路亞洲 姜 瑋 史曉寧 李艷茹 任艷萍 馬 辛

在亞洲和東歐許多國家，抽搐電痙攣治療(MECT)的大部分患者是精神分裂癥［1］。在有些機(jī)構(gòu)，將近1/3的住院精神分裂癥患者接受MECT治療［2］。MECT是治療精神分裂癥的一種有效手段。一項(xiàng)最近包括26項(xiàng)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述認(rèn)為，MECT合并抗精神病藥物在治療精神分裂癥是有效的－特別是當(dāng)需要快速緩解癥狀以及單用抗精神病藥癥狀改善有限時(shí)［3］。但是，接受MECT治療的精神分裂癥患者數(shù)量如此之多，系統(tǒng)的研究卻很少［4］。最近一項(xiàng)來源于Cochrane綜述表明在MECT治療精神分裂癥中有許多問題尚未明了，如電極安放位置對療效的影響［3］。目前，國內(nèi)MECT治療精神分裂癥最常用的刺激部位是雙顳葉和非優(yōu)勢半球頂顳葉，國外常用的電極安放位置除了這兩種方式外，雙額葉的研究是近年來研究的熱點(diǎn)，但研究結(jié)果不一致［1］。國內(nèi)尚無關(guān)于雙額葉刺激法治療精神分裂癥的研究報(bào)道。

本研究比較了雙側(cè)額極和單側(cè)頂顳極MECT治療精神分裂癥的療效，探討雙額葉刺激法治療精神分裂癥的效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn):來自2012年1月1日－12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院住院的患者，所有患者均符合:①國際精神疾病分類與診斷系統(tǒng)(ICD－10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲，男女不限;③符合MECT治療的適應(yīng)癥、無禁忌癥;④排除標(biāo)準(zhǔn):精神發(fā)育遲滯;物質(zhì)濫用(尼古丁除外);嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病;在過去2個(gè)月內(nèi)接受ECT治療;使用非苯二氮卓類抗癲癇藥物;⑤所有受試者的家屬均簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，入組患者分為兩組，一組接受雙額極MECT治療(雙側(cè)組)，另一組接受非優(yōu)勢半球頂顳極MECT(單側(cè)組)。共入組60名患者，其中2名雙側(cè)組患者因第1次治療后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛而終止MECT。58名患者完成治療，其中雙側(cè)組28例，男性7例，女性21例;平均(34.54±10.71)歲;受教育程度平均(4.68±1.28)年;病程平均(110.07±94.11)月。單側(cè)組30例，男性15例，女性15例;平均(34.07±10.50);受教育程度平均(4.13 ±1.20)年;病程平均(118.50±90.99)月。兩組患者在性別、年齡、受教育程度、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) ①病例資料表:收集患者的社會人口學(xué)和臨床資料;②臨床癥狀評定:采用陽性和陰性癥狀評定量表(PANSS)評估臨床癥狀，評定時(shí)點(diǎn)為治療前、治療4次、6次和8次時(shí)。評估資料主要基于評估者與患者的直接訪談以及病房工作人員、家屬和醫(yī)生提供的情況報(bào)告。評定者共2名，職稱均為主治醫(yī)師，PANSS量表評分一致性檢驗(yàn)為0.902。評定者對患者分組情況均不知曉。

1.2.2 治療方法 藥物治療由治療醫(yī)生根據(jù)患者病情決定，但不合并使用苯二氮卓類或抗癲癇類藥物。MECT由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定。MECT治療使用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國SOMATICS公司)，統(tǒng)一采用DGx模式，刺激波形是短脈沖方波，電流強(qiáng)度是910毫安，刺激波寬是1毫秒，刺激能量是年齡×80%，儀器會根據(jù)能量自動調(diào)節(jié)刺激頻率和刺激總時(shí)間。兩組患者治療療程均以8次為一療程，前4次每日1次，后4次隔日1次，共治療8次。雙側(cè)組電極安放位置:雙側(cè)額葉;單側(cè)組電極安放位置:非優(yōu)勢半球頂葉和顳葉。

