文/陳金甫

鐵肩擔(dān)道義 睿智開先河
——致敬中國醫(yī)保改革的先行者

文/陳金甫

回顧“兩江試點(diǎn)”以來中國醫(yī)保改革20年歷程，有許多感悟和啟迪。尤其決策者和實(shí)踐者在推進(jìn)改革中所體現(xiàn)的崇高政治品質(zhì)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，每每想起總令人肅然起敬。

不能忘記那個(gè)曾經(jīng)“很美”的制度

“兩江試點(diǎn)”是被當(dāng)時(shí)中國嚴(yán)重的社會(huì)問題所倒逼而不得不進(jìn)行的中國醫(yī)保道路選擇。原來的醫(yī)保制度本來“很美”：看病基本不花錢。正是這種國家和單位大包大攬的過度福利制度，造成嚴(yán)重浪費(fèi)和欠費(fèi)并存，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度到上世紀(jì)80年代基本名存實(shí)亡。記得那時(shí)領(lǐng)導(dǎo)同志要求摸一下醫(yī)療欠費(fèi)的情況，光上海紡織行業(yè)拖欠職工醫(yī)療費(fèi)用就達(dá)上億元。有地方摸底欠費(fèi)白條要幾十年才能還清。

現(xiàn)在看，造成制度失靈的原因還不僅僅是中國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的體制轉(zhuǎn)軌，過度福利化的制度本性在任何時(shí)候任何國家都是不能接受和持續(xù)的。這段歷史離現(xiàn)在也就20多年，但時(shí)下的人們似乎已經(jīng)忘記了那個(gè)曾經(jīng)“很美”的制度，而在幻想一個(gè)更美的甚至是免費(fèi)的醫(yī)保制度。天下沒有免費(fèi)的午餐。

我們回顧“兩江試點(diǎn)”以來的醫(yī)保改革，不是為了陶醉這段艱難困苦、玉汝于成的光輝歷程，更重要的是總結(jié)當(dāng)時(shí)改革的制度原因和社會(huì)背景，讓歷史不再重演。

改革需要的不是錢，需要的是大局觀、勇氣和智慧

20世紀(jì)80-90年代的中國，正處于經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌改革最關(guān)鍵最劇烈的時(shí)期，國企改革三年脫困的跨世紀(jì)工程在即，上千萬職工面臨下崗分流，社會(huì)穩(wěn)定形勢高度緊張。在這么一個(gè)中國改革發(fā)展穩(wěn)定的最關(guān)鍵時(shí)期，解決好人的基本保障問題關(guān)系全局。這需要大局觀，需要改革的勇氣和智慧。什么是大局觀？不做則有礙大局，做則必須從大局考慮。只顧部門利益和缺乏政治擔(dān)當(dāng)，都是重大改革之大忌。

當(dāng)時(shí)包括“兩江”試點(diǎn)在內(nèi)的醫(yī)保改革國家沒有投入，只能通過機(jī)制置換倒逼制度效應(yīng)。即使80年代末 50多個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市出現(xiàn)了嚴(yán)重的基金赤字，也都是通過完善機(jī)制逐步消化。這就充分體現(xiàn)了改革的意義和試點(diǎn)的功能。

時(shí)下流行一句話：錢能解決的問題就不是問題，但80年代的改革，單位很窮、國家財(cái)力有限，錢就是最大的問題。隨著改革激發(fā)的經(jīng)濟(jì)增長和國家財(cái)力增強(qiáng)，不知何時(shí)起將“花錢買機(jī)制”變成了改革的要價(jià)，大局觀念淡薄了，部門利益強(qiáng)化了，改革成了固化舊弊的利器?，F(xiàn)在有些領(lǐng)域的改革，改什么一頭霧水，要多少錢算得賊精，結(jié)果錢砸進(jìn)坑里，機(jī)制還在云端。

