李 勇 郭 志 邢文閣 王海濤 楊雪玲 劉長富

冷凍消融治療椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛療效研究

李 勇 郭 志 邢文閣 王海濤 楊雪玲 劉長富

目的：評(píng)價(jià)冷凍消融對(duì)于椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛治療的有效性及安全性。方法：收集31例伴隨疼痛的椎旁惡性間葉組織腫瘤患者，均不能或不能耐受手術(shù)切除，其疼痛使用傳統(tǒng)的止痛治療效果不佳。腫瘤直徑3～20 cm。使用簡明疼痛量表（BPI），對(duì)患者術(shù)前基線水平及冷凍消融治療后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：BPI的分?jǐn)?shù)被分為兩類：疼痛的嚴(yán)重程度和疼痛對(duì)生活的影響，在冷凍消融術(shù)后，均呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分在術(shù)后1天及1個(gè)月下降明顯（P= 0.001，t=3.862；P=0.031，t=2.261），疼痛影響評(píng)分在術(shù)后1天及1周下降明顯（P=0.016，t=2.566；P=0.036，t=2.195）。2例患者（6.45%）出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：對(duì)于合并癌性疼痛的不能手術(shù)切除的椎旁惡性間葉組織腫瘤患者，冷凍消融治療是一種風(fēng)險(xiǎn)低，耐受性好的局部治療手段，具有較好的疼痛治療效果。

冷凍消融 椎旁 間葉組織腫瘤 疼痛

椎旁惡性間葉組織腫瘤患者常合并較為嚴(yán)重的疼痛，雖然有許多姑息性治療手段可供選擇，但大部分治療方法都具有難以回避的不良反應(yīng)或作用效果有限。阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)隨著劑量增加而變得難以忍受。姑息性放療、化療或外科手術(shù)由于腫瘤的特殊位置，往往因?yàn)檩椛鋭┝?，化療藥物毒性以及患者不耐受手術(shù)而受到限制。頑固性癌痛的患者需要其他的治療選擇，以最大限度地提高疼痛控制和減少痛苦。多種微創(chuàng)治療技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于疼痛的治療，其中神經(jīng)毀損是患者緩解疼痛的主要原因［1-2］。

冷凍消融治療為癌性疼痛的治療提供了一種新方法，已經(jīng)成功應(yīng)用于前列腺癌等惡性腫瘤的臨床治療超過10年［3］，有報(bào)道使用冷凍消融治療能夠有效抑制骨轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛［4］，但對(duì)于椎旁惡性間葉組織腫瘤引起的疼痛，使用冷凍消融治療是否能夠獲得理想的效果鮮見報(bào)道。本研究的目的是評(píng)估冷凍消融治療對(duì)于椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛的短期療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 基本資料

從2002年1月至2012年12月，本研究納入患者共計(jì)31例，其中男性12例（38.71%）、女性19例（61.29%）。年齡25～72歲，平均年齡55.93歲，中位年齡58歲?；颊呔鶠槭褂贸Ｒ?guī)藥物止痛治療后仍伴有較嚴(yán)重的疼痛，要求進(jìn)一步治療的難治性疼痛患者?；颊咛弁丛u(píng)分中，術(shù)前平均疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分6.3，中位疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分6.0，術(shù)前平均疼痛影響程度評(píng)分5.3，中位疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分5.0。

病理類型包括：脂肪肉瘤13例，纖維肉瘤5例，惡性纖維組織增生癥5例，滑膜肉瘤4例，粘液樣纖維肉瘤1例，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例，癌樣肉瘤1例，惡性骨巨細(xì)胞瘤1例。

腫瘤直徑為3～20 cm，腫瘤直徑≤5 cm的患者占16.13%（5/31），5～10 cm的占48.39%（15/31），腫瘤直徑＞10 cm的患者占35.48%（11/31），平均腫瘤直徑為9.26 cm。腫瘤分期：Ⅱa期16.13%（5/31），Ⅱb期38.71%（12/31），Ⅲ期29.03%（9/31），Ⅳ期16.13%（5/31）。

