黎小春

摘要：

本文綜述了膽道術(shù)后T管臨床觀察與有效護(hù)理.主要包括：病人的心理護(hù)理、健康教育、T管的管理、并發(fā)癥的防治等。認(rèn)為對(duì)患者護(hù)理時(shí)，要觀察患者的具體病情以此來(lái)采取有效的護(hù)理方式，這也能有效的降低患者在實(shí)行完T 型引流術(shù)后的并發(fā)癥，且能縮短患者的住院時(shí)間，促使患者病情的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：膽道術(shù)后； T管引流 ； 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0023-02

膽囊切除加總管探查T 型管引流術(shù)在臨床上是一種比較常見的手術(shù)^[1]，且此類患者術(shù)后的護(hù)理工作也是十分重要的，若相關(guān)護(hù)理人員沒(méi)有做好護(hù)理工作的話，就會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)T 型管引流不通暢從而引起膽漏，還有可能導(dǎo)致患者的T 型管脫落，從而引起患者的膽汁性腹膜炎需讓患者承受再一次的手術(shù)痛苦^[2]。所以，T管的護(hù)理一直以來(lái)受到專家的重視，在病人的配合、管道的管理、并發(fā)癥的防治、健康教育等方面進(jìn)行了較多研究，現(xiàn)綜述如下。

1 心理護(hù)理

放置T管引流的患者由于病情較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用多，醫(yī)務(wù)人員缺少對(duì)病人的健康教育，大部分患者對(duì)自己的病情不夠了解，不了解T管的知識(shí)和擔(dān)心T管脫落，使病人均存在不同程度的焦慮和抑郁等心理障礙^[3]，所以，在置管過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行適時(shí)的心理疏導(dǎo)很重要。根據(jù)患者的文化水平和接受能力，在查房、治療 、護(hù)理時(shí)，術(shù)前、置管過(guò)程、撥管等進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理和健康教育。護(hù)理人員向患者介紹T管的重要性及必要性，增強(qiáng)患者安全感和手術(shù)的 信任度，尋求患者親屬的情感支持和經(jīng)濟(jì)支持。還要講解心理、 情緒對(duì)疾病的影響，使其全面了解自己的疾病 同時(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到T管在解除梗阻 、 引流膽汁、控制感染等多方面 的重要性，以及不使 用T管或T管脫出（ 落 ） 可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥的 不良后果，加強(qiáng)患者對(duì)疾病及T管知識(shí)的了解，從而促進(jìn)患者對(duì)治療的依從性，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，能使患者的焦慮、 恐懼心理明顯減輕，積極配合術(shù)后T管的護(hù)理。另外患者在撥管中因害怕疼痛或拔管后出現(xiàn)意外及對(duì)拔管缺乏常識(shí)，表現(xiàn)精神上非常緊張，在拔管時(shí)用力屏氣使腹肌張力增高拔管時(shí)阻力增加。同時(shí)也會(huì)引起引流管口周圍肌肉痙攣收縮，影響引流管的順利拔出，如果強(qiáng)行拉出會(huì)造成膽管裂傷引起膽汁性腹膜炎。因此對(duì)撥管的護(hù)理較為重視，醫(yī)師在給患者撥管時(shí)，由責(zé)任護(hù)士站在患者的左側(cè)雙手握住患者雙手，目光對(duì)視囑患者隨護(hù)士口令和護(hù)士一起吸氣、呼氣。此法轉(zhuǎn)移了患者的注意力大大減輕了患者的緊張恐懼心理，無(wú)1例患者因緊張、恐懼而發(fā)生拔管困難。

2 置管期間的觀察和護(hù)理

2.1 膽汁的顏色、氣味、性質(zhì)和量可直接反應(yīng)病情發(fā)展變化情況^[4]。所以術(shù)后要準(zhǔn)確記錄。膽汁量在正常情況下，術(shù)后T管引流的膽汁一般應(yīng)由少到多再?gòu)亩嗟缴?，如術(shù)后1-2天引流量約為100-250ml/d，3-4天引流量約500ml/d，經(jīng)手術(shù)解除梗阻、藥物治療膽總管炎癥消退，括約肌松弛，膽總管下端通暢，T管引流量也逐漸減少至200ml/d左右，量過(guò)少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量過(guò)多可能因膽總管不夠通暢所致。膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無(wú)渣。術(shù)后 1～2天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。草綠色： 膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化。白色： 膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長(zhǎng)期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來(lái)。膿性、 泥沙樣渾濁說(shuō)明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。紅色： 膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)發(fā)炎而引起小血管破裂。如異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。并注意觀察患者體溫、脈搏、腹痛、大小便顏色及黃疸情況，及時(shí)為疾病的診斷提供有效依據(jù)。

