梁瀟云

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部，上海200040）

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式中的實(shí)踐策略

梁瀟云

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部，上海200040）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)由“生物-醫(yī)學(xué)”模式到“生物-心理-社會(huì)”模式的理念轉(zhuǎn)向，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作借此契機(jī)融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。文中根據(jù)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式中的概念要素和醫(yī)療的不同階段，將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐分為“應(yīng)激”、“康復(fù)/控制”、“臨終”和“疾病預(yù)防”四個(gè)階段，為達(dá)成每個(gè)階段的不同目標(biāo)與任務(wù)，形成具針對性的實(shí)踐策略。旨在為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐發(fā)展提供理論參考。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；醫(yī)學(xué)人文

“立足于生物、心理、社會(huì)等各種學(xué)科，認(rèn)識疾病和健康不僅應(yīng)從生物學(xué)的變量來測定，而且必須結(jié)合心理、社會(huì)因素來說明，并從生物的、心理的、社會(huì)的水平采取綜合措施防治疾病、增進(jìn)健康?！薄狦.L. Engel，1980（轉(zhuǎn)引自：張廣森，2009）

一、“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作

（一）“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式：從觀念到實(shí)踐的全人關(guān)注

WHO對健康的定義是“不僅沒有疾病與虛弱，還包括精神、社會(huì)關(guān)系的完滿狀態(tài)”。因而人是否健康不僅是身體的問題，還包括心理健康和社會(huì)適應(yīng)良好。早在1977年，美國羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)與內(nèi)科學(xué)教授G.L.Engel就在《科學(xué)》上提出了“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，挑戰(zhàn)生物醫(yī)學(xué)模式，將視角拓展至病患全人。更整體化地對待病患無疑表達(dá)了對人的本性和權(quán)利的全面尊重（張廣森，2009）。而對于病患的全人關(guān)注也在改變著臨床工作，例如Matthias等（2002）提出評估糖尿病治療好壞應(yīng)考慮雙重標(biāo)準(zhǔn)：代謝控制達(dá)標(biāo)與否的硬指標(biāo)，以及病人生存質(zhì)量提高與否的軟指標(biāo)。

“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式不僅是一種“全人觀”，其中生物、心理、社會(huì)三因素的互動(dòng)機(jī)制也是重要的議題。作為精神醫(yī)學(xué)的分支，心身醫(yī)學(xué)格外注重心身互動(dòng)現(xiàn)象，試圖借助各種方法，促使人們形成積極的心身互動(dòng)關(guān)系，以利于保持健康、防范疾病、促進(jìn)康復(fù)或改善生存質(zhì)量（何裕民，2011）。張向榮等（2001）發(fā)現(xiàn)正性情緒可以保持內(nèi)分泌適度平衡和機(jī)體機(jī)能的協(xié)調(diào)，而長期的負(fù)性情緒可以直接影響大腦皮質(zhì)對下丘腦內(nèi)分泌系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使體液、激素和酶等產(chǎn)生異常，導(dǎo)致各種急性或慢性內(nèi)環(huán)境的失衡，影響機(jī)體生理和心理活動(dòng)、造成心身疾病或使病情加重，而心身疾病的持久不愈又反過來加重負(fù)性情緒，而造成惡性循環(huán)。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，身與心在循環(huán)影響中，將問題復(fù)雜化，也增加了臨床治療的難度。

目前國內(nèi)外關(guān)于心身互動(dòng)的相關(guān)研究非常豐富，心理因素被發(fā)現(xiàn)具有強(qiáng)大的影響力。何裕民（2010）在國家科技部重點(diǎn)科研項(xiàng)目“亞健康”的研究中，對1.4萬例對象進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心理-軀體之間存在著明確的互動(dòng)關(guān)系（如圖1），而心理影響軀體則更為顯著與強(qiáng)烈。冠心病作為心身疾病之一，其發(fā)病常與心理社會(huì)因素有聯(lián)系。龍金亮等（2005）研究發(fā)現(xiàn)“家族史、生活事件緊張總值和焦慮抑郁情緒是導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素，而積極應(yīng)付方式和社會(huì)支持是對疾病有利的保護(hù)因素”。而鄭士全（2000）等對于惡性腫瘤的研究中也發(fā)現(xiàn)社會(huì)生活事件的發(fā)生頻率與惡性腫瘤發(fā)病呈現(xiàn)相關(guān)性。而社會(huì)支持的作用也在研究中被證實(shí)，聞吾森等（2000）表示社會(huì)支持水平會(huì)直接影響個(gè)體的心理健康水平，社會(huì)支持水平越高，心理健康水平越高。

