曾強(qiáng) 石捷 陶建青 梁仕武 梁佳 趙瑋琳

摘要：

目的：觀察短程動(dòng)力學(xué)心理治療廣泛性焦慮（GAD）患者的臨床療效。方法：將130例GAD患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例，兩組患者均給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療，觀察組再給予短程動(dòng)力學(xué)心理治療。12周后，觀察漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評(píng)量表（SAS）和功能大體評(píng)定量表（GAF）評(píng)分的變化。結(jié)果：兩組治療前HAMA、SAS、GAF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），兩組治療后HAMA、SAS評(píng)分均下降，GAF評(píng)分均較治療前提高，但觀察組HAMA、SAS、GAF評(píng)分在治療前后的分差值改變顯著高于對(duì)照組（P均﹤0.001）。結(jié)論：短程動(dòng)力學(xué)心理治療GAD可明顯改善焦慮癥狀，提高患者心理、社會(huì)和職業(yè)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：廣泛性焦慮；短程動(dòng)力學(xué)心理治療；鹽酸文拉法辛

【中圖分類號(hào)】R749 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0021-01

廣泛性焦慮（generalized anxiety disorder，GAD）又稱慢性焦慮或浮游性焦慮，是焦慮癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，是指經(jīng)常或持續(xù)的，為沒(méi)有明確客觀對(duì)象和具體內(nèi)容而提心吊膽、恐懼不安或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心或煩惱^[1]。GAD是臨床常見(jiàn)的精神科疾病，因長(zhǎng)期焦慮、緊張、恐懼的折磨，令患者十分痛苦，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。我院應(yīng)用短程動(dòng)力學(xué)心理治療（Short-term Psychodynamic Psychotherapy，STPP）GDA患者65例，取得滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組病例來(lái)源于2010年1月至2013年6月我院精神科門診和住院病人符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）（CCMD-3）的GAD患者130例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例，觀察組65例中男34例，女31例；年齡26～56歲，平均（38.0±3.5）歲；病程6～18個(gè)月，平均（12.5±2.5）個(gè)月。對(duì)照組男33例，女32例；年齡25～57歲，平均（37.5±3.0）歲；病程7～17個(gè)月，平均（12.0±3.0）個(gè)月。兩組患者均排除言語(yǔ)溝通困難、合并重大軀體性疾病、精神活性物質(zhì)濫用、精神分裂癥、有嚴(yán)重自殺企圖者。所有入組患者及家屬均知情并填寫(xiě)知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、病程、漢密爾頓焦慮量表（The Hamilton Anxiety Scale ，HAMA）、焦慮自評(píng)量表（Self rating Anxiety Scale，SAS）和功能大體評(píng)定量表（global assessment function scale，GAF）評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2方法：兩組患者均給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊75 mg/d頓服，必要時(shí)逐漸遞增至225 mg/d，每次遞增間隔時(shí)間4d，遞增量75 mg/d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行短程心理動(dòng)力學(xué)治療，具體過(guò)程如下：由1名資深心理動(dòng)力學(xué)治療師對(duì)患者進(jìn)行治療，在建立良好咨詢關(guān)系的基礎(chǔ)上，保持中立態(tài)度，告知患者盡情訴說(shuō)，自由聯(lián)想。記錄患者自由聯(lián)想內(nèi)容、移情反應(yīng)及阻抗，患者敘述完畢后，分析患者存在的潛意識(shí)，針對(duì)患者的自由聯(lián)想內(nèi)容及移情、阻抗，與患者進(jìn)行個(gè)性化和針對(duì)性交談，讓患者自由聯(lián)想，與患者共同分析、探討，以尊重、理解、接納、包容、中立的態(tài)度與患者關(guān)于自由聯(lián)想、行為、愿望及夢(mèng)等內(nèi)容進(jìn)行交流，善解其意，與現(xiàn)實(shí)結(jié)合，使患者潛意識(shí)發(fā)生改變，使患者逐漸認(rèn)識(shí)到目前存在的病理心理的錯(cuò)誤性，并逐漸認(rèn)識(shí)到其嚴(yán)重不良后果，針對(duì)內(nèi)外沖突表示理解，并進(jìn)行疏導(dǎo)工作，從而減輕病人治療阻力，促進(jìn)治療順利進(jìn)行。治療師以自身情感作用對(duì)患者的移情表示出反移情，潛移默化地感染患者，逐漸改變患者移情狀態(tài)。使患者清晰認(rèn)識(shí)其沖動(dòng)與焦慮不符合現(xiàn)實(shí)的本質(zhì)，繼而能夠在更為成熟的、現(xiàn)實(shí)的層面上做出適當(dāng)?shù)男袨?sup>[2]。

1.3觀察指標(biāo)：觀察治療前后焦慮狀態(tài)及心理、社會(huì)、職業(yè)功能。焦慮狀態(tài)分別采用HAMA和SAS量表評(píng)價(jià)，HAMA量表共15個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，SAS量表共20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，兩個(gè)量表均是總分越高焦慮癥狀越重。心理、社會(huì)和職業(yè)功能評(píng)定采用GAF進(jìn)行評(píng)定，分為9個(gè)等級(jí)，每等級(jí)10分，總分為90分，所得分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明心理、社會(huì)、職業(yè)功能越好，反之越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組治療前HAMA、SAS和GAF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。兩組治療后HAMA和SAS評(píng)分均下降，GAF評(píng)分均較治療前提高，但觀察組HAMA、SAS和GAF評(píng)分在治療前后的分差值改變顯著高于對(duì)照組（P均﹤0.001）。見(jiàn)表1。