2.2 妥善固定 防止滑脫： 術(shù)后妥善固定“T”管是確保引流通暢及避免受壓、扭曲、脫落的有效措施^[5].傳統(tǒng)的T管固定方法是在腹壁戳孔，“T”管從戳孔處穿出給予縫線捆綁，再在戳孔的腹壁處與皮膚穿連予以固定 2 ～ 3 針，術(shù)后腹部傷口予腹帶包扎，用膠布固定T管于腹壁皮膚，將接無(wú)菌引流袋用別針或持鉤固定床旁。有報(bào)道^[6]導(dǎo)致T管滑脫的常見原因有術(shù)后T管縫合線撕脫導(dǎo)致固定不牢，T管角 度放置不當(dāng)?shù)取①t芬^[7]采用改良腹帶制作成T管固定帶；孫建華^[8]自制蝶形膠布固定T管。廖永慧^[9]引流管固定器行T管固定。以上的固定方法極大地避免了因T管固定不牢可致早期滑脫，提高患者的帶管滿意度，舒適度和生活質(zhì)量。具體體現(xiàn)在疼痛減輕，T管牽拉、扭轉(zhuǎn)、脫出減少，患者可適當(dāng)活動(dòng)，易于保持個(gè)人清潔，傷口美觀，術(shù)后恢復(fù)快等方面極大地減輕患者的身心壓力，減少了創(chuàng)傷與應(yīng)急反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善。

2.3 保持引流通暢，防止T管梗阻：隨時(shí)觀察，避免牽拉扭曲；擠壓T管時(shí)應(yīng)將一手靠近腹側(cè)管固定T管，另一手由T管近端向遠(yuǎn)端擠壓，不可反向擠壓，以免引起逆行感染，也不可貼近腹壁處擠壓，以免造成T管脫出^[10]。李水英等^[11]采用改進(jìn)方法：即擠壓時(shí)一手用力壓住遠(yuǎn)離腹腔段引流管10～15cm處（從腹腔管穿出腹部皮膚處開始向外計(jì)算），使引流管閉塞；另一手握成半拳狀擠壓靠近腹腔段引流管，即示指、中指、無(wú)名指、小指指腹及大魚際肌用力、快速擠壓引流管；然后兩手同時(shí)松開，由于重力作用腹腔內(nèi)積液可自引流管排出，反復(fù)操作。此操作產(chǎn)生的瞬間負(fù)壓可達(dá)到0.001MPa。擠壓時(shí)使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管直徑重疊，進(jìn)行快速反復(fù)擠壓時(shí)，可使氣流和液體反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成堵塞管口；也可能與擠壓時(shí)氣流對(duì)引流管口沖擊作用，將血凝塊或壞死脫落組織存留在腹腔中，以及在擠壓時(shí)產(chǎn)生的極低負(fù)壓（0.001MPa）和液體的重力作用只將液體引流出來(lái)。此方法既能保持腹腔引流管通暢，又不會(huì)增加患者疼痛感覺(jué)。效果較好。

造成T管梗阻的常見原因有由于殘余結(jié)石或蛔蟲碎片及血凝塊阻塞管腔和T管體外受壓預(yù)防T管梗阻方法：手術(shù)時(shí)盡可能取凈結(jié)石或蛔蟲碎片；T管不要太細(xì)以免阻塞；定期擠壓引流管。如發(fā)現(xiàn)T管梗阻，術(shù)后5～7天內(nèi)不可加壓沖洗引流管^[12]，可經(jīng)常擠壓T管，或用細(xì)硅膠管插入管內(nèi)行負(fù)壓吸引。對(duì)于術(shù)后驅(qū)蟲期間如因蟲體結(jié)成團(tuán)出現(xiàn)T管梗阻，可采用80cm長(zhǎng)F5介入導(dǎo)管和導(dǎo)絲插入T管，疏通管道，通過(guò)T管進(jìn)入肝膽管內(nèi)沖洗，鄭培秋^[13].經(jīng)驗(yàn)可用抗生素鹽水和甲硝唑溶液沖洗，有出血者加用腎上腺素鹽水沖洗，效果較好。必要時(shí)可重新放置T管。

2.4 引流口處保持無(wú)菌，預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流管周圍皮膚每天以碘伏消毒，周圍墊無(wú)菌紗布。引流袋每天更換，更換時(shí)，接頭處以0.5%碘伏擦拭。行T管造影后，應(yīng)立即接好引流管進(jìn)行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染常見的感染：T管周圍皮膚感染、逆行感染。T管周圍皮膚感染多因換藥不及時(shí)，膽汁浸漬皮膚所致，因膽汁刺激性大，易侵蝕皮膚^[14]。出現(xiàn)皮膚感染時(shí)局部涂氧化鋅軟膏，管口如有滲液，應(yīng)及時(shí)更換敷料。逆行感染：有報(bào)道多因T管引流不暢或經(jīng)T管給藥（如注入造影劑）等引起^[15]、管道銜接不緊有縫隙會(huì)引起膽汁的滲漏，也可導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，造成逆行感染^[16]；所以應(yīng)保持T管引流通暢，慎經(jīng)T管給藥，在護(hù)理中要指導(dǎo)患者及家屬和護(hù)士一起隨時(shí)注意引流的整個(gè)裝置是否處于密閉狀態(tài)從而減少感染機(jī)會(huì)。術(shù)后早期平臥時(shí)，引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)引流袋不能高過(guò)膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染^[17]。若出現(xiàn)發(fā)熱、血象升高等膽道感染癥狀后，應(yīng)選用強(qiáng)有力抗生素控制感染。

