席矯健,趙敏慧,吳娜,莊薇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院門診,上海201204)

多次復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)患者一例的護(hù)理

席矯健,趙敏慧,吳娜,莊薇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院門診,上海201204)

自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000 g而自然終止妊娠者。其中流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周前為早期流產(chǎn),發(fā)生于妊娠12周至不足28周者稱之為晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)約占全部妊娠的10%～15%,其中80%以上為早期流產(chǎn)[1],是育齡婦女的常見病。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent miscarriage,RM)是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或2次以上者,其發(fā)病率大約為1%。其病因較為復(fù)雜,包括染色體異常、血栓性疾病、子宮解剖異常、免疫異常、內(nèi)分泌異常、感染和環(huán)境因素,其中約50%原因不明,稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous miscarriage,URSM)[2],嚴(yán)重影響了婦女生殖健康。我科于2012年1月收治1例URSM患者,連續(xù)發(fā)生13次早期自然流產(chǎn),就診時為第14次懷孕,通過積極治療和護(hù)理,于2012年9月成功分娩?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

孕婦,年齡36歲,體質(zhì)量55 kg,身高160 cm,因“G14P0,停經(jīng)8周,原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”就診于我院習(xí)慣性流產(chǎn)門診。既往史:2003年至2011年間,共懷孕13次,患者先后于安徽、江蘇和上海6所醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療(表1),仍未能保胎成功?；颊弑敬我馔鈶言?末次月經(jīng):2011－12－08。停經(jīng)8周,門診檢測血β-HCG 488.40 IU/L、雌二醇158.76pg/ml、孕酮9.33 ng/ml。予以HCG、黃體酮、阿司匹林、維生素E、維生素B6、低分子肝素、潑尼松、補(bǔ)佳樂治療,并檢測β-HCG、雌二醇和孕激素水平、血凝、肝腎功能和B超情況,隨時根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整藥物劑量。調(diào)整孕周后,孕7周B超:頭臀長8 mm,胎心182次/min,右側(cè)子宮動脈舒張期逆向,左側(cè)子宮動脈高阻。再次調(diào)整用藥劑量:低分子肝素5000 U,3次/d皮下注射。孕9周B超:頭臀長22 mm,胎心160次/min,子宮動脈血流阻力恢復(fù)正常。調(diào)整藥物后,孕13＋1周,進(jìn)行早期唐氏篩查顯示:宮內(nèi)見1胎兒,頭臀長70 mm,胎心150次/min,胎兒頸部透明層厚度2.2 mm,胎盤位置為后壁,胎盤厚14 mm,分級為0級,下緣距內(nèi)口22 mm,羊水深度35 mm。血清唐氏為低危。孕22＋4周,大排畸和臍動脈血流均正常。產(chǎn)科密切隨訪。2012年8月31日,最終在我院剖宮產(chǎn)一健康女嬰,體質(zhì)量2650 g,Apgar評分:10分。

表1 患者13次復(fù)發(fā)性流產(chǎn)檢查及治療經(jīng)過

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 多次自然流產(chǎn)、社會心理因素、高齡孕婦等是RM的主要危險因素。在RM的預(yù)防策略中,應(yīng)重視社會心理因素的作用?；颊咴?jīng)歷了13次自然流產(chǎn),身心皆受到了很大的打擊,對生活或工作都提不起興趣,考慮患者的特殊經(jīng)歷,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者情況,積極主動與患者進(jìn)行溝通。通過候診時與患者的交談,及對以往就診經(jīng)歷的了解,進(jìn)行客觀全面的護(hù)理評估,制定適合患者的護(hù)理方案。因此,在護(hù)理過程中應(yīng)特別關(guān)注患者的情緒變化,必要時對患者進(jìn)行相關(guān)的心理干預(yù)等措施。此外,針對患者的化驗(yàn)、B超及特殊用藥給予詳盡的解釋和指導(dǎo),并介紹最新治療進(jìn)展以及治療效果[3],以鼓勵患者積極面對。通過耐心解釋、積極疏導(dǎo),逐漸用正確的認(rèn)知觀替代錯誤的認(rèn)知觀,以消除患者焦慮、抑郁的心情,從而幫助患者盡可能地緩解其焦慮不安的情緒[4]。在建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上,對患者家屬可進(jìn)行一些常見問題的宣教工作,引導(dǎo)親友在日常生活中能夠更多地給予患者理解與鼓勵,從而緩解患者因未能生育而對家庭所產(chǎn)生的愧疚感。懷孕后,患者因擔(dān)心胎兒不穩(wěn),常選擇絕對臥床,不敢輕易下床走動。指導(dǎo)她在無出血腹痛等不適的情況下,絕對臥床保胎并非良策,鼓勵患者適當(dāng)?shù)幕顒印?/p>

