王守彪

(山西省朔州市懷仁縣人民醫(yī)院肛腸科 山西懷仁 038300)

三聯(lián)固脫法治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察

王守彪

(山西省朔州市懷仁縣人民醫(yī)院肛腸科 山西懷仁 038300)

目的:為觀察三聯(lián)固脫法治療環(huán)狀混合痔的臨床療效，將206例環(huán)狀混合痔分為兩組，治療組118例，均采用痔上粘膜及內(nèi)痔消痔靈注射，松馳松馳的直腸粘膜套扎，混合痔內(nèi)招兵買馬外剝的三聯(lián)固脫療法，對照組102例采用傳統(tǒng)方法，痔的單純外剝內(nèi)扎法治療，觀察兩組術(shù)后肛門疼痛、肛門水腫、住院時間及療效等相關指標，結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后肛門疼痛評分、肛門水腫發(fā)生率及住院時間方面優(yōu)于對照組，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，結(jié)果表明，三聯(lián)固脫法治療環(huán)狀混合痔，相關指標優(yōu)于傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)，具有創(chuàng)面愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復時間短，安全性高等優(yōu)點，易于掌握，便于在臨床推廣應用。

痔、三聯(lián)固脫法、臨床觀察

治療環(huán)狀混合痔手術(shù)方式較多，其中傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)仍為主要治療術(shù)式，但術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的肛門狹窄，肛門水腫，痔核殘留等并發(fā)癥，2011年5月－2013年5月，筆者對環(huán)狀混合痔的傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)加以改進，改為并發(fā)癥明顯減少，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2011年5月至2013年5月環(huán)狀混合痔患者206例，將其分為治療組和對照組，治療組108例，采用三聯(lián)固脫治療，對照組88例采用外剝內(nèi)扎治療，治療組中，男45例，女63例;年齡18－72歲;對照組中，男36例，女52例，年齡20－76歲，兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:兩組均采用局部麻醉，患者取側(cè)臥位，觀察組:麻醉滿意后充分擴肛，肛管和直腸下段消毒，置入喇叭口型肛門鏡觀察痔上粘膜及內(nèi)痔核。用1:1的消痔靈注射液對松馳的痔上粘膜及內(nèi)痔核作粘膜下層注射，每點注藥3－5ml，至粘膜隆起成灰白色，退出肛鏡，伸入食指，充分反復揉按注射區(qū)，使注入的藥液均勻散開。重新伸入肛鏡，將自動痔瘡套扎器與外源吸引器相連，將套扎器頭部對準松馳的直腸粘膜，約是線上2.5cm處，開動負壓吸引器，壓力達到－0.08kpa，轉(zhuǎn)動套扎槍齒輪365℃，打出膠圈，釋放負壓吸引器為零，完成套扎，套扎的粘膜組織是暗紫色葡萄樣，可注入1:1消痔靈1 ml左右，防止圈脫落。據(jù)粘膜松馳情況，一次作2－3處套扎。三聯(lián)固脫法最后一步，內(nèi)扎外剝法，是傳統(tǒng)"外剝內(nèi)扎"順序的倒置，它根據(jù)痔核的分部大小，先用組織鉗將內(nèi)痔部分提起，進行結(jié)扎，重點結(jié)扎母痔區(qū)痔核，充分上提外痔部分，使外痔部分體積縮小，使原來融合一起的外痔部分出現(xiàn)自然分段，最后小切口切除外痔，修剪切口，止血。術(shù)畢，肛內(nèi)納入消火栓劑一枚，切口明膠印海綿壓迫，外覆無菌敷料。

2.對照組:采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療。

1.3 觀察指標，觀察術(shù)后療效，術(shù)后并發(fā)癥或后遺癥，住院時間及創(chuàng)面愈合時間。

1.4 療效判定標準:參照1992年全國肛腸學術(shù)會議制定的療效標準，治愈:臨床癥狀消失，檢查見痔核消失，顯效:臨床癥狀消失，檢查見痔核明顯縮小。有效:臨床癥狀改善，檢查見痔核縮小。無效:臨床癥狀及痔核無變化。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥判定標準:(1)疼痛:無痛為0分，疼痛輕微為2分，疼痛較劇烈，需口服止痛藥為4分，疼痛難以忍受，需靠止痛劑為6分。(2)水腫:局部輕度水腫，不影響活動為Ⅰ度;局部明顯水腫，活動受限為Ⅱ度。(3)肛門直腸狹窄，術(shù)后大便變細，肛門不能順利通過2橫指。