心身醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展推動(dòng)著醫(yī)療主體逐漸轉(zhuǎn)變思維：運(yùn)用更加整體、綜合的觀點(diǎn)來研究精神與軀體、心理與生理等心身關(guān)系，從而解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并為診斷、治療、預(yù)防等開拓了新的道路（張艷萍等，2008）。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐上，保持和促進(jìn)健康、預(yù)防與治療疾病將必須綜合分析生物、心理和社會(huì)因素，干預(yù)的手段不再只是“對癥下藥”，而需要介入這三種因素的互動(dòng)機(jī)制中。梁淵等（2006）將“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式中的概念按照并列、遞進(jìn)和因果3層關(guān)系提出了理論架構(gòu)，將生物-心理-社會(huì)的三維分析視角放在病因、預(yù)防、癥狀、診斷、治療、預(yù)后六個(gè)方面（如圖2）。這種階段性劃分提供了“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式在實(shí)踐策略上的探索方向。

圖1 社會(huì)、心理與軀體互動(dòng)（心身共軛）關(guān)系示意圖（何裕民，2010）

圖2 生物-心理-社會(huì)的理論構(gòu)成（梁淵等，2006）

（二）“生物-心理-社會(huì)”互動(dòng)機(jī)制中的重要概念

1、應(yīng)激

應(yīng)激是機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會(huì)、心理因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的適應(yīng)反應(yīng)，積極或消極的社會(huì)生活事件都可以成為應(yīng)激源。疾病對于大多數(shù)人來說，都具有負(fù)面的意義，當(dāng)人們身體遭遇意外、發(fā)病或確診罹患某種疾病的時(shí)候，也就意味著個(gè)體正處在應(yīng)激狀態(tài)中。

關(guān)于應(yīng)激與情緒的研究較多出現(xiàn)在外科領(lǐng)域，疼痛是一項(xiàng)不容忽視的應(yīng)激源（周意丹等，2003），有調(diào)查顯示骨折病人拒絕早期功能鍛煉原因中，懼怕疼痛者占83.9%（姚彩娟，2004）。此外，外科手術(shù)常會(huì)被看作是人生中的負(fù)性生活事件和不幸而成為困擾許多患者的主要應(yīng)激源（李樂之等，2000），導(dǎo)致患者在手術(shù)前產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，其中最典型的就是焦慮情緒。沈曉紅（2003）經(jīng)研究指出病人的術(shù)前焦慮與術(shù)后的心身康復(fù)有線性相關(guān)，這提示術(shù)前焦慮對術(shù)后心身康復(fù)有不利影響，減輕病人的術(shù)前焦慮可以促進(jìn)其術(shù)后的心身康復(fù)。

王文蘭等（2005）在對于眼科手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)：患者入院時(shí)側(cè)重對疾病知識、治療效果及主管醫(yī)生治療水平的了解，而術(shù)前2小時(shí)則側(cè)重于滿足情感需求。此時(shí)，良好的社會(huì)支持可有效地緩解手術(shù)應(yīng)激對患者不良情緒的影響，預(yù)防或降低情感障礙的發(fā)生。李樂之等（2000）關(guān)于腹部手術(shù)患者的研究結(jié)果也支持了這個(gè)觀點(diǎn)——獲得較多社會(huì)支持的患者術(shù)前焦慮較低，社會(huì)支持具有降低應(yīng)激反應(yīng)的作用。