1.2 方法

1.2.1 主要治療設(shè)備儀器 美國Endocare公司氬氦冷凍治療系統(tǒng)；日本東芝公司16排螺旋CT。

1.2.2 治療方法 局部冷凍消融治療：本組全部采用局部麻醉方法，起效后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。根據(jù)腫瘤大小及位置，選擇直徑為2 mm冷凍探針2～4個(gè)，采用CT影像導(dǎo)引技術(shù)，經(jīng)皮穿刺，使多個(gè)冷凍探針在腫瘤內(nèi)適形，評(píng)估并確認(rèn)冷凍消融范圍可覆蓋腫瘤。在冷凍消融過程中，每5 min行CT平掃檢查。根據(jù)CT平掃結(jié)果調(diào)整輸出功率，控制冷凍消融冰球的進(jìn)展速度及覆蓋范圍。將冷凍消融溫度控制在-80℃～-120℃（測溫探針溫度）。冷凍消融持續(xù)15 min復(fù)溫5 min，完成第一次循環(huán)治療。復(fù)溫5 min后，使用上述方法進(jìn)行第二次循環(huán)治療。全部操作均在心電、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測下進(jìn)行。

1.2.3 隨訪與效果評(píng)價(jià) 使用簡明疼痛量表（BPI）對(duì)患者術(shù)前基線水平及冷凍消融治療后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛進(jìn)行評(píng)估。隨訪詳細(xì)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥。患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、及術(shù)后3個(gè)月均行強(qiáng)化MR或強(qiáng)化CT檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用GraphPad Prism 5統(tǒng)計(jì)分析軟件包。樣本均數(shù)分析采用Wilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BPI評(píng)分統(tǒng)計(jì)

在每個(gè)分類項(xiàng)的具體評(píng)分中，對(duì)于所有的問題，都體現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì)（表1）。

本組數(shù)據(jù)表明，對(duì)比冷凍消融治療術(shù)前疼痛的嚴(yán)重程度，術(shù)后1天患者疼痛嚴(yán)重程度的緩解，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，t=3.862）。術(shù)后1周患者的疼痛程度評(píng)分較于術(shù)后1天有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052，t=2.020）。術(shù)后1個(gè)月，患者的疼痛程度評(píng)分較于術(shù)后1周顯著降低（P=0.031，t=2.261）。術(shù)后3個(gè)月周患者的平均疼痛程度評(píng)分及中位疼痛程度評(píng)分較于術(shù)后1個(gè)月有所降低，但平均疼痛程度評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070，t=1.876）。在疼痛影響的評(píng)價(jià)結(jié)果中，術(shù)后1天及術(shù)后1周，患者的疼痛影響評(píng)分均出現(xiàn)了顯著下降（P=0.016，t=2.566；P=0.036，t=2.195）。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的患者疼痛影響評(píng)分均有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.051，t=2.035；P=0.092，t= 1.742，圖1）。

表1 冷凍術(shù)后BPI評(píng)分匯總Table 1 BPI scores after cryoablation

圖1 冷凍消融后疼痛評(píng)分Figure 1 Pain scores after cryoablation

2.2 腫瘤療效評(píng)價(jià)

結(jié)合患者影像學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)（表2）。

2.3 典型病例

病例1女，24歲，診斷惡性骨巨細(xì)胞瘤根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)，切除術(shù)中行腰椎內(nèi)支架固定術(shù)。該患者冷凍治療術(shù)前，平均疼痛程度評(píng)分9.00分，平均疼痛影響評(píng)分8.14分，由于持續(xù)疼痛長期臥床。為治療疼痛，行椎旁腫物冷凍消融治療，冷凍冰球范圍并未覆蓋全部腫瘤。術(shù)后1個(gè)月，患者疼痛明顯緩解，平均疼痛程度評(píng)分2.25分，平均疼痛影響評(píng)分2.28分，停止使用止痛藥物，并恢復(fù)行走功能。進(jìn)行強(qiáng)化CT隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部大部分壞死，壞死范圍超過冷凍消融范圍，僅余周邊部分組織伴輕度強(qiáng)化（圖2）。患者病情穩(wěn)定，長期隨訪至今已超過4年，患者病情穩(wěn)定，腫瘤未見明顯變化。

病例2女，56歲，診斷為左側(cè)胸腔椎旁腫物，針吸活檢病理結(jié)果為癌樣肉瘤。冷凍治療術(shù)前，平均疼痛程度評(píng)分6.75分，平均疼痛影響評(píng)分6.00分。為治療疼痛，行椎旁腫物冷凍消融治療，冷凍冰球范圍并未覆蓋全部腫瘤。術(shù)后1周該患者疼痛即出現(xiàn)明顯緩解，平均疼痛程度評(píng)分3.14分，平均疼痛影響評(píng)分3.25分，患者疼痛逐漸減輕。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行強(qiáng)化CT隨訪，示腫瘤內(nèi)部大部分壞死，壞死范圍超過冷凍消融范圍，腫瘤體積縮?。▓D3）。3個(gè)月短期隨訪示患者疼痛基本消失，病情穩(wěn)定。

2.3 冷凍消融治療安全性評(píng)價(jià)

