趙健飛 王愛虹

摘要：

目的：探討直腸癌術后局部復發(fā)的形式、原因及治療。方法：回顧性分析40例直腸癌術后局部復發(fā)的復發(fā)形式、原因及手術治療為主綜合治療情況。結果：40例中首次手術為Dixon術，術后主要以吻合口及周圍組織復發(fā)為主共26例，占65%。首次手術為Miles術，術后主要以會陰、盆壁復發(fā)為主共14例，占35%。復發(fā)病例中再手術行Miles術18例，會陰復發(fā)灶擴大切除10例，聯(lián)合周圍臟器切除2例，單純近端腸造口4例，復發(fā)灶不能切除僅作探查6例，術后接受化療18例，化療加放療22例，術后1年生存率75%，3年生存率35%，有6例生存期為5年以上。結論：降低直腸癌術后局部復發(fā)并提高生存率，需嚴格按照全直腸系膜切除的要求操作，對低位直腸癌應遵循根治第一，提高生存質量第二的原則，根據患者具體情況及具體病情決定保肛手術，對復發(fā)病例應積極采取以手術為主的綜合治療，以延長生存期。

關鍵詞：直腸腫瘤；外科手術；腫瘤復發(fā)；局部

【中圖分類號】

R246.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0283-02

直腸癌（carcinoma of rectum）是指位于齒狀線至乙狀結腸、直腸交界處之間的癌。消化道的癌腫中，直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，約占胃腸道癌中的25.9%。在大腸癌中，直腸癌占60%～70%，在直腸肛管癌中腹膜反折以下的直腸是癌腫的好發(fā)部位，約占75%，因此從總體而言約有半數大腸癌位于直腸指診檢查可及范圍之內。直腸癌術后5年生存率約為50%左右，治療失敗的原因多為局部復發(fā)和遠處轉移。據文獻報道^[1]，直腸癌術后局部復發(fā)率約為5%～20%，因而直腸癌局部復發(fā)的治療已引起廣大外科醫(yī)生的重視。筆者收集我院2010～2013年收治的40例直腸癌局部復發(fā)患者資料，綜合文獻總結報道如下：

1臨床資料

2010～2014年間我院共收治直腸癌患者212例，收治直腸癌術后局部復發(fā)病例40例，占同期手術病例18.87%，其中男25例，女15例，年齡30～76歲，平均52歲，局部復發(fā)時間為術后2～24個月，平均12.5個月。首次術式Dixon術26例，占65%，Miles術14例，占35%。術后病理學診斷高分化腺癌9例，中分化腺癌12例，低分化腺癌及粘液腺癌19例，合并淋巴結轉移陽性23例。Dukes分期：B期14例，C期26例。術后接受5-Fu、四氫葉酸鈣、奧沙利鉑方案化療17例，接受5-Fu、四氫葉酸鈣、羥基喜樹堿方案化療15例，接受5-Fu、四氫葉酸鈣方案化療8例。術后均密切隨訪，包括CEA、CA199、B超、CT或MRI檢查及直腸指檢、直腸鏡復查等。術后局部復發(fā)形式以吻合口復發(fā)18例，吻合口周圍組織復發(fā)4例，會陰部腫塊復發(fā)10例，盆壁及前列腺、子宮附件、陰道浸潤復發(fā)8例。局部復發(fā)確診再手術方式中首次手術行Dixon術式者26例，再次手術改行Miles術者18例，聯(lián)合子宮附件切除者1例，聯(lián)合部分膀胱切除術1例，4例行單純近端腸造口術。首次行Miles術者14例中再次手術行會陰腫塊擴大切除10例，因腫瘤侵犯盆壁并固定僅作探查或部分切除者6例。所有病例術后給予5-Fu、四氫葉酸鈣、奧沙利鉑方案化療，其中22例患者加盆腔會陰部放療。

2結果

本組病例再手術切除復發(fā)灶者30例，病灶切除率為75%，復發(fā)灶不能切除或大部分切除10例（占25%），30例復發(fā)灶切除者中基本達到臨床根治要求者18例（占45%）。本組所有病例均術后門診隨訪，1年存活率為75%，3年存活率為35%，有6例患者生存期超過5年。

3討論

直腸癌在臨床上早期常無癥狀，或者癥狀無特異，因而常不引起病員和初診醫(yī)師的重視。多數病員早期可有排便習慣改變和便血，呈現(xiàn)便頻、排便不盡感。癌腫病員的便血多數其量不多，色鮮紅；可與糞便不混，常被病員和醫(yī)師誤當作痔而忽視。當癌腫發(fā)展增大，浸潤腸腔一周時可出現(xiàn)便秘，排便困難、糞便變細，并伴下腹脹痛不適等慢性梗阻癥狀，部分病員在此之前則可呈現(xiàn)腹瀉與便秘交替。

3.1直腸癌擴散與轉移原因分析

3.1.1 直接浸潤：癌腫一旦在黏膜上發(fā)生，在腸壁上可向3個方向浸潤生長：A.環(huán)繞腸管周徑生長，一般累及腸管1周約需1年半以上的時間。B.沿腸管縱向生長，一般遠側腸壁內擴散很少超過3cm，絕大多數在2cm以內。C.向深層浸潤，浸潤越深，發(fā)生淋巴及血道轉移的機會也就越高。直接浸潤的速度與腫瘤惡性程度有關。

3.1.2 淋巴轉移：癌細胞通過直接浸潤淋巴管或經細胞外間隙滲入淋巴管而發(fā)生淋巴轉移。腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方，反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側，只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉向下。

3.1.3 血行播散：直腸的靜脈主要匯流到門靜脈系統(tǒng)，因此肝臟是最易受累的臟器。診斷大腸癌時已有10%～15%的病例有肝轉移?？捎性S多個腫瘤細胞轉移到肝臟，但轉移的大多數癌細胞處于休眠狀態(tài)，只有少數腫瘤細胞發(fā)展成為轉移癌。轉移癌多在肝臟表面，一般呈多發(fā)性。肺是第二個極易受累的臟器。其他如骨、腦等也可發(fā)生轉移。血行播散的發(fā)生率與直腸癌腫位置密切相關，腹膜反折線以下直腸癌的血行播散發(fā)生率明顯高于腹膜反折線以上的直腸癌，而且離肛門越近，血行播散發(fā)生率越高。

3.2 直腸癌局部復發(fā)的治療： 局部復發(fā)的直腸癌預后不良，生存期生活質量較差，非手術治療生存期短，5年生存率<5%。加之由于直腸癌周圍的解剖學特點，即周圍器官合并切除對機體重要功能影響較小，為復發(fā)病例手術治療提供了條件。故提倡對沒有遠處轉移的局部復發(fā)直腸癌病人，只要全身狀態(tài)允許，應采取積極手術治療。

總之，我們認為在直腸癌手術中嚴格執(zhí)行全系膜切除是減少局部復發(fā)的關鍵，保肛手術更應如此。對于低位直腸癌應根據患者具體情況如病期病理等，遵循根治第一，生存質量第二的原則，統(tǒng)籌兼顧，嚴格把握適應證，決定是否保肛手術。術后應密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)是提高復發(fā)病人療效的關鍵。一旦確診復發(fā)，只要患者全身狀況及局部條件允許，均應積極采取以手術治療為主的綜合治療，以延長生存期。

參考文獻

[1] 董新舒，趙鵬.直腸癌術后局部復發(fā)形式及其治療[J].中國實用外科雜志，2002，22（6）：334.