在爭論中拍板，在探索中前行

“兩江試點(diǎn)”也有個(gè)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)改辦。試點(diǎn)工作采取“集中決策，試點(diǎn)先行”。印象中領(lǐng)導(dǎo)同志主持會(huì)議，基本不聽工作成效的匯報(bào)，而是集中研究問題、討論方案、部署下一階段工作；部門意見拿到會(huì)上充分爭論，領(lǐng)導(dǎo)同志認(rèn)真傾聽、果斷拍板；大的改革方案每到關(guān)鍵階段就要提交國務(wù)院常委會(huì)和政治局審議。國務(wù)院醫(yī)改辦作為領(lǐng)導(dǎo)小組日常辦事機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了改革的參謀、協(xié)調(diào)和執(zhí)行功能，較好處理了專項(xiàng)職能由相關(guān)部門各司其職，改革事項(xiàng)集中研究、協(xié)商一致的原則；醫(yī)改辦由相關(guān)部門專職干部集中辦公、調(diào)研、研究方案、組織實(shí)施。試點(diǎn)地區(qū)省市領(lǐng)導(dǎo)以改革為己重，不辱使命，勇于探索。

心正出良謀，志堅(jiān)成大業(yè)。正是來自于上下兩端審慎而果斷的決策和艱難而智慧的探索，才有醫(yī)保改革的成功。那是一段改革者的光榮歲月，更書寫了一項(xiàng)重大社會(huì)制度改革的民主決策典范。何謂科學(xué)決策，從醫(yī)保改革20年特別是領(lǐng)導(dǎo)“兩江試點(diǎn)”全過程看，一有改革意識(shí)和政治擔(dān)當(dāng)；二要問題導(dǎo)向、注重實(shí)踐；三是部門協(xié)調(diào)，敢于決策；四應(yīng)尊重國情，遵循規(guī)律。在這四條中，尤難能可貴的是立志做事而非謀官的政治品質(zhì)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。20年歷程做一件事，先后幾任領(lǐng)導(dǎo)人、多部門分系統(tǒng)的群體，就一個(gè)信念：職責(zé)所在，不辱使命。醫(yī)保改革列為镕基總理一屆政府五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一，回想當(dāng)年總理不拒趟地雷陣的誓言，仍然心潮澎湃。

堅(jiān)定自信不折騰，堅(jiān)守職責(zé)不懈怠

中國醫(yī)保制度改革由試點(diǎn)時(shí)期的道路選擇、機(jī)制試錯(cuò)、制度定型，進(jìn)入全面實(shí)施、完善功能、提升質(zhì)量的快速發(fā)展通道。通過不同階段、各類地區(qū)、多種方式試點(diǎn)，并對(duì)許多重大問題經(jīng)過充分爭論、廣泛征求意見、反復(fù)協(xié)調(diào)協(xié)商取得基本共識(shí)，以國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（即國發(fā)44號(hào)文件）為主干，相關(guān)配套文件為輔助，基本確定了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式、基本原則、基本政策和管理體系。這為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1998年由勞動(dòng)保障部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保職能管理歸一，2000年以醫(yī)保為主推進(jìn)“三醫(yī)（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)”，2001年90%以上地區(qū)實(shí)施新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003-2007年先后開展農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)并快速覆蓋多數(shù)地區(qū)和城鄉(xiāng)居民，2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，2012年全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，覆蓋人數(shù)超過90%。

在這些重要進(jìn)展后面，是始終以保障群眾基本醫(yī)療權(quán)益為宗旨、順應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢、發(fā)揮國家社會(huì)治理功能，堅(jiān)持不懈的政策完善和機(jī)制創(chuàng)新：通過制度擴(kuò)面和完善保障政策，基本解決了長期存在的醫(yī)療費(fèi)用拖欠和國企改革職工與進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題，維護(hù)了社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的基本穩(wěn)定；通過創(chuàng)新機(jī)制和完善管理措施，很大程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭，維護(hù)了基金安全；社區(qū)平臺(tái)和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以及大力推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、地級(jí)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌，有效解決了轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地結(jié)算等問題；發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制和保障政策，有力支持了醫(yī)改。

20年醫(yī)保改革，沒有出現(xiàn)制度反復(fù)，沒有停止前進(jìn)步伐，足以印證道路自信、理論自信和制度自信?；仡櫤涂偨Y(jié)歷史，就是要對(duì)已經(jīng)被歷史驗(yàn)證、社會(huì)認(rèn)同的基本制度、基本原則、基本政策和核心機(jī)制等大是大非問題上，堅(jiān)定自信不折騰；審度現(xiàn)實(shí)和未來，仍然要以民生為念，以大局為重，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，總攬改革全局，堅(jiān)守職責(zé)不懈怠。

(作者單位：人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司）

（本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）