冷凍消融治療椎旁惡性間葉組織腫瘤的安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥少見。本組患者中僅有2例患者出現(xiàn)術(shù)后輕微并發(fā)癥（6.45%）。1例患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)體溫升高，達(dá)39℃，實(shí)驗(yàn)室檢查不支持感染診斷，予對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)少量氣胸，未予處理，后自行緩解。

表2 冷凍消融治療療效評(píng)價(jià)Table 2 Efficiency evaluation of cryoablation

圖2 病例1冷凍消融過程及隨訪結(jié)果Figure 2 Cryoablation procedure and follow-up result of case 1

圖3 病例2冷凍消融過程及隨訪結(jié)果Figure 3 Cryoablation procedure and follow-up result of case 2

3 討論

90年代初，美國最早將氬氦冷凍消融治療應(yīng)用于前列腺癌放療、內(nèi)分泌治療失敗后的補(bǔ)救性治療。經(jīng)過十余年臨床實(shí)踐與探索，現(xiàn)已成為前列腺癌首選治療方法［4］，并逐漸擴(kuò)展至不可手術(shù)切除的肝癌等其他抗腫瘤領(lǐng)域，在原發(fā)性肝癌、非小細(xì)胞肺癌及腎癌等實(shí)體性腫瘤的治療中體現(xiàn)了不可或缺的價(jià)值［5-7］。

椎旁惡性間葉組織腫瘤由于所處的特殊解剖位置和病理類型，容易造成局部骨質(zhì)破壞、反應(yīng)性肌肉痙攣、局部和血液鈣離子濃度升高，以及腫瘤壞死因子（TNF2α）、前列腺素（PG）、內(nèi)皮素21（ET21）等炎性介質(zhì)的釋放，這些條件都參與了疼痛的產(chǎn)生，并可能造成較為嚴(yán)重的難治性疼痛出現(xiàn)［8-9］。本組研究結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺冷凍消融方式治療椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛的患者，術(shù)后的平均疼痛程度評(píng)分以及平均疼痛影響評(píng)分均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。說明冷凍消融治療能夠有效殺傷腫瘤組織，獲得腫瘤相關(guān)性疼痛控制，與既往使用物理消融治療腫瘤性疼痛的研究結(jié)果相類似。一項(xiàng)治療疼痛性骨轉(zhuǎn)移的多中心研究顯示［10］，95%（41/43）的患者在使用射頻消融治療后的1～4周內(nèi)疼痛獲得了明顯減輕。另一項(xiàng)使用冷凍消融技術(shù)治療疼痛性骨轉(zhuǎn)移的多中心研究［11］，顯示69例患者的疼痛評(píng)分在術(shù)后的1～24周中獲得明顯降低。在冷凍術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，患者的疼痛程度評(píng)分及疼痛影響評(píng)分均呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì)，說明冷凍消融治療椎旁肉瘤疼痛，能夠獲得較長時(shí)間的疼痛控制效果，這與既往報(bào)道的結(jié)果一致［12-13］。疼痛控制的原因，主要是由于消融導(dǎo)致局部組織壞死，間質(zhì)或瘤體內(nèi)的壓力減低，減輕了對(duì)相鄰解剖結(jié)構(gòu)的壓迫，炎性因子及細(xì)胞毒素釋放減少，并破壞了局部的神經(jīng)纖維組織，減少了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。

本組研究結(jié)果表明，通過經(jīng)皮穿刺冷凍消融方式治療椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛的患者，平均疼痛程度評(píng)分以及平均疼痛影響評(píng)分均在術(shù)后第1天獲得最大的降幅。說明冷凍消融治療能夠在短時(shí)間內(nèi)有效殺傷腫瘤組織，獲得快速的腫瘤相關(guān)性疼痛控制。有研究報(bào)道，1組使用射頻消融技術(shù)治療軟組織腫瘤疼痛的病例，疼痛顯著緩解時(shí)間發(fā)生在術(shù)后1周，并且在術(shù)后1天常出現(xiàn)射頻消融治療引發(fā)的疼痛或不適感［1］。在射頻消融的手術(shù)過程中，由于治療增加患者的疼痛，通常需要使用靜脈麻醉，并且在術(shù)中及術(shù)后的數(shù)小時(shí)內(nèi)提高患者的疼痛級(jí)別［1，14］。根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)皮穿刺冷凍消融治療，通常只在局部浸潤麻醉下完成，術(shù)中不會(huì)因?yàn)槔鋬鱿谥委熢黾踊颊叩奶弁矗?5］。此外，冷凍消融術(shù)后，患者也未出現(xiàn)由于治療所引發(fā)的疼痛或不適感，這與既往報(bào)道結(jié)果相一致［16］?？紤]到射頻消融等高溫消融技術(shù)，由于熱效應(yīng)引起局部的熱損傷或周圍組織的水腫，所以對(duì)比于冷凍消融需要較長的時(shí)間進(jìn)行正常組織修復(fù)［11］。