3討論

GAD的基本特征是長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上的持續(xù)性焦慮不安，并有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及活動(dòng)不安。發(fā)病時(shí)伴有口干，惡心，上腹不適，腹瀉，脹氣，胸悶，吸氣困難，或呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，胸痛，心悸，尿頻尿急，輕微震顫，坐臥不安，并且入睡困難。?？梢鸺谞钕俟δ芸哼M(jìn)、高血壓、冠心病等焦慮綜合征。患者平時(shí)易激怒、較敏感，工作和生活中稍有不如意的事就心煩意亂，易發(fā)悶氣和脾氣；與人交往時(shí)緊張急切，極不沉穩(wěn)；遇到突發(fā)事件時(shí)驚慌失措，六神無(wú)主；對(duì)客觀上并不存在的某種威脅或壞的結(jié)局，患者也常會(huì)朝壞處著想，擔(dān)心出現(xiàn)飛來(lái)橫禍，惶惶不可終日，使患者痛苦難堪。本組患者均不同程度出現(xiàn)上述癥狀，迫切希望醫(yī)師解除其痛苦。

動(dòng)力學(xué)心理治療是基于Freud的焦慮理論學(xué)說(shuō)發(fā)展出的一種與精神分析理論密切相關(guān)的心理治療方法，通過(guò)言語(yǔ)的交談，探索患者的內(nèi)心情感，也探索患者內(nèi)心世界和人際交流中的行為，將患者過(guò)去的體驗(yàn)與現(xiàn)在的癥狀聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行理解，從而改變患者現(xiàn)在的行為模式，主要理論有潛意識(shí)理論，移情與反移情，心理防御機(jī)制理論，阻抗，治療聯(lián)盟等^[3]。動(dòng)力學(xué)心理治療方法主要包括以下三個(gè)部分^[4]：⑴操作性心理動(dòng)力學(xué)診斷（OPD）訪談：了解患者的體驗(yàn)和與其當(dāng)前心理社會(huì)狀況的事實(shí)，判斷疾病的嚴(yán)重程度以及患者的不適程度；運(yùn)用移情和反移情事件，對(duì)現(xiàn)在或過(guò)去的有關(guān)體驗(yàn)作出分析和弄清關(guān)系事件；了解患者家庭、以往和現(xiàn)在工作、職業(yè)活動(dòng)、應(yīng)激事件、與他人的關(guān)系，評(píng)估患者的自身體驗(yàn)，包括沖突、認(rèn)同、防御結(jié)構(gòu)以及自我知覺(jué)和交流能力；了解患者接受心理治療的動(dòng)機(jī)、治療前提和領(lǐng)悟力。⑵OPD五軸評(píng)估：軸Ⅰ-疾病體驗(yàn)和治療前提：影響疾病體驗(yàn)和伴隨行為的因素主要是疾病類型和嚴(yán)重程度、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、心理社會(huì)環(huán)境、個(gè)人特質(zhì)和治療動(dòng)機(jī)；軸Ⅱ-人際關(guān)系：包括人際體驗(yàn)、人體態(tài)度及人際行為的種類，如患者如何評(píng)價(jià)自己及他人，行為控制（支配與服從）與聯(lián)系（友好與敵對(duì)）；軸Ⅲ-沖突：主要是自主與依賴，服從與控制，照顧與自給，自身價(jià)值沖突（自戀型沖突，自身價(jià)值與客體價(jià)值），內(nèi)疚感沖突（自我中心與親社會(huì)傾向），俄底普斯沖突，身份沖突（同一性與不和諧）；軸Ⅳ-結(jié)構(gòu)：將認(rèn)知能力、自我控制能力、情感能力、形成依戀的能力區(qū)分為四種水平：高水平整合、中等水平整合、低水平整合、未整合（分裂）；軸Ⅴ-精神和身心障礙：給出癥狀描述中的診斷性描述，如同在ICD-10一樣，使用研究標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床文獻(xiàn)和科學(xué)問(wèn)卷，并與DSM系統(tǒng)的操作性概念協(xié)調(diào)一致，將軸Ⅴa用于精神障礙，軸Ⅴb用于人格障礙，軸Ⅴc用于軀體診斷。⑶焦點(diǎn)治療：根據(jù)三個(gè)精神動(dòng)力性O(shè)PD軸（關(guān)系、沖突和結(jié)構(gòu)）的診斷結(jié)果選擇治療焦點(diǎn)，包括設(shè)置、治療立場(chǎng)、決定焦點(diǎn)等級(jí)、處理功能失調(diào)性關(guān)系和干預(yù)。其治療關(guān)鍵在于通過(guò)治療師和患者之間的互動(dòng)關(guān)系來(lái)促進(jìn)患者的變化，治療師始終保持包容、接納、中立的態(tài)度，通過(guò)患者的自由聯(lián)想、夢(mèng)釋，和患者互動(dòng)過(guò)程中的移情、反移情，澄清、解釋，處理阻抗和防御，幫助患者達(dá)到領(lǐng)悟、修通的目的。從而，使患者內(nèi)省，認(rèn)識(shí)到目前自己心理活動(dòng)過(guò)程中所存在錯(cuò)誤性的部分，并通過(guò)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，讓其看到目前異常心理所造成的嚴(yán)重后果，發(fā)展至其自身開(kāi)始抵抗與戰(zhàn)勝目前心理狀態(tài)，逐漸向正常心理轉(zhuǎn)變^[5]。

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