MECT術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備，患者平躺于治療床上，監(jiān)測心電圖、腦電圖、血壓、血氧飽和度，以0.9%的生理鹽水開通靜脈通道，依次靜脈注射阿托品0.5mg，丙泊酚(1～1.5mg/kg，以10秒20～40mg緩慢推注，防止血壓下降過快)，直至睫毛反射消失，給予人工呼吸，同時(shí)快速注射氯化琥珀膽堿(0.3～0.7mg/kg)，待患者四肢遠(yuǎn)端肌顫結(jié)束后，放置牙墊，行電休克治療;治療過程中始終人工正壓給氧，血氧飽和度保持90%以上，待自主呼吸、意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)往觀察室，并記錄患者治療前后血壓、心率、血氧飽和度、呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、抑制指數(shù)、峰值強(qiáng)度、發(fā)作時(shí)間等指標(biāo)，1小時(shí)后送回病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、方差分析、重復(fù)測量的方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 用藥比較 單側(cè)組30例:利培酮15例(3.9±0.5)mg/d;喹硫平5例(453 ±21.6)mg/d;奧氮平 4例(15.0±3.3)mg/d;阿立哌唑2例(25.1±3.1)mg/d;其他4例。雙側(cè)組28例;利培酮13例(3.8±0.7)mg/d;喹硫平 5 例(463 ±24.5)mg/d;奧氮平4例(14.5±3.4)mg/d;阿立哌唑3 例(24.9 ±3.4)mg/d;其他3例。兩組抗精神病藥種類及各自治療劑量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 雙側(cè)組和單側(cè)組患者M(jìn)ECT治療前后PANSS評分比較 MECT治療前和治療8次時(shí)PANSS總分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后PANSS評分均顯著降低，治療后與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雙側(cè)額極與單側(cè)頂顳極MECT均可有效治療精神分裂癥急性期癥狀，見表1。

2.3 雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)PANSS各因子分比較 使用重復(fù)測量的方差分析對兩組患者治療不同時(shí)點(diǎn)各因子分的變化情況進(jìn)行比較顯示，陽性因子分、一般精神病理量表評分兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，雙側(cè)組改善較單側(cè)組改善更為明顯，見表2。

表1 單側(cè)組和雙側(cè)組患者M(jìn)ECT治療前后PANSS評分比較()

表1 單側(cè)組和雙側(cè)組患者M(jìn)ECT治療前后PANSS評分比較()

注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

項(xiàng) 目 治療前 治療8次t P單側(cè)組(n=30)103.57 ±24.90 37.03 ±7.26 16.65 0.00＊＊雙側(cè)組(n=28)102.61 ±19.69 31.82 ±6.37 19.84 0.00＊＊

2.4 單側(cè)組和雙側(cè)組治療痊愈率比較 以治療8次時(shí)PANSS總分減分率75%為標(biāo)準(zhǔn)，減分率≥75%為痊愈，減分率＜75%為非痊愈，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組之間痊愈率存在顯著性差異，雙側(cè)組優(yōu)于單側(cè)組，見表3。

2.5 雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)減分率的比較 對單側(cè)組和雙側(cè)組治療4次、6次、8次減分率的比較顯示，在治療8次時(shí)，雙側(cè)組的減分率顯著高于單側(cè)組的減分率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)組治療6次的減分率與單側(cè)組治療8次的減分率相當(dāng)，提示雙側(cè)組起效更快，見表4。

表2雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)PANSS各因子分組間比較()

表2雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)PANSS各因子分組間比較()

單側(cè)組雙側(cè)組項(xiàng) 目 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 F P陽性因子 22.7 ±4.53 18.37 ±4.62 16.77 ±4.62 15.10 ±4.45 24.57 ±5.60 18.68 ±5.85 14.71 ±3.37 13.04 ±3.38 7.87 0.01＊＊陰性因子 21.83 ±4.93 19.03 ±4.49 17.93 ±4.79 17.00 ±4.86 21.00 ±4.87 18.64 ±5.28 16.39 ±4.04 14.89 ±4.01 0.77 0.38一般精神病理評分 42.00 ±6.47 37.17 ±7.20 33.87 ±5.81 32.00 ±5.91 39.75 ±5.37 33.57 ±5.39 29.86 ±4.28 27.43 ±4.64 7.74 0.01 ＊＊攻擊性 8.97 ±2.58 6.03 ±2.08 5.50 ±2.29 4.93 ±2.02 8.36 ±2.54 5.54 ±2.29 4.54 ±1.80 3.89 ±1.10 2.75 0.10

表3 雙側(cè)組和單側(cè)組治療8次時(shí)痊愈率比較

表4單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)減分率比較()

表4單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時(shí)點(diǎn)減分率比較()

項(xiàng) 目 單側(cè)(n=30) 雙側(cè)(n=28)t P治療4 次減分率 0.57 ±0.10 0.57 ±0.11 0.34 0.74治療 6 次減分率 0.60 ±0.09 0.64 ±0.09 1.85 0.07治療 8 次減分率 0.63 ±0.09 0.68 ±0.08 2.34 0.02*

3 討論

ECT是精神科常用的一種腦刺激治療方法，是在大腦表層通過電極給予短暫適量的電流刺激大腦，引起大腦皮層廣泛性癲癇樣放電和全身抽搐，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝產(chǎn)生一系列改變，從而達(dá)到治療精神障礙的一種方法。MECT作為一種改良電休克治療方法，優(yōu)于引入了麻醉技術(shù)和肌松劑，在療效和副反應(yīng)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)ECT［5-7］。本研究比較了雙額葉刺激法與單側(cè)非優(yōu)勢半球頂顳葉刺激法MECT治療精神分裂癥的療效，結(jié)果顯示，雙額刺激法在治療精神分裂癥急性期癥狀方面，總體療效和單側(cè)頂顳刺激法相當(dāng)，在某些方面還優(yōu)于單側(cè)頂顳刺激法，如痊愈率更高，起效時(shí)間更快，對于陽性癥狀和一般精神病理癥狀的改善方面效果更佳，這和國外研究基本相一致［8］。