1.6 統(tǒng)計學方法:應用SPSS14.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較用X±S表示，采用A檢驗，計數(shù)資料比較用x2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較:兩組患者療效差異無統(tǒng)計學意義，(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較(%)

2.2 兩組術(shù)后住院時間及創(chuàng)面愈合時間比較，見表2。

表2 兩組住院時間及創(chuàng)面愈合時間(d，±s)

表2 兩組住院時間及創(chuàng)面愈合時間(d，±s)

組別例數(shù)住院時間創(chuàng)面愈合時間觀察組1187.2±2.212.3±2.6對照組8813.8±4.126.2±4.2

2.3 兩組并發(fā)癥或后遺癥比較，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生情況

3 討論

人類從幼年起，在直腸粘膜下和肛門周圍皮膚下分別存在著粘膜下靜脈叢和皮下靜脈叢，隨著體積的增大，分別形成內(nèi)、外痔并出現(xiàn)癥狀。

Thomson于1975年對痔組織所做的研究較發(fā)達，他將這種結(jié)締組織稱為肛墊，據(jù)Hass報告，這種結(jié)締組織主要有膠原或者彈性纖維構(gòu)成，其中存在著由小動脈、小靜脈構(gòu)成的痔核血管。Thomson把這種支持組織稱為肛墊，Hassm則稱其為基質(zhì)。這種含有靜脈叢的稱墊或基質(zhì)，進一步由Treitz韌帶支持固定于骨盆，F(xiàn)reyt2韌帶是直腸的外縱肌和肛提肌在沿內(nèi)、外拉縱肌下降過程中逐漸形成的細帶狀的纖維結(jié)構(gòu)，貫穿內(nèi)括約肌，在沿肛門下部放射有效率地延伸，附著于肌門上皮。在痔核增大的同時，加之每次大便時間外方動力，Treitz韌帶逐漸拉長，發(fā)燕尾服成為"脫肛"狀態(tài)。Thomson據(jù)此提出了"肛墊下移學說"。

襯墊下移學說認為，粘膜下和肛管皮下的靜脈叢是與生俱來的，并為堅強的結(jié)締組織所包圍。因為結(jié)締組織較厚，形態(tài)和功能正常，靜脈叢就不會發(fā)展成靜脈瘤。隨著年齡的增長，結(jié)締組織脆弱，皮壞，超過20歲時，這種結(jié)締組織開始崩解成為斷裂狀態(tài)，靜脈叢失去約束而擴張成痔，隨著襯墊的破壞和韌帶的延長，痔核逐漸增大，隨著痔核的增大，內(nèi)痔、外痔或內(nèi)外痔開始逐漸向外脫出，通常隨著脫出的加重，癥狀的發(fā)作次數(shù)和程度會隨之加重。

三聯(lián)固脫療法正是在上述"肛墊下移"學說的理論指導下提出來的。痔是血管墊，只有肛墊組織發(fā)生異常和合并癥時，才需治療，治療的目的是解除癥狀，才需治療。目前，手術(shù)療法是治療環(huán)狀痔的主要方法，外剝內(nèi)扎術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，其療效確功，操作簡單，缺點是對肛墊破壞嚴重，切口愈合時間長，創(chuàng)口疼痛明顯，術(shù)后大出血，創(chuàng)緣水腫，肛門狹窄較多，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，只針對脫出下移的痔核作切除，是"見痔切痔"沒有兼顧痔的發(fā)病原因。

