張映輝 趙 宇 張 林 韓建軍 陳 軍

·臨床研究與應(yīng)用·

MSCT對(duì)T1和T2期非小細(xì)胞肺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義

張映輝①趙 宇②張 林①韓建軍①陳 軍②

目的：評(píng)估胸部多層CT掃描（MSCT）對(duì)T1和T2期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指導(dǎo)意義。方法：選擇2004年3月至2012年3月T1和T2期NSCLC患者32例，依據(jù)病理結(jié)果分析術(shù)前MSCT對(duì)縱隔淋巴結(jié)的判斷。結(jié)果：以淋巴結(jié)短徑≥10 mm MSCT評(píng)價(jià)縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為82.4%和92.4%；淋巴結(jié)大小、原發(fā)腫瘤位置及臟胸膜侵犯對(duì)縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：淋巴結(jié)大小可作為評(píng)估NSCLC患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)，原發(fā)于右肺的腫瘤及腫瘤伴有臟層胸膜侵犯具有較高的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

非小細(xì)胞肺癌 胸部多層CT掃描 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）轉(zhuǎn)移的主要途徑，影響臨床分期和手術(shù)方式的選擇，亦影響NSCLC患者的預(yù)后。胸部多層CT掃描（multi-slice computer tomography，MSCT）是目前術(shù)前判斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、確定淋巴清掃區(qū)域的重要依據(jù)。本研究選擇2004年3月至2012年3月綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院腫瘤中心收治的T1和T2期NSCLC患者32例，利用MSCT測(cè)量縱隔淋巴結(jié)大小，并與術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果對(duì)照，以評(píng)估術(shù)前MSCT對(duì)T1和T2期NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)1996年AJCC-UICC肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)篩選T1和T2期NSCLC患者32例。術(shù)前均行MSCT檢查，手術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除術(shù)加區(qū)域淋巴清掃。其中男性21例，女11例；年齡32～70歲，平均年齡55歲。所有病例均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，其中鱗癌18例，腺癌14例。原發(fā)腫瘤位于右肺15例，左肺17例。

1.2 檢查方法與手術(shù)方式

MSCT掃描：設(shè)備使用西門子Somatom Definition AS+，MSCT掃描層距、層厚均為1 mm，使用非離子型造影劑，劑量為1.5～2mL/kg體重，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3mL/s速率注射，于注射后25 s開始掃描，掃描范圍上起胸廓入口，下至胸12椎體平面。在3D工作站上完成多層面重建（multiplanar reformation，MPR）。CT片由2名CT診斷醫(yī)師分析，對(duì)肺部病變進(jìn)行診斷，并測(cè)量縱隔淋巴結(jié)短徑，淋巴結(jié)短徑≥10 mm判定為陽(yáng)性淋巴結(jié)，即轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；淋巴結(jié)短徑＜10 mm為陰性淋巴結(jié)。

手術(shù)方式：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位選擇相應(yīng)的肺葉切除及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，包括MSCT陽(yáng)性淋巴結(jié)在內(nèi)的11、10組和部分12、9、7、5組淋巴結(jié)，對(duì)不同區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行分組標(biāo)記，并對(duì)MSCT確認(rèn)的陽(yáng)性淋巴結(jié)編號(hào)送檢。

病理檢查：送檢淋巴結(jié)分組計(jì)數(shù)、連續(xù)切片，并結(jié)合免疫組織化學(xué)分析，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為病理陽(yáng)性，無(wú)轉(zhuǎn)移為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)變量的描述使用±s，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT及病理陽(yáng)性淋巴結(jié)分布

術(shù)前行MSCT檢查的32例患者中，原發(fā)腫瘤位于右肺15例，左肺17例，MSCT顯示縱隔淋巴結(jié)形態(tài)圓形或類圓形，密度均勻，無(wú)明顯特異性強(qiáng)化特征；MSCT顯示縱隔陽(yáng)性淋巴結(jié)66個(gè)，淋巴結(jié)短徑10～ 32 mm；3例伴鈣化，其中＜10 mm的淋巴結(jié)伴鈣化1例。病理結(jié)果：鱗癌18例，腺癌14例，病理送檢淋巴結(jié)共124枚，病理陽(yáng)性74枚，其中61枚為MSCT提示的陽(yáng)性淋巴結(jié)，＜10 mm的淋巴結(jié)13個(gè)病理陽(yáng)性；伴鈣化的淋巴結(jié)均為鱗癌患者，病理均陰性。15例右肺癌患者中，縱隔淋巴結(jié)病理陽(yáng)性44枚；17例左肺癌患者縱隔淋巴結(jié)病理陽(yáng)性30枚；肺癌伴臟胸膜侵犯患者11例，MSCT顯示7例縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，而病理證實(shí)10例縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性。

2.2 MSCT及病理陽(yáng)性淋巴結(jié)對(duì)比

淋巴結(jié)短徑≥10 mm作為MSCT評(píng)價(jià)縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為82.4%（61/74）、92.4%（61/66）、49.2%（61/124）和40.3%（50/124），MSCT陽(yáng)性淋巴結(jié)大小（17.4±5.7）mm和陰性淋巴結(jié)大?。?.1±3.2）mm對(duì)縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），右肺較左肺容易轉(zhuǎn)移，臟胸膜侵犯也有較高的縱隔淋巴轉(zhuǎn)移，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各病理類型間縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.10，表1）。