除了外科手術(shù)，許多內(nèi)科疾病的確證也會(huì)帶來患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。呂倩（2000）在對癌癥病人的研究中發(fā)現(xiàn)“癌癥本身構(gòu)成的心理應(yīng)激的生物學(xué)效應(yīng)可以抑制與癌癥預(yù)后有關(guān)的細(xì)胞免疫反應(yīng)”。而社會(huì)支持則可保護(hù)人們免受應(yīng)激事件的病理影響。并進(jìn)一步提出了“社會(huì)支持可通過提供情緒支持而增強(qiáng)免疫功能”的觀點(diǎn)。以上的研究提示我們，在應(yīng)激狀態(tài)下提供社會(huì)支持具有保護(hù)身心的作用。

2.依從性

依從性指的是病人配合醫(yī)生的治療要求，并調(diào)整自身行為習(xí)慣遵從醫(yī)囑。當(dāng)正確的治療方案或干預(yù)措施確定后，病人依從性的優(yōu)劣往往對疾病的預(yù)后或康復(fù)效果有著重要的影響（楊明玉等，2005）。在許多慢性疾病中，病人的依從性是醫(yī)務(wù)人員評估預(yù)后的重要參考。

王蘭等（2005）認(rèn)為糖尿病患者對治療的依從性影響了血糖的控制，而患者的個(gè)性中如自我效能低、悲觀等以及采取的消極應(yīng)對方式又影響了病人對治療的依從性。劉秋鳴等（2005）在關(guān)于高血壓患者的調(diào)查結(jié)果顯示服藥依從性差者多采用回避應(yīng)對方式，而血壓控制好者多采用面對應(yīng)對方式，支持了“個(gè)性與應(yīng)對方式影響依從性”這個(gè)觀點(diǎn)。此外，關(guān)于骨折病人的一項(xiàng)研究表明：抑郁程度高的病人其依從性較抑郁程度低的病人差（楊明玉等，2005），情緒在其中的影響力也不可小覷。

除了個(gè)性心理因素外，社會(huì)支持因素通過影響患者的應(yīng)對方式間接影響著依從性。吳燕等發(fā)現(xiàn)（2006）冠心病患者所獲得的社會(huì)支持越多，越常采用對疾病、健康有促進(jìn)作用的積極應(yīng)對方式。而獲得社會(huì)支持越少，則越常采用消極應(yīng)對方式。從這些研究中，我們可以發(fā)現(xiàn)，心理、社會(huì)因素影響著患者的治療依從性，進(jìn)而影響著疾病與健康。從另一方面，我們也可以相信，以提高患者依從性為目標(biāo)，對于心理、社會(huì)因素進(jìn)行的干預(yù)也具有促進(jìn)治療與健康的作用。

3.生活質(zhì)量

對于“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式而言，生活質(zhì)量是一個(gè)較全面的評估指標(biāo)，同樣關(guān)注著患者的綜合狀態(tài)和整體福祉。對于病患而言，疾病常常帶來生活質(zhì)量的下降。例如：腦卒中作為中國人的第一殺手，其發(fā)生不僅給患者帶來軀體功能障礙，而且對患者的心理健康狀態(tài)、社會(huì)功能以及經(jīng)濟(jì)等諸多方面均帶來嚴(yán)重?fù)p害。姚菊峰等（2000）研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者面臨著精神壓力大、負(fù)性情緒多、娛樂生活減少、性生活受影響等多種問題。此外，惡性腫瘤常常伴發(fā)各種心理障礙（鄭士全等，2000）；肺結(jié)核患者被發(fā)現(xiàn)病后心理健康狀況較差、社會(huì)支持低（楊林等，2003）；乳癌患者從乳腺癌的診斷到隨后的治療，不僅面臨著巨大的生理痛苦，而且也將承受家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)上的壓力，這些無疑深深影響著患者的生活質(zhì)量（程然等，2010）。