精神分裂癥發(fā)病機(jī)制涉及最多的是額葉，細(xì)胞生物學(xué)研究、神經(jīng)影像研究和神經(jīng)心理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)，額葉有廣泛的功能失調(diào)環(huán)路，這形成了精神分裂癥的神經(jīng)基礎(chǔ)，支持精神分裂癥的“額葉功能低下”假說［9］。在MECT治療中，雙側(cè)與單側(cè)治療效果差異可能與基于電極放置位置不同而誘發(fā)的抽搐部位不同有關(guān)［10］。這由一項(xiàng)SPECT研究所證實(shí)，雙額MECT增加前額葉和前扣帶回大腦皮層的血流，而顳葉血流量減少，皮層下結(jié)構(gòu)沒有激活。單側(cè)MECT增加大腦血流量的部位與雙額顳MECT相似，但只在右側(cè)半球［11］。在原發(fā)性癲癇中源于額葉的電波與廣泛性大發(fā)作有關(guān)而發(fā)作的越廣泛，預(yù)示著效果越好［12］。單側(cè)刺激法比雙側(cè)刺激法所需要的電量要大［13］，而在本組研究中使用的是相同的刺激，所以雙側(cè)治療比單側(cè)治療發(fā)作更充分，影響的區(qū)域更廣泛，也許是雙側(cè)優(yōu)于單側(cè)的原因之一。

本研究有很多方法學(xué)的優(yōu)勢－受試者被隨機(jī)分配接受雙額MECT或單側(cè)頂顳MECT;評分者對分組情況是盲的;脫落率非常少。兩組之間在病程、ECT治療指征、基線嚴(yán)重程度、并發(fā)癥方面是匹配的。因此組間差異確實(shí)能夠反映雙額MECT優(yōu)于單側(cè)MECT，沒有混雜因素。

本研究表明，雙側(cè)額葉刺激是MECT治療精神分裂癥的有效電極安放位置，并且對陽性癥狀和一般精神病理癥狀效果更好，起效時(shí)間更快，值得在臨床使用中進(jìn)一步推廣。

本研究還有一些局限性。本研究樣本中精神分裂癥分型較多，未來的研究需要集中于特定亞型的研究。其次，本研究集中在觀察急性期治療反應(yīng)，將來應(yīng)該進(jìn)行長期隨訪研究。最后，本研究沒有進(jìn)行關(guān)于治療機(jī)制方面的研究。這方面的研究還只是處于推測階段。

［1］Chanpattana W，Kramer B A，Kunigiri G，et al.A survey of the practice of electroconvulsive therapy in Asia［J］.J ECT，2010，26:5-10

［2］Phutane V H，Thirthalli J，Kesavan M，et al.Why dopsychiatrists rescribe ECT to schizophrenia［J］?Indian J Psychiatry，2011，53:149-51

［3］Tharyan P，Adams C E.Electroconvulsive therapy for schizophrenia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2002，2:CD000076

［4］Mahadevaiah M，Thirthalli J，Gangadhar B N.Discrepancy in research on ECT in schizophrenia and depression:A global perspective［J］.World J Biol Psychiatry，2010，11:997-998

［5］任春生，林振東，徐秀梅，等.無抽搐電休克與傳統(tǒng)電休克治療精神分裂癥對照研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2009，17(10):1167-1168

［6］張振蘭，姚紹敏，王相紅，等.傳統(tǒng)電休克治療與無抽搐電休克治療對心率、血壓影響的對照研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2010，18(5):533-534

［7］馬文有，權(quán)長庚，岳玲梅，等.無抽搐電休克治療精神疾病臨床分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2006，14(4):454-455

［8］Zervas I M，Theleritis，et al.Using ECT in schizophrenia:A review from a clinical perspective［J］.The World Journal of Biological Psychiatry:The Official Journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry，2012，13(2):96-105

［9］Andreasen N C，O＇Leary D S，F(xiàn)laum M，et al.Hypofrontality in schizophrenia:Distributed dysfunctional circuits in neuroleptic－naive patients［J］.Lancet，1997，349:1730-1734

［10］McNally K A，Blumenfeld H.Focal network involvement in generalized seizures:New insights from electroconvulsive therapy［J］.Epilepsy Behav，2004，5:3-12

［11］Blumenfeld H，Westerveld M，Ostroff R B，et al.Selective frontal，parietal，and temporal networks in generalized seizures［J］.Neuroimage，2003，19:1556-1566

［12］Niedermeyer E.Primary(idiopathic)generalized epilepsy and underlying mechanisms［J］.Clin Electroencephalogr，1996，27:1-21

［13］周小東.現(xiàn)代電抽搐治療理論與實(shí)踐［M］.西寧:青海人民出版社，2009:232-253