文/陳啟后

發(fā)揮市場機制優(yōu)勢 強化第三方監(jiān)管

文/陳啟后

陳啟后

湖南省益陽市保險醫(yī)療監(jiān)審中心原副主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士

社會保險機構(gòu)由政府有關部門領導，且基本醫(yī)療保險是一種強制性的政府行為，所以執(zhí)行力很強。我國的基本醫(yī)療保障網(wǎng)已達13億人口，不是社會保險機構(gòu)經(jīng)辦肯定是不可能的。在經(jīng)辦過程中，雖與醫(yī)院利益存在矛盾，但我國以公立醫(yī)院為主，且公立醫(yī)院直屬政府有關部門管辦，所以醫(yī)院只能服從。由于人員供養(yǎng)與運營經(jīng)費由政府財政提供，參保人員不擔心經(jīng)辦機構(gòu)與其爭利。由于是政府行為，其公正性和可信度很高。這些都是社會保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的明顯優(yōu)勢。

醫(yī)療保險不論是由誰經(jīng)辦，控制醫(yī)療費用和促進服務質(zhì)量提高，應當是其主要目標。商業(yè)保險機構(gòu)在這方面有其獨特優(yōu)勢。一是具有專業(yè)優(yōu)勢。可以實行實時的醫(yī)療跟蹤監(jiān)管。駐院醫(yī)療監(jiān)管員通過每天查房，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材，監(jiān)管到每個病人的每一筆費用，使不合理醫(yī)療費用難以發(fā)生。這既是控制醫(yī)療費用的強有力手段，也是解決醫(yī)患保矛盾最根本的措施。二是具有市場機制優(yōu)勢。人員實行聘任制能進能出，薪酬與績效掛鉤，能充分調(diào)動積極性；定點醫(yī)院醫(yī)療費用經(jīng)審核后按實際需要支付，既減少與醫(yī)院矛盾，又因?qū)γ恳会t(yī)院無總量控制，促進醫(yī)療資源按市場規(guī)律合理配置，促進醫(yī)院之間的正當競爭，促使醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療費用降低。三是具有效率優(yōu)勢，提高保障水平。過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費消耗了大量的醫(yī)保基金，這是個不爭的事實，堵住了這個“黑洞”，可以較大幅度提高保障水平。

然而，我國目前保險公司在與醫(yī)院的話語權、對違規(guī)醫(yī)療行為的制約手段、醫(yī)療監(jiān)管專業(yè)人才和監(jiān)管機制等方面都存在很多問題，限制了其優(yōu)勢的發(fā)揮。湖南省益陽市的實踐證明，由政府主導成立市保險醫(yī)療監(jiān)審中心，實行引入第三方實時跟蹤的社會醫(yī)療監(jiān)管，是解決上述問題的有效途徑。而目前社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也存在人員編制不足、專業(yè)人員短缺、跟蹤監(jiān)管相對滯后且力不從心等問題，因此引入第三方實行實時跟蹤的社會醫(yī)療監(jiān)管，也是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一個值得認真思考和積極探索的課題。