隨著消融治療設(shè)備的不斷進(jìn)步，以及CT等影像學(xué)設(shè)備的輔助，使得能夠使用物理消融方式處理較大體積的間葉組織腫瘤［17-19］，并獲得較少的術(shù)后并發(fā)癥。本組31例患者中，只有2例患者出現(xiàn)了輕微的術(shù)后并發(fā)癥，給予對(duì)癥處理后，并發(fā)癥都獲得了較好的控制。Livraghi等［14］報(bào)道，小于4.7%的患者，在射頻消融治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，并認(rèn)為其原因是由于消融的位置表淺或靠近膈肌等重要器官。Dupuy等［11］報(bào)道，在使用射頻消融治療疼痛性骨轉(zhuǎn)移的患者中，4%（2/55）的患者出現(xiàn)了神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)以往報(bào)道，冷凍消融和射頻消融所產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，兩者無明顯差異［15］。但是相對(duì)于射頻消融，冷凍消融所形成的冰球范圍能夠在CT平掃中清楚顯示，這有助于控制冷凍消融治療的范圍，從而減少非目標(biāo)組織的消融損傷。本組資料使用冷凍消融治療，針對(duì)緩解腫瘤性疼痛。作為一種姑息性的治療方法，冷凍消融在部分患者中獲得了意外的腫瘤治療效果，腫瘤壞死范圍超過冷凍消融范圍，如病例1。根據(jù)改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，冷凍消融治療椎旁惡性間葉組織腫瘤可以獲得較高的部分緩解率（PR）。提示冷凍消融治療對(duì)于惡性間葉組織腫瘤不單具有疼痛治療效果，也具有一定的腫瘤治療效果。

惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量與疼痛情況密切相關(guān)。本研究使用BPI量表來考查椎旁惡性間葉組織腫瘤患者冷凍術(shù)后疼痛程度及疼痛影響變化的情況，能夠較為全面地對(duì)癌性疼痛進(jìn)行評(píng)估，是目前公認(rèn)癌痛的最佳評(píng)估工具之一［20］，信度及效度均較為可靠。使用生存質(zhì)量評(píng)分更加詳細(xì)的專項(xiàng)問卷調(diào)查，是否能夠更好地定義和了解冷凍消融對(duì)于椎旁惡性間葉組織腫瘤疼痛治療的影響和耐久性，尚有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

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（2014-01-15收稿）

（2014-05-30修回）

（本文編輯：周曉穎）

Treatment of malignant paravertebral and mesenchymal tumor pain with cryoablation

Yong LI,Zhi GUO,Wenge XING,Haitao WANG,Xueling YANG,Changfu LIU

Zhi GUO;E-mail:cjr.guozhi@vip.163.com
Department of Interventional Therapy,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

Objective:This study aimed to analyze the feasibility,safety,and efficacy of cryoablation in treating pain caused by malignant paravertebral and mesenchymal tumor.Methods:Cryoablation was performed in 31 patients with unresectable and painful malignant paravertebral and mesenchymal tumors whose pain was poorly controlled by conventional treatment methods.Tumors ranged in size from 3 cm to 20 cm.Pain experienced by the patient was assessed using the Brief Pain Inventory(BPI)at 0,1 day, 1 week,1 month,and 3 months post-cryoablation.Results:BPI scores were divided into two categories,i.e.,the influence and the severity of pain.Both categories showed downward trend after cryoablation.Pain severity score significantly decreased(P=0.001,t= 3.862;P=0.031,t=2.261)1 day and 1 month after cryoablation.Pain influence score also significantly decreased(P=0.016,t=2.566;P= 0.036,t=2.195)1 day and 1 week after cryoablation.Two patients(6.45%)had mild complications,and no serious complication was observed.Conclusion:Cryoablation is a low-risk and well-tolerated topical treatment for pain caused by unresectable malignant paravertebral and mesenchymal tumors.

cryoablation,paravertebral,mesenchymal tumor,pain

10.3969/j.issn.1000-8179.20140204

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）

郭志 cjr.guozhi@vip.163.com

李勇 博士，主治醫(yī)師。專業(yè)方向?yàn)槟[瘤微創(chuàng)與介入治療的臨床和基礎(chǔ)研究。

E-mail：liyongman2000@163.com