有研究[5-6]表明,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者具有特有的體質(zhì)類型,分布體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)多見,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病與體質(zhì)、精神心理因素、個體性格、人工流產(chǎn)史等因素密切相關(guān)。體質(zhì)具有可調(diào)性,故針對易感體質(zhì)采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧?是預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的有效方法。鼓勵患者發(fā)泄自己在生活工作中的壓力,并引導(dǎo)其選擇合適的方式來釋放。鼓勵家屬給予更多的照顧,讓孕婦得到更多的關(guān)愛,緩解精神上的壓力。多參與社交活動,避免一人多愁善感,導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。調(diào)整性格中的不足之處,避免易怒以及生悶氣。

2.2 病情觀察指導(dǎo)

2.2.1 激素水平觀察 正常妊娠的特點(diǎn)是孕7～9周時黃體-胎盤替換,這時胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞接替黃體產(chǎn)生孕激素并維持妊娠,孕10周以前發(fā)生的流產(chǎn)可能因正常孕激素產(chǎn)生和利用障礙造成。孕酮單一指標(biāo)預(yù)測宮內(nèi)胎兒存活的敏感性和特異性均為88%。83%自然流產(chǎn)患者血清孕酮降低,孕酮水平低于31.2 nmol/L,則提示胚胎已死亡[7]。該患者孕酮水平持續(xù)低下,因此積極給予黃體酮補(bǔ)充,每日肌內(nèi)注射黃體酮。

血β-HCG水平一般在妊娠后8～9 d就可在母血中測出,隨著妊娠的進(jìn)展,β-HCG逐漸升高,早孕期β-HCG倍增時間為48 h左右,孕8～10周達(dá)高峰。若血清β-HCG值低或呈下降趨勢,則提示可能發(fā)生流產(chǎn)[8]。針對患者的焦慮情緒,合理安排β-HCG的監(jiān)測,并給予相應(yīng)簡單易懂的知識宣教,緩解患者的緊張情緒。

2.2.2 B超監(jiān)護(hù) 根據(jù)HCG值和患者的需求調(diào)整監(jiān)測頻率。為緩解患者緊張情緒,特指定醫(yī)生給予特殊指標(biāo)測定:雙側(cè)子宮動脈血流阻力的測定。該患者子宮動脈明顯出現(xiàn)異常后,一直固定一位醫(yī)生監(jiān)測并隨訪胎兒情況。

2.3 用藥指導(dǎo)

2.3.1 黃體酮或HCG 黃體酮20 mg,每日或隔日肌內(nèi)注射1次;也可使用HCG以促進(jìn)孕酮合成,維持黃體功能,用法為1000 U,每日肌內(nèi)注射1次,或 2000 U,隔日肌內(nèi)射注1次。因注射周期較長,所以每次為患者注射前要認(rèn)真評估局部皮膚,根據(jù)患者情況給予正確指導(dǎo),避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。護(hù)士要教會患者局部皮膚護(hù)理的方法,如硬結(jié)預(yù)防及護(hù)理,學(xué)會自我護(hù)理,告知患者黃體酮的作用、性質(zhì)以及注射后易出現(xiàn)的不良反應(yīng);兩側(cè)臀部交替注射的目的;拔針后正確按壓方法及時間[9]。

黃體酮肌內(nèi)注射時注意事項(xiàng)主要有以下幾項(xiàng)[9]:(1)注射部位和深度。注射方法同一般肌內(nèi)注射法,但應(yīng)注意深部肌內(nèi)注射,交替擇位,盡量延長間隔時間,使局部有較充分的吸收時間。當(dāng)注射部位已形成硬結(jié)時,可使用溫?zé)崦頍岱?,避免燙傷局部皮膚。同時,熱敷肌內(nèi)注射部位應(yīng)在肌注2～ 3 h后,因?yàn)榧?nèi)注射后針眼約需2～3 h左右才能完全閉合。如果注射后立即熱敷,有害微生物易從針眼侵入,造成紅腫癢痛等炎癥反應(yīng)。如在硬結(jié)局部強(qiáng)行推藥,均可使硬結(jié)加深變硬,并引起劇烈疼痛。(2)無痛注射。姿勢不良或精神過度緊張,使注射部位肌肉處于緊張狀態(tài),會加重疼痛。注射過程中,應(yīng)擺好體位,做到兩快一慢(進(jìn)針快,拔針快,推藥慢)一勻(推藥勻),能有效減輕痛苦,促進(jìn)藥物的吸收。(3)鼓勵孕婦起床活動,局部皮膚按摩。