而另一方面，疾病的康復(fù)或良性適應(yīng)也會(huì)改善患者的生存質(zhì)量。有研究表明社會(huì)支持（尤其是主觀支持及支持利用度）、家庭功能狀況（尤其是家庭實(shí)際適應(yīng)性）與中風(fēng)幸存者的康復(fù)，尤其是家庭社會(huì)活動(dòng)能力的恢復(fù)具有明顯的相關(guān)性（資曉宏等，2000）。而長期血液透析患者所獲得的社會(huì)支持也與其生存質(zhì)量密切相關(guān)，以實(shí)際幫助為主的客觀支持與以情感體驗(yàn)為主的主觀支持被證實(shí)同樣重要（荊艷輝等，2012），尤其是女性透析患者在患病過程中，希望獲得更多來自環(huán)境和社會(huì)的幫助（付鳳齊，2007）。周春琴（2009）提出社會(huì)支持是腎移植病人對應(yīng)疾病過程中最有潛力的資源之一，能夠起到緩解壓力、維持良好情緒體驗(yàn)的作用。并研究發(fā)現(xiàn)腎移植病人的生活質(zhì)量很大程度上取決于社會(huì)支持的程度。

上述研究都揭示著雖然疾病的發(fā)生令人不快，但疾病對生活質(zhì)量帶來的負(fù)面影響并非不可逆。在康復(fù)或適應(yīng)疾病的過程中，尋找更多的社會(huì)支持將有利于改善整體生存質(zhì)量。

（三）跨學(xué)科醫(yī)療實(shí)踐：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的補(bǔ)足

在大量關(guān)于“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的相關(guān)文獻(xiàn)中，諸多學(xué)者都認(rèn)同在進(jìn)行軀體治療時(shí)應(yīng)實(shí)施心理干預(yù)（龍金亮等，2005；楊林等，2003，程然等，2010）。從護(hù)理的角度提出心理干預(yù)策略主要集中在普及健康宣教（羅海鳳，2009）、護(hù)理技能提高、治療環(huán)境改善（方海燕等，2011）、提供鼓勵(lì)關(guān)懷等方面（黃霞等，2004），即在原有的護(hù)理基礎(chǔ)上融入更多人文關(guān)懷元素。例如：王蘭等（2005）結(jié)合糖尿病患者的各種心理社會(huì)因素，在飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療的基礎(chǔ)上，給予心理指導(dǎo)和行為干預(yù)，提高病人的依從性，更好地控制血糖，預(yù)防和減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

作為醫(yī)療主體，醫(yī)學(xué)界也有學(xué)者提出心理支持策略不僅涉及患者對于疾病的正確認(rèn)識，而且拓展到病友經(jīng)驗(yàn)分享、放松訓(xùn)練與科學(xué)運(yùn)動(dòng)，陳任安等（2004）研究表明采取這類心理支持療法有利于提高患者的生活質(zhì)量，并提高生存率。此外，如何幫助患者獲得社會(huì)資源也成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)注的問題。王詠梅（2009）指出要鼓勵(lì)血透患者回歸社會(huì)，擔(dān)當(dāng)一定的社會(huì)職能，做一些力所能力的工作，重建有意義的生活方式，這樣不僅可以消除寂寞感和孤獨(dú)感，而且對患者的身心健康有好處。

“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，然而專業(yè)治療的醫(yī)務(wù)人員通常難以既滿足病人的生理治療又顧及病人的心理、家庭及社會(huì)環(huán)境的調(diào)試。此時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作加入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，無疑起到了補(bǔ)足的作用。不少學(xué)者都非常贊同醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以提供情緒疏導(dǎo)和心理咨詢，協(xié)助處理患者情緒困擾，并幫助患者解決影響其健康的社會(huì)因素，使其配合 治療，促進(jìn)全面康復(fù)（宋崑，2012；李義軍，2009）。

此外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的補(bǔ)足作用不僅是功能上的，也是關(guān)系上的。醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)不僅是醫(yī)生與病患，更是整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與病患系統(tǒng)的關(guān)系，社會(huì)工作者的加入承擔(dān)著協(xié)調(diào)者的角色。在以往的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為有著不同角色意識，這便常會(huì)導(dǎo)致雙方對相同問題產(chǎn)生不同歸因（宋華等，2003）。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為醫(yī)患間的溝通橋梁，用患者可以接受的語言促進(jìn)其更好地理解疾病，配合治療（劉俊等，2009）。而醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容，又往往能夠增強(qiáng)患者對于醫(yī)療工作和醫(yī)務(wù)人員的信任感，促進(jìn)相互信任、尊重、理解、幫助的醫(yī)患關(guān)系形成（安民兵，2006）。

