殷蓉,高軍,陶艷,楊建鑫,高俊芳,秦珊

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耳穴貼壓對肝移植患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的干預(yù)研究

殷蓉1,高軍1,陶艷2,楊建鑫3,高俊芳1,秦珊4

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,南京 210046;3.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,南京 210001;4.江蘇省中醫(yī)院,南京 210029)

觀察耳穴貼壓療法對肝移植患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果。采用睡眠量表對肝移植者術(shù)后睡眠質(zhì)量進(jìn)行測評,隨機(jī)分為兩組,兩組均采用耳穴貼壓法進(jìn)行干預(yù),試驗組失眠治療區(qū)取穴,對照組非失眠治療區(qū)隨機(jī)取穴,療程為4星期。術(shù)后4星期內(nèi)兩組覺醒不足、入睡困難、惡夢夜驚、服藥情況、失眠后反應(yīng)及SRSS總分等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),術(shù)后2個月內(nèi),兩組入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙及PSQI總分等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),說明試驗組睡眠質(zhì)量有顯著提高。術(shù)后3個月兩組睡眠指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。失眠治療區(qū)行耳穴貼壓法對肝移植患者術(shù)后短期睡眠紊亂有明顯改善作用,可減少安眠藥物的使用。

肝移植;手術(shù)期間;睡眠;耳穴貼壓

器官移植患者睡眠問題普遍存在,障礙率達(dá)62%以上[1-3]。肝移植患者多經(jīng)歷慢性乙肝病史、復(fù)雜的圍手術(shù)期處置,新肝臟的復(fù)能,多種藥物的代謝,使睡眠紊亂更加突出,臨床主要以藥物改善之,效果甚微且慎之又慎[3]。減輕肝臟負(fù)擔(dān),尋求非藥物性改善睡眠措施成為臨床研究的熱點之一。本研究以中醫(yī)全息理論為指導(dǎo),觀察耳穴貼壓法對肝移植患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年6月至2013年6月在我中心行肝移植患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字法分為試驗組和對照組,每組30例。

兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、診斷、病程、術(shù)前肝功能儲備等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);均為首次肝移植,采用改良背駝術(shù)式;術(shù)中出血情況、術(shù)后使用機(jī)械通氣時間等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有均衡可比性。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①意識清楚,無智力障礙、精神疾病,能進(jìn)行交流;②非搶救性肝移植、病情穩(wěn)定患者;③無長期(＞2年)失眠癥病史;④患者知情同意,自愿參加。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①呼吸機(jī)使用＞1星期;②術(shù)前有嚴(yán)重心肺腎疾病者。

表1 兩組患者一般情況比較

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差、中途退出者;②術(shù)中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者(如術(shù)后出血再次手術(shù)者);③耳部有炎癥或?qū)δz布過敏者。

1.5 方法

1.5.1 耳穴貼壓

①由中醫(yī)專業(yè)教師統(tǒng)一對護(hù)理人員耳穴貼壓的實施進(jìn)行培訓(xùn),經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在不知研究內(nèi)容的情況下,對患者實施耳穴貼壓治療;②移植術(shù)后1 d即開始,檢查耳部皮膚是否完整,用75%乙醇棉球消毒后,試驗組采用探針探穴,以患者酸脹感明顯為宜謂之得氣,然后將準(zhǔn)備好的王不留行籽耳穴貼(取5 mm×5 mm3M膠布,將王不留行籽置于中間)對準(zhǔn)敏感點貼于耳部穴位,統(tǒng)一取神門、皮質(zhì)下、枕、心、垂前、脾、肝、膽、胰、腎。每穴輕揉1 min,每日3次(睡前30 min必按1次),3 d換另一側(cè)耳,停1 d,1星期為1個療程,共進(jìn)行4星期;對照組予同質(zhì)膠布(不加王不留行籽)非失眠治療區(qū)隨機(jī)配穴貼壓,按壓方法同上。兩組均接受同一移植小組的治療,術(shù)后應(yīng)用相同免疫抑制方案(FK506＋驍悉＋潑尼松),給予常規(guī)治療和護(hù)理。