患者在本次就診時報告提示可能存在血栓前狀態(tài)和自身免疫抗體陽性。高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變,易形成局部微血栓,甚至胎盤梗死,使胎盤血供下降,胚胎或胎兒缺血缺氧,引起胚胎或胎兒發(fā)育不良而致流產(chǎn)[10]。阿司匹林和低分子肝素已經(jīng)成為自身免疫因素和血栓前狀態(tài)導(dǎo)致RM的常規(guī)治療藥物,可以在孕早期防治血栓形成胎盤栓塞。資料[3]顯示,有RM病史的孕婦運(yùn)用阿司匹林和肝素聯(lián)合治療可減少54%的懷孕失敗率。因此,用藥期間應(yīng)要求患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥并定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能及血凝常規(guī),可指導(dǎo)患者在餐后服藥,以減輕藥物對胃腸道的刺激。有研究[3]發(fā)現(xiàn),母親在孕早期服用阿司匹林的新生兒先天性心臟病的發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但胎兒腹裂畸形發(fā)生危險增加。

2.3.2 低分子肝素 一般5000 IU皮下注射,每天1～2次。長期應(yīng)用肝素(3～6個月左右)可引起骨質(zhì)疏松、肝功能異常、皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)。因此,在用藥過程中應(yīng)密切觀察,嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)及肝功能。針對骨質(zhì)疏松可應(yīng)用鈣劑及維生素D進(jìn)行預(yù)防。在用藥過程中應(yīng)告知患者如有出血、腹痛等情況發(fā)生,應(yīng)及時來院就診。由于患者孕后因血值變化將肝素用量加至每天3次(1次/8 h),每次都來院注射費(fèi)時費(fèi)力,也不利于孕婦休息。因此,指導(dǎo)患者在家自行用藥,方法如下:常規(guī)消毒后,左手示指、拇指以5～6 cm距離捏起患者注射部位皮膚及皮下組織(對于較胖的人,難以提起腹壁臍周上下兩側(cè)皮膚形成皺襞,可以提起臍周左右兩側(cè)皮膚),呈一皮褶,右手以筆式持針,在皮褶頂部垂直進(jìn)針[11-12]。注射完畢后,應(yīng)適當(dāng)加長按壓時間,因肝素屬于抗凝類藥物,若按壓時間過短易引起瘀斑。

有研究[12]提示,小劑量潑尼松和阿司匹林治療自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是安全的,對子代的發(fā)育無不良影響。潑尼松一般禁用于有嚴(yán)重的精神病史、活動性胃十二指腸潰瘍、明顯的糖尿病、嚴(yán)重的高血壓等患者。用藥過程中,應(yīng)密切觀察血糖變化,及早篩查妊娠糖尿病。此外,應(yīng)囑患者注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,不可自行隨意增減藥量,以免對胎兒造成不良影響。建議患者在上午8點(diǎn)餐后服藥為宜。

2.4 飲食護(hù)理 建議患者選擇營養(yǎng)豐富的高蛋白、低脂肪、清淡易消化的飲食。多攝入新鮮的蔬菜、水果等綠色食品為宜。忌生冷、油膩、辛辣刺激的食物,日常飲食不宜過甜,注意糖分的攝入。孕后期注意增加鈣質(zhì)的攝入,可適當(dāng)?shù)脑黾游r皮、牛奶等補(bǔ)鈣的食物。孕早期若早孕反映強(qiáng)烈,胃口不佳,在健康飲食的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡量滿足孕婦喜好,通過少量多餐的方式,保證營養(yǎng)的攝入。

2.5 產(chǎn)檢安排 高齡妊娠不僅會增加胎兒的危險,同時對母親身體健康的影響也很大。這些不利因素讓高齡孕婦產(chǎn)生不少擔(dān)憂,甚至成為心理負(fù)擔(dān),從而造成精神緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)心等,這些心理因素增加了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的概率[3]。我們囑孕婦按時定期產(chǎn)檢,通過電話隨訪了解孕婦最新情況,并給予心理支持。

3 小結(jié)

作為生物學(xué)因素的多次自然流產(chǎn)、高齡孕婦,多次自然流產(chǎn)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生呈正相關(guān)[13]。高齡孕婦盼子心切,又有多次自然流產(chǎn)的經(jīng)歷,再次妊娠對高齡孕婦來說是幸運(yùn)的,但同時過分擔(dān)憂會引發(fā)心理問題。因此,作為護(hù)理人員,在指導(dǎo)孕婦就醫(yī)的過程中,更應(yīng)該注重個體化護(hù)理方案的制定,如用藥的特殊性等。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn);護(hù)理

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(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.018

R473.71

A

1008-9993(2014)23-0050-03

2014-04-16

2014-07-27

席矯健,本科,護(hù)師,主要從事門診早孕護(hù)理及管理工作

莊薇,E-mail:wei_626＠163.com