二、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的階段性實(shí)踐策略

目前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在國內(nèi)的發(fā)展仍處于探索階段，“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式已為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的融入提供了理念基礎(chǔ)與需求定位，然而具體介入的實(shí)踐方式卻依然比較模糊。在醫(yī)院中，無論醫(yī)護(hù)人員還是患者，談起醫(yī)務(wù)社工時(shí)常會(huì)理解為一個(gè)情感化的、非專業(yè)的角色，所提供的是安慰性甚至是非必要的工作。而這個(gè)現(xiàn)象則與醫(yī)務(wù)社工實(shí)踐策略未明確化也有一定的關(guān)系。

根據(jù)上文所述，筆者參考何裕民（2010）社會(huì)、心理與軀體互動(dòng)關(guān)系模型以及梁淵等（2006）“生物-心理-社會(huì)”的理論命題，根據(jù)疾病的發(fā)展過程，并結(jié)合醫(yī)務(wù)社工的工作性質(zhì)，將實(shí)踐策略分為四個(gè)階段：“應(yīng)激階段”、“康復(fù)/控制階段”、“臨終階段”與“疾病預(yù)防階段”。其中“疾病預(yù)防階段”與“應(yīng)激階段”、“康復(fù)與控制階段”形成一個(gè)循環(huán)系統(tǒng)，表明“健康-疾病-治療”是一個(gè)可以重復(fù)的循環(huán)過程，而即使對于罹患某一種疾病的患者而言，即使無法完全康復(fù)，采取措施預(yù)防其他疾病也具有重要的意義。

在實(shí)踐的每一個(gè)階段，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者將面臨著不同的議題，而“生物-心理-社會(huì)”的全人視角和互動(dòng)關(guān)系則貫穿始終，是理論的依據(jù)也是實(shí)踐的方法，將用于評估需求與制定干預(yù)策略。

圖3 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式中的實(shí)踐階段

（一）應(yīng)激階段：調(diào)動(dòng)資源化解危機(jī)

某女白領(lǐng)夜間突感不適，發(fā)生噴射性嘔吐，后經(jīng)檢查確診為腦膠質(zhì)瘤；某老先生已患糖尿病超過15年，近期肌酐超標(biāo)，經(jīng)檢查確診為尿毒癥；某男學(xué)生在學(xué)校打籃球時(shí)不慎摔傷腳踝，造成粉碎性骨折，隨即入院等待手術(shù)；某中年女性長期便秘，近日終于下定決心預(yù)約腸鏡檢查……

對于大部分患者而言，從與疾病的初次接觸，到接納及逐步適應(yīng)的階段可以被視為應(yīng)激階段，可以說“應(yīng)激”存在于每個(gè)病種：因意外造成的外科疾病由于事發(fā)突然，未做好充分的心理準(zhǔn)備，加之身體疼痛感強(qiáng)，手術(shù)治療造成的二次創(chuàng)傷，常會(huì)給患者帶來恐懼感；腫瘤的確診也是一個(gè)巨大的應(yīng)激源，“絕癥”的標(biāo)簽將擊垮患者的心理防線，手術(shù)、化療、放療等步步緊逼，摧殘著患者的身心；大部分慢性病患者雖然能夠適應(yīng)疾病，但病情惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥或急性發(fā)作時(shí)，仍會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒；對于許多人而言，即使是一次腸鏡或核磁共振檢查也會(huì)成為應(yīng)激源，引起身心癥狀。

應(yīng)激階段是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作首先關(guān)注到的階段，幫助患者正確理解并盡快接納疾病、調(diào)節(jié)身心保持在一個(gè)相對積極的狀態(tài)、并樹立信心應(yīng)對疾病是工作的目標(biāo)，而這樣的工作議題也可以出現(xiàn)在各個(gè)科室。考慮到住院患者的流動(dòng)性大，社會(huì)工作者需盡可能快速地處理應(yīng)激問題。