1.5.2 睡眠評價

采用訪談式調(diào)查法,在7個時間點(術(shù)前,術(shù)后1星期、2星期、3星期、4星期、2個月、3個月),采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向每個患者講解調(diào)查表內(nèi)容,然后讓其根據(jù)自身情況如實填寫并當(dāng)場收回調(diào)查表。對無法填寫者,由調(diào)查者逐條朗讀,確認(rèn)其理解并給出答案后代為填寫,5～10 min完成問卷。試驗組排除2例,脫落4例,實際完成24例;對照組排除1例,脫落2例,實際完成27例。

1.6 工具

1.6.1 睡眠狀況自評量表

睡眠狀況自評量表(the self-rating scale of sleep,SRSS)由李建明等[4]編制,評價被調(diào)查者1星期內(nèi)睡眠狀況。該量表包括10個睡眠評分因子,采用5分制,總分為50分,得分越高則失眠問題越嚴(yán)重。該量表Chronbacha系數(shù)0.908～0.515;重測信度0.633～0.746。

1.6.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)是使用廣泛的睡眠障礙評估量表之一,用于測試最近1個月的睡眠質(zhì)量,18個條目組成7個睡眠因子,按0～3等級計分,累積為PSQI總分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 焦慮自評量表和抑郁自評量表

焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)均由Zung教授編制,含有20個項目,4級評分,各條目得分相加即得粗分,再換算成標(biāo)準(zhǔn)分,評價焦慮、抑郁患者過去1星期的主觀感受[5]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

運用epidata軟件雙份錄入數(shù)據(jù),并進(jìn)行邏輯核查。統(tǒng)計方法運用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理,計量資料描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用檢驗;非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠情況比較

兩組患者在移植前及移植后1星期、2星期、3星期、4星期5個時間點使用SRSS進(jìn)行睡眠測評,結(jié)果顯示移植前兩組睡眠質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異(＞0.05);移植后1星期,試驗組覺醒不足、失眠后反應(yīng)及睡眠總分有改善,好于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05);移植后2～3星期,試驗組覺醒不足、入睡困難、惡夢夜驚、服藥情況及睡眠總分均有改善,好于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05);移植后4星期,兩組睡眠逐漸好轉(zhuǎn),試驗組在睡眠不穩(wěn)方面略好于對照組,睡眠總體上仍顯著好于對照組(＜0.01)。詳見表2。

使用PSQI對兩組患者在移植前及移植后1個月、2個月、3個月4個時間點進(jìn)行睡眠評價,結(jié)果移植前兩組睡眠質(zhì)量有均衡可比性(＞0.05);移植后1個月試驗組在入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及睡眠總體評價方面好于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05);移植后2個月試驗組在催眠藥物使用上少于對照組,睡眠總體評價仍較好,有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);移植后3個月兩組睡眠質(zhì)量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(＞0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者SRSS睡眠評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)＜0.05,2)＜0.01

表3 兩組患者PSQI睡眠評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)＜0.05,2)＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示,移植后谷丙轉(zhuǎn)氨酶值波動較大,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);試驗組在移植后1～2星期焦慮程度輕于對照組,移植后1～4星期內(nèi)抑郁均輕于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05);比較兩組神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況,術(shù)后4星期內(nèi)總體發(fā)生例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表4。

3 討論

3.1 失眠和耳穴貼壓療法的中醫(yī)學(xué)理論

《靈樞·口問》:“耳者,宗脈之所聚也”,說明耳與十二經(jīng)脈、臟腑密切相關(guān)。耳穴貼壓治療失眠療效好、見效快、操作簡便、無副反應(yīng),既避免了藥物治療對胃黏膜的刺激以及肝損害,又減少了針刺疼痛,更易為患者接受。進(jìn)一步研究結(jié)果還顯示耳穴貼壓療效與失眠病情程度、持續(xù)時間相關(guān),病情程度較輕的初病者療效較好,易于恢復(fù),尤其失眠在1星期以內(nèi)者療效很好[6-7];病程愈長者其治療起效的時間也愈長,長年不愈或反復(fù)發(fā)作者療效欠佳[8]。

