價格、產(chǎn)地、作用特點、用藥禁忌及ADR等的咨詢。2011年以來，本院患者及其家屬與臨床醫(yī)技人員接受中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)率呈逐年遞增趨勢，各年間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）（見表1）。

表1 2011～2013年不同類別用藥咨詢者接受中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)率比較［n（%）］

2.1.4 藥物ADR的搜集與報告 對藥物ADR的搜集和上報是臨床中藥師的一項重要工作。由于藥師能面對面觀察患者用藥的臨床效果和反應(yīng)，一旦出現(xiàn)藥物ADR，應(yīng)及時報告醫(yī)師進行藥物調(diào)整，并進行ADR的登記、收集、整理和分析。一般ADR應(yīng)報醫(yī)院備案，嚴(yán)重ADR應(yīng)及時報告國家藥品不良監(jiān)測中心。中藥煎劑導(dǎo)致的ADR，大多發(fā)生在配伍禁忌藥物的共同使用和毒、麻藥品的超劑量使用，而因產(chǎn)地不同毒性中藥可于正常煎煮后出現(xiàn)。本院2013年3例含附片湯劑煎煮2h服用后，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、全身麻痹等癥狀，隨即向藥監(jiān)中心報告，后經(jīng)分析，是由于位于不同產(chǎn)地的此批附片含毒性雙脂類生物堿過高所致。據(jù)統(tǒng)計，我院中藥注射劑出現(xiàn)ADR事件最多的前5位中成藥為清開靈、香丹、雙黃連、參麥和紅花注射液。

2.2 加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)

本院臨床中藥師的工作尚處于學(xué)習(xí)、積累階段。加強本院臨床中藥師專業(yè)知識培訓(xùn)，使其具備藥物專業(yè)知識，如中醫(yī)學(xué)臨床、中藥藥理學(xué)、生藥學(xué)、藥材鑒定、制劑學(xué)、中醫(yī)理論、西藥藥劑、西醫(yī)基礎(chǔ)知識等，并更密切地配合臨床醫(yī)師，在跨專業(yè)用藥方面，給予其更多的幫助與指導(dǎo)。臨床中藥師與臨床醫(yī)師的密切合作，對整個醫(yī)療計劃有重要作用，使臨床醫(yī)師對中藥和西藥聯(lián)用產(chǎn)生增效、減效、ADR、毒副作用，以及兩類藥品在使用過程中先后順序、間隔時間等問題有所了解，從而為臨床醫(yī)師用藥提供準(zhǔn)確、全面的咨詢，降低藥物ADR的發(fā)生率。例如甘草、鹿茸與強心苷類藥物（西地蘭、地高辛和毒毛旋花子苷）合用，可增加心臟的毒性作用；含酸性成分中藥五味子、山楂與氨基糖苷類抗生素、氫氧化鋁、氨茶堿、呋喃妥英、阿司匹林聯(lián)用，會產(chǎn)生結(jié)晶，導(dǎo)致結(jié)晶尿、血尿，降低藥效，并加重腎毒性等。

3 討論

3.1 臨床藥師的起源和背景

臨床藥學(xué)興起于20世紀(jì)60年代。1966年，美國加利福尼亞大學(xué)舊金山分校（UCSF）率先創(chuàng)立了臨床藥學(xué)專業(yè)，經(jīng)過近50年的發(fā)展，臨床藥學(xué)服務(wù)在美國已深入人心［8］。英國于20世紀(jì)70年代初開始推行臨床藥學(xué)。之后，獲得越來越多醫(yī)院的青睞，其他歐美發(fā)達國家也相繼開始推廣實施。我國臨床藥學(xué)起步并不晚，但后續(xù)發(fā)展較慢，滯后于歐美及部分亞洲國家。20世紀(jì)80年代，北京大學(xué)開設(shè)臨床藥學(xué)課程，是國內(nèi)較早開展臨床藥學(xué)教育的高等院校之一，2005年，我國第一個臨床藥學(xué)碩士研究生在北京大學(xué)畢業(yè)。目前，我國多數(shù)三甲醫(yī)院都配備了臨床藥師，并將臨床藥學(xué)納入醫(yī)院的臨床診療過程中，取得了很好的社會效益和經(jīng)濟效益。中藥臨床服務(wù)的理論設(shè)計和目的，同西藥臨床服務(wù)如出一轍，但其發(fā)展更為緩慢。目前，僅少數(shù)省級醫(yī)院和三級甲等中醫(yī)醫(yī)院配備了中藥臨床藥師，開展了中藥臨床服務(wù)及其理論設(shè)計［9］。

3.2 開展中藥臨床服務(wù)的重要性和必要性

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化進程的推進和我國人民群眾生活水平的提高，醫(yī)療服務(wù)從保障供給型向深層次、多元化轉(zhuǎn)變，人民群眾對中醫(yī)中藥在治療和保健的作用有了更深刻的了解和認(rèn)識，對中醫(yī)藥用藥的安全性、科學(xué)性和經(jīng)濟性也有了更高要求。

