伍少華

摘要：

目的：探討應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折26例。結(jié)果：傷口均一期愈合，無一例發(fā)生感染。術(shù)后1～2周所有患者均能下床活動和進(jìn)行早期的功能鍛煉。隨訪1年后根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評定，總優(yōu)良率達(dá)92%。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；人工股骨頭置換術(shù)

【中圖分類號】

R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0140-01

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，發(fā)病率約占全部骨折的3%～4%^[1]。由于老年人骨質(zhì)疏松，骨的脆性較大，輕微的扭轉(zhuǎn)暴力，或大轉(zhuǎn)子直接受到撞擊，均可造成骨折。在老年人骨與關(guān)節(jié)損傷中比較常見。有統(tǒng)計保守治療的死亡率為3.6%，而手術(shù)治療者為0.8%^[2]。以前多采用切開復(fù)位內(nèi)同定，但因老年患者大多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，該類患者手術(shù)后內(nèi)固定不牢固或長時間臥床出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常導(dǎo)致治療失敗。我院于2008年1月至2009年11月間采用人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折共26例，療效可靠，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

26例為2008～2009年在我科住院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查明確骨折診斷。男22例，女4例；年齡70～88歲，平均年齡77歲，80歲以上患者8例；交通傷2例，跌傷24例，均為閉合性骨折；按Evans分類法可分ⅢA型（小粗隆間骨折變?yōu)橛坞x骨片，粗隆間骨折移位，內(nèi)翻畸形）8例；ⅢB型（粗隆間骨折加大粗隆骨折，成為單獨骨折塊）10例；Ⅳ型（除粗隆間骨折外，大小粗隆各成為單獨骨折塊，亦可為粉碎性骨折）8例。所有病例均患有中度以上骨質(zhì)疏松癥。患者在骨折前均并存各種程度不同的內(nèi)科疾患，如：糖尿病、高血壓、冠心病、肺心病等，并存2種疾病者15例，3種疾病者11例，但傷前大部分患者能生活自理或部分自理。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后均給予牽引（骨折移位不明顯，在1周內(nèi)手術(shù)者，給予膝踝套牽引；骨折移位明顯或合并其他內(nèi)科疾病不能在1周內(nèi)手術(shù)者，給予患肢股骨髁上牽引），牽引期間，完善常規(guī)術(shù)前檢查。對其合并的內(nèi)科疾病作相應(yīng)處理，妥善處理合并癥后手術(shù)治療。所有患者手術(shù)前一天及當(dāng)天靜脈應(yīng)用抗生素，手術(shù)時間為傷后3～10d，平均為5d。

手術(shù)方法：患者入手術(shù)室取仰臥位，采用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉，待麻醉生效后。側(cè)臥位，患肢在上，后外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子為中心向髂后上棘作一弧形切口，視患者體型決定切口長度，沿大轉(zhuǎn)子后沿平行的方向切開，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，沿切口方向劈開臀大肌纖維，切開短旋外肌及關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，屈曲、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使股骨頭脫位。用取頭器取出股骨頭，進(jìn)一步顯露后，修整園韌帶殘端、股骨頸殘端。由小粗隆上緣以上1.5cm處到股骨頸與粗隆最外側(cè)交界處垂直切斷股骨頸，截骨后選用髓腔擴大器，由股骨頸斷面的外側(cè)面，靠近大粗隆處，插入股骨髓腔。貼近大粗隆旋轉(zhuǎn)髓腔擴大器，擴大髓腔，然后再選用比預(yù)選用的人工股骨柄部直徑小1mm之髓腔擴大器繼續(xù)擴大髓腔，深度稍超過人工股骨柄的長度，擴髓成功后重建大小粗隆并用鋼絲捆扎固定，骨折斷端骨缺損區(qū)植入取自股骨頭的松質(zhì)骨。復(fù)沖冼髓腔及創(chuàng)面。測量已切除的股骨頭的直徑或髖臼的直徑，選用相應(yīng)大小的人工股骨頭，插入人工股骨頭固定，插入人工股骨頭柄時緊貼大粗隆基底部髓腔。防止人工股骨頭在髓腔處于內(nèi)翻位。注意保持人工股骨頭10°～15°的前傾角度。安裝成功后反復(fù)沖冼創(chuàng)面將髖關(guān)節(jié)復(fù)位。經(jīng)C臂透視見假體位置良好，仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉，查無活動性出血后，放置引流管，縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后抗生素繼續(xù)應(yīng)用7～10d以防感染。術(shù)后倡導(dǎo)主、被動活動肢體，患肢丁字鞋輔助矯正。術(shù)后第2天指導(dǎo)并幫助其開始股四頭肌等長肌肉收縮以及踝、趾關(guān)節(jié)屈、伸練習(xí)。最重要的是術(shù)后早期起床，如果患者的一般情況允許，鼓勵患者咳嗽、咳痰，注意定時翻身拍背，防止肺部并發(fā)癥。繼續(xù)加強內(nèi)科治療及抗感染、支持治療，下肢深靜脈血栓高?；颊呤褂玫头肿痈嗡乜鼓委?～7d，應(yīng)用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，視引流情況2～3d后拔除引流管。術(shù)后1周可在保護(hù)下扶拐下床活動。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后8個月至1年根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行功能評定。包括以下項目：關(guān)節(jié)疼痛（占44分），關(guān)節(jié)功能（占47分），關(guān)節(jié)活動（占5分），關(guān)節(jié)畸形（占4分），各項目總分為100分?？傇u分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差，優(yōu)良率為優(yōu)與良的例數(shù)與總例數(shù)之比乘以100%^[3]。