3.2 肝移植患者術(shù)后睡眠情況及治療現(xiàn)狀

肝移植患者多無長期失眠癥病史,術(shù)后睡眠紊亂常為繼發(fā)應(yīng)激性,以移植后4星期內(nèi)為甚,表現(xiàn)為入睡困難、晝夜節(jié)律改變、易醒、多夢、醒后困倦無睡眠感,神經(jīng)精神癥狀。主要影響因素有手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、疾病癥狀,是術(shù)后主要應(yīng)激源[9-10];大劑量的激素沖擊、免疫抑制劑的應(yīng)用導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率高;焦慮和抑郁為移植患者睡眠障礙時最常見和最突出的心理反應(yīng);保護(hù)性隔離、持續(xù)病情監(jiān)測、外界環(huán)境等也可能影響著患者睡眠。

臨床治療仍是以西醫(yī)藥物為主,長期服用有依賴和宿醉癥狀,肝腎功能不全者給藥尤要小心,病情較重、存在意識障礙者不考慮使用。慢性肝病患者使用安眠藥比較謹(jǐn)慎,使用不當(dāng)會加重肝臟負(fù)擔(dān)甚至誘發(fā)肝昏迷;移植術(shù)后隨著新肝臟功能的恢復(fù),可選擇短效安眠藥,改善睡眠。因此,移植后服用安眠藥較慢性肝病患者常見[3]。非苯二氮卓類催眠藥(如唑吡坦)對受體選擇性高,改善睡眠結(jié)構(gòu),逐漸取代苯二氮卓類用于臨床,但專家仍建議以最小有效劑量、短期間斷使用,不宜服用4星期以上,以避免神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等不良反應(yīng)[11]。我們對移植術(shù)后睡眠不佳患者予口服唑吡坦5 mg,睡眠有改善,但并不顯著。

表4 兩組患者術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

注:與對照組比較1)＜0.05,2)＜0.01;3)包括呼吸機(jī)抵抗和ICU綜合征,通過Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)進(jìn)行評定

3.3 耳壓對肝移植患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的干預(yù)分析

3.3.1 失眠治療區(qū)耳壓能改善肝移植患者術(shù)后睡眠

治療性耳壓能有效改善肝移植患者術(shù)后早期睡眠,促進(jìn)入睡、延長睡眠時間,提高睡眠質(zhì)量,兩組術(shù)前睡眠質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義,具有均衡可比性;兩組術(shù)后1星期覺醒不足、失眠后反應(yīng)以及睡眠總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組好于對照組;兩組術(shù)后2星期和3星期覺醒不足、入睡困難、惡夢夜驚、服藥情況以及睡眠總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組好于對照組;兩組術(shù)后4星期內(nèi)睡眠不穩(wěn)、總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組好于對照組。隨著療程的進(jìn)展,試驗組患者失眠在實施耳壓1星期后逐漸改善,術(shù)后2～3星期在入睡、睡眠質(zhì)量、安眠藥服用、睡眠總體評價方面尤為明顯。術(shù)后4星期對照組患者的病情也在康復(fù),睡眠趨向好轉(zhuǎn),對安眠藥的使用逐漸減少,兩組睡眠情況趨向一致,僅在睡眠不穩(wěn)方面稍有差異,總分比較兩組有差異,究其原因,失眠治療區(qū)耳壓有安神鎮(zhèn)靜的作用,睡眠各方面分值累積,試驗組患者對睡眠的自我感覺較對照組明顯要好。