臨床中藥學(xué)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥臨床應(yīng)用及藥性理論為主線，對中藥防治疑難病癥，中藥資源合理運用，中藥本草及文獻，中藥ADR、毒副作用形成了穩(wěn)定的研究方向［10］，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。中藥臨床服務(wù)對促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，進一步加強國人對中醫(yī)藥的了解和信任，充分發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)的精髓，提高中醫(yī)藥在國際醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)地位有積極作用。此外，臨床中藥師的出現(xiàn)，既順應(yīng)時代的發(fā)展和社會的進步，也為國家社會保障體系的良好運行及社會穩(wěn)定提供了積極的支持。

3.3 開展中藥臨床服務(wù)的難點及對策

國家政策對臨床中藥師扶持力度不足，主要表現(xiàn)為：1）國家迄今尚無中藥師參與臨床診療的正式法規(guī)；2）中藥臨床藥學(xué)學(xué)科體系發(fā)展緩慢，目前在我國尚無中醫(yī)藥高等院校設(shè)置中藥臨床學(xué)專業(yè)；3）國內(nèi)尚沒有一名正式中藥臨床藥師；4）目前從事臨床中藥學(xué)工作的人員都是接受傳統(tǒng)中藥學(xué)教育模式，缺乏中醫(yī)治療學(xué)知識、臨床技能及醫(yī)患溝通技能，缺少與醫(yī)師的交流；4）醫(yī)院在編臨床中藥師人員嚴(yán)重不足，無固定的辦公場所；5）醫(yī)師對待中藥師參與診療的觀念滯后，甚至持懷疑態(tài)度［11］。為此，相關(guān)行業(yè)部門應(yīng)明確中藥師在臨床藥學(xué)的工作目的、內(nèi)容及臨床中藥師的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，應(yīng)提供的服務(wù)以及和患者之間的關(guān)系，以便圍繞中醫(yī)治病的觀念，更好地配合醫(yī)師為患者服務(wù)；相關(guān)行業(yè)協(xié)會應(yīng)組織制定、修改并頒布中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，以便順利展開臨床中藥師藥學(xué)服務(wù)；臨床中藥師應(yīng)學(xué)習(xí)先進國家在臨床藥學(xué)方面一系列先進的操作流程及規(guī)范。

綜上所述，我院通過對中藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)進行實踐探討，在本院建立了中藥師的全程化藥學(xué)服務(wù)與中藥臨床藥學(xué)監(jiān)護體系，切實提高了醫(yī)院的合理用藥水平。同時，也提高了患者及其家屬與臨床醫(yī)技人員接受中藥師臨床藥學(xué)的服務(wù)率。為此，本院中藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)實踐，可為臨床中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展創(chuàng)新提供一定參考。此外，中藥臨床藥師的發(fā)展是社會發(fā)展的需要，是發(fā)展弘揚中醫(yī)藥事業(yè)重要的一步。加強中藥師臨床藥學(xué)服務(wù)必要性、重要性的宣傳力度，提高對中藥師臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)知度，可強化醫(yī)務(wù)人員的中藥臨床藥學(xué)意識，調(diào)動醫(yī)院中藥師開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的積極性。

［1］胡明，蔣學(xué)華，吳永佩，等.我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及臨床藥學(xué)開展現(xiàn)狀調(diào)查（一）：醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)一般狀況調(diào)查［J］.中國藥房，2009，20（1）：73－75.

［2］胡明，蔣學(xué)華，吳永佩，等.我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及臨床藥學(xué)開展現(xiàn)狀調(diào)查（二）：醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)一般狀況調(diào)查［J］.中國藥房，2009，20（13）：1030－1032.

［3］曹佳男，邵蓉.臨床藥學(xué)服務(wù)：藥師價值的體現(xiàn)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（5）：71－72.

［4］時萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學(xué)服務(wù)模式的實踐與探討［J］.藥事管理，2012，9（2）：38－40.

［5］劉群.基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的探討［J］.中國藥事管理雜志，2014，22（3）：419－420.

［6］康健.中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式探討［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，32（1）：77－78.

［7］曾聰彥，梅全喜.全國中藥臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文研究分析［J］.中國藥房，2014，25（8）：961－963.

［8］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［EB／OL］.http：／／www.zysj.com.cn／zhongyixinwen／zhengcefagui／7／73782.html，2010－07－02／2014－01－28.

［9］路清華.藥師進行臨床藥學(xué)服務(wù)切入點的實踐體會［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（12）：1131－1133.

［10］郭玉姝.中藥師開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)探討［J］.中國藥房，2014，25（8）：975－976.

［11］李歆，平其能.國內(nèi)與國外臨床藥學(xué)服務(wù)影響因素研究比較［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29（8）：1101－1102.