臨床上由于環(huán)狀痔無論外痔還是內(nèi)痔，痔與痔之間分界不清，融合成片，切除多了就保留的少了，損傷加大。對內(nèi)痔核大面積的結(jié)扎，結(jié)扎點張力增大，皮膚與粘膜組織過度損傷可造成肛門感覺功能下降，影響排便的正常功能。

本術(shù)式的三聯(lián)固脫療法從上到下，逐級升提固脫，恢復肛墊的正常解剖，消除脫出癥狀，極大地保留了肛管的正常組織。首先針對松馳的直腸粘膜，因為幾乎所有的環(huán)狀痔多伴有直腸粘膜的松馳，治療第一步就是針對松馳的直腸粘膜，采用中藥消痔靈注射液。消痔靈注射液的主要成分為五倍子和明礬，其中五倍子鞣質(zhì)的含量高達60%，具有強烈的收斂止血凝固蛋白的作用，對松馳的直腸粘膜有良好的收縮固定作用，對下移脫垂的肛墊起到固化作用，且安全有效，并發(fā)癥少。在治療松馳的直腸粘膜過程中，我們常對內(nèi)痔部分也作粘膜下層的注射，可起到以藥代刀的功效。

第二，采用連發(fā)式痔瘡套扎器對松馳的直腸粘膜進行套扎，可以去除松馳多余的直腸粘膜上提肛墊。套扎術(shù)是在傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)的改良后的一種方法，采用標準范圍的負壓，套扎適宜面積。該療法借助瘢痕收縮，起到一個高位結(jié)扎的目的，彌補了傳統(tǒng)結(jié)扎的不足。"懸吊"、"斷流"效果明顯，是PPh手術(shù)的簡便術(shù)式。

三聯(lián)固脫法的最后一步，就是內(nèi)扎外剝術(shù)，本術(shù)式是傳位外剝內(nèi)扎術(shù)的順序倒置，即先重點治療內(nèi)痔部分。再對外痔部分作處理用組織鉗提起大的內(nèi)痔進行結(jié)扎，重點以第痔區(qū)為主，進行多點結(jié)扎"先大后小"。之后發(fā)現(xiàn)外痔柱明顯體積縮小，大的外痔柱分成幾個部分，痔與痔之間爭界清楚，為后續(xù)對外痔的切除孌得簡單易行，便外痔部分的切口變小變淺，能夠很容易留下皮橋，減少了損傷。

三聯(lián)固療法從上到下，動態(tài)治療環(huán)狀痔，三種方法功效疊加，相得益彰，使痔的治療更有序、更有效，優(yōu)于任何一種單一的手術(shù)方法。

本療法需要注意的問題:

①、嚴格無菌操作，術(shù)前要灌腸，尤其在對痔上半膜及內(nèi)痔核消痔靈注射時，要做到"每注必消"，對注射點位要揉按均勻，避免過深過淺;

②、套扎時的點只套扎松弛明顯的痔上粘膜部分，套扎點與齒線距離不可過近;

③、由于注射和套扎后，原來脫出的內(nèi)痔縮回肛內(nèi)，術(shù)后排便時恐有再次脫出可能，可在術(shù)中用肛門鏡觀察，對大的痔核給予結(jié)扎，可提高遠期療效;

④、手術(shù)中套扎時為什么不對內(nèi)痔部分套扎呢?由于對痔上粘膜和痔核第一步采用消痔靈注射，便得內(nèi)痔核體積縮小，對痔上粘膜的套扎，也可便內(nèi)痔上提，"由大變小"，故沒必要再作套扎;

三聯(lián)固脫法是目前治療環(huán)狀混合療較好的手術(shù)方法，由于它操作簡便、療效顯著、損傷較小、安全性高、并發(fā)癥少，便于在基層醫(yī)院進一步推廣。

［1］傅傳剛，痔手術(shù)治療的術(shù)式演變，中國實用外科學雜志2010.2.21 (11):686－688

［2］張車銘，痔的現(xiàn)代概念及解剖生理基礎中國肛腸病雜志2001.2.(3):26－29

［3］中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組。痔臨時診治指南中華胃腸外科雜志2006.9(5):461－463

R657.1+8

A

1009－6019(2014)07－0001－02