耳穴貼壓療法對肝移植患者出院后康復(fù)期睡眠影響不甚明顯,兩組術(shù)后1個月入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物以及睡眠總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組好于對照組;兩組術(shù)后2個月催眠藥物、睡眠總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組好于對照組;術(shù)后3個月內(nèi),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因,其一,耳穴貼壓僅實施1個療程,出院后未再追加療程,存在療效的衰減;其二,1個療程的耳穴貼壓仍然有助于患者形成良好的睡眠習(xí)慣,患者能通過自我暗示安靜放松入睡,所以術(shù)后2個月還存在一定延續(xù)性,試驗組總體好于對照組;其三,肝移植患者術(shù)前多無長期失眠病史,隨著術(shù)后康復(fù),睡眠恢復(fù)也在加速,對安眠藥的生理心理依耐性在減少,兩組睡眠質(zhì)量差距縮短,術(shù)后3個月兩組已無差異。

3.3.2 耳壓療法能減少肝移植術(shù)后安眠藥的使用

盡管肝移植手術(shù)目前已逐漸成熟并取得確切療效,但移植后肝臟功能恢復(fù)仍需時間,鎮(zhèn)靜催眠藥的使用有加重肝臟負(fù)擔(dān)、抑制胃腸功能恢復(fù)、誘發(fā)精神癥狀等潛在問題,合理使用鎮(zhèn)靜藥、減少藥量、減輕毒副反應(yīng)是肝移植圍手術(shù)期面臨的新問題。本研究結(jié)果顯示,耳穴貼壓療法可有效改善移植患者術(shù)后睡眠,在術(shù)后2個月內(nèi),試驗組安眠藥物用量少于對照組,有統(tǒng)計學(xué)意義,說明失眠治療區(qū)耳穴貼壓療法可替代安眠藥幫助患者順利度過移植術(shù)后恢復(fù)期。

3.3.3 耳穴貼壓療法對肝移植患者術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、焦慮和抑郁、神經(jīng)精神異常發(fā)生率的影響

谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)是一項能反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度的敏感指標(biāo)[12],但影響因素很多,如供肝冷缺血時間、供肝灌注質(zhì)量、手術(shù)中熱缺血時間、術(shù)后是否出現(xiàn)排異反應(yīng)等,因此,數(shù)值波動很大。兩組數(shù)據(jù)各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,希望今后研究加大例數(shù)來比較兩組干預(yù)效果,也側(cè)面說明耳穴貼壓治療是安全可行的,至少不影響肝移植患者術(shù)后肝功能恢復(fù),良好睡眠有助于肝功能恢復(fù)。

焦慮和抑郁為移植患者最常見和最突出的心理反應(yīng),與睡眠障礙存在相關(guān)聯(lián)的病理環(huán)節(jié)。研究結(jié)果顯示術(shù)后第1星期和第2星期SAS標(biāo)準(zhǔn)分、第1～4星期SDS標(biāo)準(zhǔn)分兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組情緒好于對照組,其余各時間點無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后各種應(yīng)激比較集中,患者睡眠尚未恢復(fù),注意力更多關(guān)注于疾病的癥狀與舒適感上,病情恢復(fù)時刻影響心情,所以焦慮和抑郁發(fā)生率最高、程度最重,以術(shù)后1星期為甚。失眠治療區(qū)選穴有鎮(zhèn)靜安神功效,對穴位的按摩點壓還可促進(jìn)全身肌肉放松,幫助患者較快入睡,有效改善不良情緒。隨著耳壓治療,睡眠開始轉(zhuǎn)好,進(jìn)一步促使情緒進(jìn)入良性循環(huán),焦慮和抑郁明顯減輕。因此,試驗組焦慮抑郁不良情緒明顯低于對照組。

神經(jīng)精神癥狀是肝移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥,與睡眠相互影響。盡管血藥濃度、激素劑量、內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡是控制神經(jīng)精神癥狀的關(guān)鍵,但所選治療穴位的鎮(zhèn)靜安神作用,以及療效所產(chǎn)生的睡眠改善、情緒穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜安眠藥的用量減少也起到不可忽略的重要作用。統(tǒng)計結(jié)果顯示,術(shù)后各時間點發(fā)生的病例數(shù)分別比較無統(tǒng)計學(xué)差異,但總例數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組好于對照組,對睡眠治療區(qū)穴位按壓有利于穩(wěn)定患者情緒,減少神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生。

