竺永達(dá) 張峻峰

（1 浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院，奉化315500；2 上海市第六人民醫(yī)院，上海200233）

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的效果較好，但也有10%～40%的患者在第一次手術(shù)摘除髓核后，并未獲得滿意的臨床療效［1］，手術(shù)對(duì)腰部肌肉的損傷是引起手術(shù)后腰痛的另一個(gè)重要原因［2］。手術(shù)對(duì)腰部組織結(jié)構(gòu)的損害，如對(duì)腰部肌肉、筋膜和骨組織的損傷，隨著時(shí)間的推移造成肌力不平衡和肌肉損傷。一段時(shí)間后，少數(shù)患者出現(xiàn)軟組織疼痛，主要是椎管外肌肉和筋膜性疼痛，而非椎管內(nèi)病變所致。其中少數(shù)患者可發(fā)展成難治性下腰痛，其治療非常棘手。筆者予2006年1月至2010年10月，對(duì)我院骨傷科腰椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰痛采用牽引配合痛點(diǎn)封閉治療112例，并與對(duì)照組對(duì)比，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2010年10月，腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后出現(xiàn)腰痛，反復(fù)發(fā)作2年以上的患者224例。采用簡單數(shù)字隨機(jī)表法 （用信封法隨機(jī)化分組方案隱藏），隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各112例。治療組男48例，女64例；年齡35～62歲，平均 （48.3±10.8）歲；病程最長者5年，最短者2年，平均病程（32.26±1.21）月。對(duì)照組男55例，女57例；年齡32～65歲，平均 （49.5±12.3）歲；病程最長者5年，最短者2年，平均病程 （31.56±1.71）月。兩組患者性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n，±s）

表1 兩組一般資料比較 （n，±s）

組別 n 年齡 性別男 女 病程治療組112 48.3±10.8 48 64 32.26±1.21對(duì)照組112 49.5±12.3 55 57 31.56±1.71

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)結(jié)合有腰椎間盤手術(shù)史為標(biāo)準(zhǔn)：①既往有椎間盤突出癥手術(shù)治療病史；②CT或MRI檢查示：腰椎間盤術(shù)后改變；③腰痛反復(fù)發(fā)作2年以上；④年齡在30～65歲；⑤自愿加入試驗(yàn)并簽訂知情同意書者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 ①痛點(diǎn)封閉。病人取俯臥位，局部觸診，準(zhǔn)確定位痛點(diǎn)，嚴(yán)格消毒，取復(fù)方倍他米松注射液1ml、2%利多卡因5ml與0.9%生理鹽水5ml混合，予痛點(diǎn)處穿刺皮膚，皮下組織，用針頭尋找痛點(diǎn)，針觸及痛點(diǎn)后，穩(wěn)定注射器，回抽無血后，將藥物注射予痛點(diǎn)處。每周一次，連續(xù)3周。②骨盆牽引。骨盤牽引，患者取仰臥位，采用智能溫?zé)釥恳到y(tǒng) （型號(hào)：YK－6000），用腰圍將下腰部固定，在軸位上行牽引，牽引重量為患者體重的1／3～1／2Kg，每次30min，每日一次，連續(xù)牽引3周。

1.3.2 對(duì)照組 口服美洛昔康片 （蘇州中化藥品工業(yè)有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H20030392），每次7.5mg，飯后用水或流質(zhì)送服。每日1次，連續(xù)服用20d后觀察療效。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用直觀模擬標(biāo)度尺評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）評(píng)分，以0～10數(shù)字標(biāo)尺表示疼痛強(qiáng)度［4］?！?”表示無疼痛，“10”表示極度疼痛。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：腰痛及其相關(guān)癥狀全部消失，不影響活動(dòng)及工作，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：腰部疼痛基本消失，僅勞累或天氣變化時(shí)輕度疼痛，功能恢復(fù)，不影響日常工作，或病情由重度轉(zhuǎn)為輕度；有效：腰痛的癥狀和體征有減輕或改善，但病情不穩(wěn)定，停藥后復(fù)發(fā)，對(duì)重體力勞動(dòng)有影響；無效：臨床癥狀和體征無變化，甚或加重［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有的假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較 組間比較治療前兩組VAS評(píng)分無明顯差異治療 （P＞0.05），治療后VAS評(píng)分差異有顯著性意義 （P＜0.01），組內(nèi)比較VAS評(píng)分治療后較治療前均有明顯差異 （P＜0.01），提示兩種療法可以有效緩解腰痛，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 治療前后VAS評(píng)分比較 （n，±s）