3 討論

T1和T2期NSCLC患者的首選治療是手術(shù)切除，肺葉切除后系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)對(duì)T1和T2期NSCLC患者的臨床價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。有研究［1］顯示系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)可以改善NSCLC患者的生存，并有利于準(zhǔn)確判斷臨床分期，但其出血、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷及ARDS風(fēng)險(xiǎn)因素明顯增加［2］，T1和T2期NSCLC患者是否能在系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)后得到良好的生存獲益尚不確定，不少作者認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)在T1和T2期NSCLC患者中可能是不必要的［3］，很多中心主張對(duì)T1和T2期NSCLC患者僅做縱隔相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)切除，或執(zhí)行縱隔淋巴結(jié)取樣的可疑淋巴結(jié)切除［4］。因此，通過(guò)術(shù)前MSCT對(duì)縱隔淋巴結(jié)的顯示，尤其是可疑淋巴結(jié)，有利于臨床醫(yī)生更精確地識(shí)別各站淋巴結(jié)［5-6］。大量的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究報(bào)道主要針對(duì)淋巴結(jié)增大的判斷，淋巴結(jié)短徑＜10 mm時(shí)轉(zhuǎn)移率為8%，10～29 mm時(shí)轉(zhuǎn)移率為45%～87%，當(dāng)淋巴結(jié)≥30 mm時(shí)其轉(zhuǎn)移率達(dá)100%，淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移發(fā)生率呈正相關(guān)。有研究報(bào)道，MSCT使用淋巴結(jié)大小作為評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單一指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為61%、87%、40%和61%［7］，本組MSCT對(duì)縱隔陽(yáng)性淋巴結(jié)判斷的敏感性和特異性分別為82.4%和92.4%，提示淋巴結(jié)短徑對(duì)NSCLC縱隔淋巴轉(zhuǎn)移有良好的指導(dǎo)價(jià)值。

本組還分析了MSCT影像學(xué)所提供的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和增強(qiáng)信息對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，縱隔淋巴結(jié)密度均勻，無(wú)特異性強(qiáng)化特征。病理證實(shí)為陽(yáng)性淋巴結(jié)呈圓形或類圓形，普遍具有偏心生長(zhǎng)特點(diǎn)。淋巴結(jié)的鈣化局限于鱗癌的少數(shù)病例，淋巴結(jié)大小均為10～19 mm，在同一個(gè)體也未能證實(shí)有明顯的特異性，是否為鱗癌的一個(gè)自限性特征尚需做進(jìn)一步研究。

原發(fā)腫瘤的位置與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道很少，本組T1和T2期NSCLC患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在患肺的同側(cè)，有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于上葉主要轉(zhuǎn)移至上縱隔，下葉轉(zhuǎn)移至中下縱隔，右肺腫瘤的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為左肺的兩倍［8］，本組亦顯示右肺腫瘤較左肺有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，但Whitson等［9］認(rèn)為原發(fā)腫瘤的位置不是NSCLC生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，腫瘤位置對(duì)生存的影響尚不明確。MSCT提示腫瘤對(duì)肺臟層胸膜的侵犯明顯增加了區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，本組CT提示癌腫伴臟層胸膜侵犯的11例患者中，10例存在區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。Iwasaki等［8］報(bào)道，當(dāng)腫瘤位于左側(cè)或右側(cè)沒(méi)有臟層胸膜受侵時(shí)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為3%和8%；而當(dāng)有肺臟層胸膜侵犯時(shí)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率上升為20%，說(shuō)明肺臟層胸膜侵犯是NSCLC一個(gè)重要的T分期特征，外科醫(yī)生可以在術(shù)中判斷腫瘤對(duì)臟胸膜是否有侵犯，從而對(duì)靶淋巴區(qū)域進(jìn)行清掃。

總之，MSCT利用淋巴結(jié)短徑大小可較好地評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原發(fā)于右肺的腫瘤及腫瘤伴有肺臟層胸膜受侵等特征提示有較高的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)T1和T2期NSCLC患者的區(qū)域淋巴結(jié)清掃有著重要的指導(dǎo)意義。

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（2014-02-13收稿）

（2014-07-14修回）

（本文編輯：鄭莉）

Significance of MSCT in detecting mediastinal lymph node metastasis in T1and T2non-small cell lung cancer

Yinghui ZHANG1,Yu ZHAO2,Lin ZHANG1,Jianjun HAN1,Jun CHEN2

Yinghui ZHANG;E-mail:1628893082@qq.com
1The 3rd People's Hospital Cancer Center,Mianyang 621000,China.
2The 2nd People's Hospital,Mianyang 621000,China.

Objective:To evaluate multi-slice computer tomography(MSCT)in mediastinal lymph node metastasis of T1and T2non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods:A total of 32 patients with T1and T2NSCLC from February 2004 to October 2012 were selected.Preoperative MSCT assessment of mediastinal lymph nodes was performed on basis of the pathological results.Results:Lymph nodes with diameters of≥10 mm were evaluated,and the sensitivity and specificity of the MSCT mediastinal lymph node metastases were 82.4%and 92.4%,respectively.Lymph node size,primary tumor location,and visceral pleural invasion showed statistical significance in forecasting mediastinal lymph node metastases(P＜0.05).Conclusion:MSCT can be used for the effective evaluation of mediastinal lymph node metastasis,lymph node size,and position of primary tumor.and visceral pleural invasion of the tumor had a higher risk of mediastinal lymph node metastasis.

non-small cell lung cancer(NSCLC),multi-slice computer tomography(MSCT),mediastinal lymph node metastasis

10.3969/j.issn.1000-8179.20140246

①綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院腫瘤中心（四川省綿陽(yáng)市621000）；②綿陽(yáng)市第二人民醫(yī)院腫瘤科

張映輝 1628893082@qq.com

張映輝 在讀碩士研究生。專業(yè)方向?yàn)槟[瘤臨床及腫瘤病理學(xué)研究。

E-mail：1628893082@qq.com