3.4 思考

耳穴貼壓改善肝移植術(shù)后睡眠紊亂的同時,尚需控制其他外因。其一,提供安靜舒適的休息環(huán)境,減少病員間影響;其二,做好睡眠衛(wèi)生宣教,養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣;其三,主動鎮(zhèn)痛,動態(tài)調(diào)節(jié)監(jiān)測時間,減少醫(yī)源性干擾;其四,使用快速康復(fù)技術(shù)減輕移植圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[13];其五,調(diào)動家庭社會支持系統(tǒng)的作用。

統(tǒng)一穴位方便觀察,利于重復(fù)試驗,推廣使用。結(jié)果證明所選的穴位能有效針對肝移植患者不同情況失眠紊亂及其引起的癥狀,神門、垂前有鎮(zhèn)靜安神之作用;心可主神,亦有助治療心脾兩虛及心腎不交之失眠;腎穴醒腦益心神,可減少夜尿頻之情況及治療心腎不交引起之不寐;肝穴疏肝解郁,有助控制緊張情緒,又因其與膽之表里關(guān)系,可針對肝郁化火及心膽氣虛之失眠癥;膽穴鎮(zhèn)驚安神;脾穴健脾益氣,益心安神,有助改善心脾兩虛之情況,亦因其健胃功能而對胃氣不和及痰熱內(nèi)擾引致之失眠有正面影響;至于皮質(zhì)下及枕,前者可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,后者則有助改善失眠引起的頭痛及暈眩癥狀。諸穴合用調(diào)整陰陽平衡,通達(dá)臟腑氣機(jī),促進(jìn)睡眠。

耳穴貼壓著眼于去除病因,多靶點、多方位地對整個神經(jīng)和內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)節(jié),避免催眠藥物單一抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機(jī)制,以獨特優(yōu)勢為肝移植術(shù)后暫時性睡眠紊亂提供可行的治療方案。

本文承蒙王學(xué)浩院士的指導(dǎo),在此深表謝意！

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Study on the Effect of Auricular Point Sticking on Sleep Quality of Patients Undergone Liver Transplantation

1,1,2,-3,-1,4.

1.,210029,; 2.,,210046,; 3.,,210001,; 4.,210029,

To observe the effect of auricular point sticking on the sleep quality of patients undergone liver transplantation.The sleep quality was assessed by using sleep quality scale. The patients undergone liver transplantation were randomized into two groups, both receiving auricular point sticking, while the insomnia zone was selected in the observation group and non-insomnia zone was selected in the control group, 4 weeks as a treatment course.In 4 weeks after the transplantation, there were significant inter-group differences in comparing the scores of unfreshing sleep, difficulty falling asleep, nightmairs, medications, post-insomnia reactivity, and the total score of the self-rating scale of sleep (SRSS) (＜0.05); in 2 months after the transplantation, there were significant differences in comparing the scores of sleep latency, sleep efficiency, sleep disturbance, sleep medications, daytime dysfunction, and the global score of Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) between the two groups (＜0.05), indicating that the sleep quality in the observation group was markedly improved. Three months after transplantation, there were no significant differences in comparing the sleep indexes between the two groups (＞0.05).Auricular point sticking at the insomnia zone can markedly improve the short-term sleep disorder in patients after liver transplantation, and can reduce the dose of sleep medications.

Liver transplantation; Intra-operation; Sleep; Auricular point sticking

1005-0957(2014)08-0710-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0710

2014-02-10

江蘇省人民醫(yī)院院級立項護(hù)理新技術(shù)新項目課題

殷蓉(1978 - ),女,副主任護(hù)師,碩士

高軍(1964 - ),女,副主任護(hù)師