表2 治療前后VAS評(píng)分比較 （n，±s）

組別 n 治療前 治療后治療組 112 6.55±1.25 2.78±1.36對(duì)照組 112 6.34±1.54 3.52±1.45

2.2 治療結(jié)果 治療組112例，臨床治愈12例，顯效61例，有效31例，無效8例，顯效痊愈率為65.18%，總有效率92.86%；對(duì)照組112例，臨床治愈7例，顯效35例，有效42例，無效28例，顯效痊愈率為37.5%，總有效率75%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，治療組顯效痊愈率及總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05），提示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

引起腰椎間盤突出癥術(shù)后頑固性腰痛的原因很多，手術(shù)后所致的下腰部肌肉痙攣或損傷可壓迫或刺激感覺神經(jīng)，當(dāng)肌肉筋膜出現(xiàn)無菌性炎癥、粘連或瘢痕時(shí)，可壓迫或使穿過肌肉筋膜的感覺神經(jīng)發(fā)生粘連，在這些感覺神經(jīng)穿過肌肉筋膜處可出現(xiàn)局部壓痛點(diǎn)，久之，感覺神經(jīng)本身也可發(fā)生繼發(fā)性退變。這種病理性的刺激，長期存在使得病變逐漸加重，造成臨床治療上的困難。一些化學(xué)物質(zhì)，如緩激肽、前列腺素、組織胺等其他多肽類物質(zhì)，可作為痛覺感受器激活的介質(zhì)［6］。

本法采用復(fù)方倍他米松注射液1ml、2%利多卡因5ml與0.9%生理鹽水5ml混合液痛點(diǎn)局部注射，因?yàn)榈蜐舛让妇植柯樽韯┠苓x擇性地阻斷神經(jīng)末梢和神經(jīng)干的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使局部疼痛消失，改變或阻斷疼痛病因病理的惡性循環(huán)，而激素有抗炎、抗過敏的作用，使毛細(xì)血管收縮，改善微循環(huán)，消除充血和水腫，使局部靜脈回流暢通，降低神經(jīng)根的敏感性，可減輕或結(jié)束無菌性炎癥的病理過程。大劑量的液體局部注射能使病變部位的肌肉筋膜擴(kuò)張，分離與神經(jīng)根的黏連，解除神經(jīng)根的壓迫。封閉療法用的藥物是作用在痛點(diǎn)局部，將最有效的藥物、在最短時(shí)間內(nèi)、透入最需要的病灶處，不是讓藥物注射后吸收到全身發(fā)揮作用。因此，只要封閉部位準(zhǔn)確，即可達(dá)到迅速止痛的目的，封閉療法用藥量小，安全性大，很少發(fā)生副作用和毒性反應(yīng)。

再配合骨盆牽引，通過牽引能使肌肉達(dá)到靜力性疲勞，可解除肌痙攣，牽引治療使病人脊柱得到制動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)刺激，有利于充血水腫的消退和吸收，同時(shí)也能解除腰椎后關(guān)節(jié)負(fù)載，使腰椎后紊亂的關(guān)節(jié)，嵌頓的滑膜趨于正常，得到重新調(diào)整，達(dá)到椎體內(nèi)外組織之間內(nèi)環(huán)境平衡。繼續(xù)讓患者臥硬板床，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期作腰背肌的鍛煉，對(duì)其恢復(fù)脊柱生理弧度，改善腰痛癥狀及防復(fù)發(fā)有很大幫助。

［1］Korres DS，Loupassis G，Stamos K.Results of lumbar discectomy：a study using 15 different evaluation methods［J］.Eur Spine J，1992，1：20－24.

［2］Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery［J］.Spine，1996，21（8）：941－944.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：201－202.

［4］李鑒，李彥平，李樹人，等.腰椎間盤突出癥腦脊液炎性反應(yīng)水平與VAS疼痛評(píng)分值的相關(guān)性［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（2）：48.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.第1輯［S］.1993：252.

［6］歸良禎，王炳森.頸肩背部軟組織損傷的病理學(xué)觀察［J］.中華病理學(xué)雜志，1984，13（1）：30－32.