4 治療結(jié)果

術(shù)后情況：全部病例均安全度過手術(shù)期，無切口感染及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)時間60～120分鐘，平均95分鐘。術(shù)中出血最多600ml，最少200ml，平均400ml。術(shù)中無休克征象。術(shù)后1～2周所有患者均能下床活動和行早期的功能鍛煉。并于術(shù)后2～4周出院，所有患者均無褥瘡感染，無心、肺并發(fā)癥，無深靜脈血栓形成。

手術(shù)療效：對26例患者。隨訪8～14個月，平均11個月。術(shù)后根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評定，其中優(yōu)10例（90～100分）、良14（80～89分）、可2例（70～79分），優(yōu)良率為92%。26例患者在隨訪期間均可自立生活，全組病例均無再次骨折者，無人工股骨頭假體松動者。

5 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人好發(fā)的常見病，發(fā)生率為髖部骨折的10%～30%^[1]?；颊咂骄挲g比股骨頸骨折高出5～10歲，由于轉(zhuǎn)子間血供豐富，骨折后局部內(nèi)出血多、腫脹、疼痛劇烈，極少發(fā)生不愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻，尤其在粉碎性骨折更常見，有資料報道發(fā)生率為87.6%^[4]，嚴(yán)重影響患者功能的恢復(fù)。另一方面老年人多體弱多病，臟腑功能代償?shù)拖?，機體應(yīng)激能力差，常伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)、老年性骨質(zhì)疏松等疾病。保守治療往往導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，長期臥床、最易引起墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血管栓塞等并發(fā)癥。

髖關(guān)節(jié)的受力是非常復(fù)雜的，是一種復(fù)合載荷作用于股骨頭上。因此在股骨頸橫斷面上所作用的力是壓力、彎力、剪切力的復(fù)合，從股骨頸骨小梁的分布可以看出壓力線和張力線十分明顯，這充分說明了股骨頸處于最大的應(yīng)力狀態(tài)^[5]。而老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折多以不穩(wěn)定性骨折居多，主要表現(xiàn)為股骨距，大、小粗隆三塊以上骨折，這類骨折復(fù)位較為困難，且復(fù)位后穩(wěn)定性也較差，現(xiàn)在較為流行的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法較多，常見的有動力髖螺釘（DHS）、PFN、DCS、AO/ASIFL、角鋼板、Ender釘?shù)?，目前?yīng)用效果最好的是DHS、DCS及Richards滑動加壓螺釘板，對大部分的股骨轉(zhuǎn)子間骨折有良好的效果，但由于老年人骨質(zhì)疏松明顯，對螺釘抓持力降低，股骨頸部骨小梁減少，骨皮質(zhì)變薄，易致內(nèi)固定螺釘松動，髖頸部深螺紋螺釘切割股骨頭頸，造成骨折錯位，髖內(nèi)翻畸形，加之骨折本身的不穩(wěn)定因素，內(nèi)固定治療常達(dá)不到滿意的療效。近年來國內(nèi)外研究表明人工股骨頭假體置換治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能夠迅速恢復(fù)患肢功能，減少臥床時間，早下地負(fù)重，避免墜積性肺炎、髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折我們認(rèn)為：1、術(shù)前正確評估全身情況，合理治療伴隨疾病，提高手術(shù)耐受能力；2、若患者全身情況許可，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療可將人工假體置換手術(shù)作為一種有效的治療方式進(jìn)行選擇，以達(dá)到早期下地活動的目的。

經(jīng)臨床觀察，筆者認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，其療效是肯定的。手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）高齡患者（70歲以上）；（2）轉(zhuǎn)子間骨折嚴(yán)重粉碎難以簡單復(fù)位內(nèi)固定；（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)？級以下者；（4）全身情況差，需早期活動，術(shù)后無需高強度運動。

因此采用人工股骨頭置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，我們認(rèn)為主要有以下優(yōu)點：（1）能提供早期的關(guān)節(jié)活動及負(fù)重，解決了一般內(nèi)固定不牢的弊端，避免因內(nèi)固定不良造成的畸形愈合及骨不連。（2）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與切開復(fù)位、內(nèi)固定相比，治療費用和手術(shù)時間、出血量相近，兩者死亡率無差別，且無需二次手術(shù)取內(nèi)固定，其中最大優(yōu)點是可早期下地活動、早期恢復(fù)生活自理，并能很快恢復(fù)至傷前的生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后平均7d下床，避免了長期臥床造成的諸多并發(fā)癥。本組患者無1例死于并發(fā)癥，說明此類手術(shù)并不比其他內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險高。

我們在過去的1年中對26例患者行人工股骨頭置換術(shù)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，體會到該手術(shù)方式簡單、創(chuàng)傷較小、出血較少、手術(shù)時間短，對患者生命體征干擾小、手術(shù)風(fēng)險較小，且術(shù)中可達(dá)即刻穩(wěn)定，術(shù)后勿須擔(dān)心骨折愈合狀況，且無需二次手術(shù)取內(nèi)固定，其中最大優(yōu)點是可早期下地活動、早期恢復(fù)生活自理，極大地提高了患者戰(zhàn)勝傷病的信心，并可避免褥瘡、呼吸系統(tǒng)感染及心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高了生活質(zhì)量。

本組病例數(shù)尚少，長期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

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