2.5 T管流置的家庭護(hù)理： 由于住院日期的縮短，其中大部分患者需帶管出院。帶管患者出院后，如果護(hù)理不當(dāng)，容易發(fā)生T管脫出、膽道感染、膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接關(guān)系到手術(shù)成功與否。如果T管滑脫，早期可形成膽汁性腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)可危及病人的生命^[18]。因此，出院后患者的自我護(hù)理就顯得尤為重要。出院時(shí)指導(dǎo)病人及家屬更換引流袋，示范引流管的護(hù)理方法，并給予病人足夠無(wú)菌引流袋以備用，囑病人每3d更換引流袋1次如條件允許，建議病人在本院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受更換若T管已夾閉，應(yīng)每10d更換1次較為適宜^[19]。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓，洗浴時(shí)采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防止增加感染的機(jī)會(huì)；避免提舉重物或劇烈活動(dòng)，防止T管脫出?？梢栽赥管上標(biāo)明記號(hào)，以便觀察其是否脫出。在保護(hù)好T管的情況下，可以進(jìn)行散步、太極拳、氣功等活動(dòng)。通過(guò)這些防治措施，可增病人對(duì)T管固定方法的舒適度，有效提高患者術(shù)后的恢復(fù)。

2.6 抬高T管引流的觀察和護(hù)理抬高T管原因是為更好的了解膽道下段通暢情況，避免大量膽汁、電解質(zhì)及消化酶丟失^[20]方法：開始時(shí)，將引流袋置在床上2～3天，觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、畏寒發(fā)熱等現(xiàn)象，如沒(méi)有，可以繼續(xù)抬高15cm左右。曹偉新^[21]。研究抬高T管高度不能使膽管內(nèi)壓力達(dá)到或超過(guò)20cmH2O，因?yàn)槟懝軆?nèi)壓力超過(guò)膽汁分泌壓時(shí)可發(fā)生膽血返流。袁慧麗^[22]報(bào)道抬高15cm左右，不至于使膽汁逆流到肝竇，且患者如有下膽道梗阻情況膽汁仍可引流到引流袋內(nèi)，緩沖膽道內(nèi)壓力。抬高T型管護(hù)理，觀察引流量，排除引流管阻塞因素，患者也無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、畏寒發(fā)熱等現(xiàn)象，引流袋內(nèi)較少或無(wú)膽汁引出，提示膽道下段通暢，如抬高后有較多膽汁引出，排除飲食因素，說(shuō)明膽道下段欠通暢，需繼續(xù)引流，延長(zhǎng)T型管引流時(shí)間，必要時(shí)經(jīng)T型管應(yīng)用膽道鏡了解情況進(jìn)一步處理。

2.7 T管造影和拔管的觀察護(hù)理：。 拔管后， 觀察病人飲術(shù)后第10天左右開始試行夾管，夾管后注意觀察患者有無(wú)右上腹脹痛不適、發(fā)熱和黃疸，若有，應(yīng)開放引流，找出原因并報(bào)告主管醫(yī)生。若無(wú)不適，繼續(xù)夾管1～2d后，經(jīng)T管膽道造影，證實(shí)膽道無(wú)狹窄 、無(wú)殘余結(jié)石、 膽總管下端通暢，并見 T 管竇道形成完全^[23]。如無(wú)異常，開放引流24h，再次夾管2～3d，若仍無(wú)不適，即可拔管。拔管后以油紗條填塞腹壁戳口并用無(wú)菌敷料覆蓋，通常情況下竇口4～6d即可愈合^[24]。

3 健康教育

加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，形式有口頭講解、發(fā)放資料、電話隨訪等方式.近年來(lái)，病人及其家庭對(duì)自我調(diào)整，病情觀察及健康保健等方面的知識(shí)需求逐漸增加^[25]，出院病人渴望醫(yī)學(xué)保健知識(shí)的需求，電話隨訪^[26]是一種經(jīng)濟(jì)、快捷、實(shí)用且病人易于接受的健康教育方式。宣傳內(nèi)容：有關(guān)膽管疾病的基本知識(shí)及T管觀察與護(hù)理的重要性，使病人提高患者對(duì)T管固定的認(rèn)識(shí)，掌握T管引流的護(hù)理方法，了解T管引流的原理，囑病人及家屬不要隨意擺弄引流管，以免產(chǎn)生不良后果。同時(shí)，健康教育可緩解患者術(shù)后的恐懼、焦慮情緒，促進(jìn)患者順利渡過(guò)術(shù)后康復(fù)階段，早日恢復(fù)健康。

4 小結(jié)

T管引流護(hù)理是膽管術(shù)后一項(xiàng)重要的操作，它便于觀察手術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后。T型管引流的護(hù)理重點(diǎn)是重視患者的心理護(hù)理減少心理應(yīng)激性反應(yīng)，術(shù)后保持引流管通暢防止引流管滑脫和逆流感染是基礎(chǔ)，密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色等以及拔管的護(hù)理是關(guān)鍵，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生幫助患者順利渡過(guò)圍術(shù)期。

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