現(xiàn)狀評估 實(shí)踐策略生物1）疾病類型和生理特點(diǎn)；2）治療方式及預(yù)后；3）疼痛及其他生理困擾，及程度評估；4）藥物或治療引起的不適感，及程度評估；以往生活習(xí)慣；1）協(xié)助患者與醫(yī)護(hù)人員溝通，改善生理或環(huán)境的不適感；2）練習(xí)放松技術(shù)，嘗試控制疼痛及其他不適感；提醒患者存在的不良生活習(xí)慣；心理1）1）應(yīng)激狀態(tài)下的情緒表現(xiàn)；2）個(gè)性特征、表達(dá)方式、溝通模式；3）所呈現(xiàn)出的危機(jī)應(yīng)對方式；4）疾病歸因、理解及接納度。2）同理，提供心理支持，并引導(dǎo)案主多加表達(dá)內(nèi)心感受，抒發(fā)情緒；3）練習(xí)放松技術(shù)，緩解焦慮感；4）討論個(gè)性、表達(dá)及應(yīng)對方式對生理的影響，幫助患者理解身心關(guān)系；討論關(guān)于疾病的認(rèn)識，修正不合理認(rèn)知，重新敘事，發(fā)現(xiàn)疾病的意義。社會(huì)1）家庭結(jié)構(gòu)及家庭關(guān)系；2）其他社會(huì)支持來源；3）居住社區(qū)提供的支持資源（當(dāng)前及潛在）；經(jīng)濟(jì)壓力與經(jīng)濟(jì)來源。1）家屬宣教，正確理解疾病，掌握照顧技術(shù)，認(rèn)識家庭支持對于患者的意義；2）調(diào)整家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)家庭成員積極互動(dòng)，彼此支持；3）安排志愿者關(guān)懷、陪同、安慰；4）介紹病友同類疾病病友，獲取信息與經(jīng)驗(yàn)，增加安全感；5）討論居住社區(qū)可獲得的資源，推動(dòng)案主主動(dòng)獲取支持性資源；經(jīng)濟(jì)支持方面資源鏈接。

（二）康復(fù)/控制階段：提高依從促進(jìn)康復(fù)

淋巴瘤患者王某第一次化療后已緩解，醫(yī)生告知他接下來還需要化療5次，每月前來醫(yī)院化療一次；作為一名尿毒癥患者，陳某已透析5年，除了保證每周3次*4小時(shí)/次透析外，平時(shí)的生活中還需要注意控制水分及鉀、磷元素的攝入；腦卒中患者張某入院治療后病情穩(wěn)定，但一側(cè)偏癱需要逐步康復(fù)；糖尿病患者李某近日接受截肢手術(shù)，術(shù)后康復(fù)中面臨著感染的風(fēng)險(xiǎn)，控制血糖任重而道遠(yuǎn)……

隨著患者逐漸接納疾病，適應(yīng)治療，也就從應(yīng)激階段轉(zhuǎn)向適應(yīng)階段，對于不同的疾病而言，適應(yīng)階段可以意味著正在康復(fù)、持續(xù)性治療或通過某些方式控制疾病。對于罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病或肢體創(chuàng)傷的患者來說，康復(fù)過程有時(shí)會(huì)伴隨因軀體功能部分喪失而產(chǎn)生的無助感，患者需要更有耐心地應(yīng)對康復(fù)；而慢性疾病患者則通常需要通過按時(shí)服藥、定期測定相關(guān)指標(biāo)、隨訪等來控制疾病，高血壓、糖尿病、慢性腎炎、消化系道疾病等會(huì)導(dǎo)致患者原有的生活習(xí)慣發(fā)生改變，飲食首當(dāng)其沖受到限制，而精力不足或機(jī)體功能收到損壞也將長期地影響著患者的生活質(zhì)量。慢性疾病通過改變患者的生活方式間接改變著患者的社交活動(dòng)和人際網(wǎng)絡(luò)。疾病的控制與生活的慣性如同天平的兩端，患者需要學(xué)著去平衡兩者，從而保持相對最佳的身心狀態(tài)。

康復(fù)/控制階段的任務(wù)集中在幫助患者調(diào)整心態(tài)，接納原有生活的改變，適應(yīng)較長期的康復(fù)或控制疾病過程中新的生活方式，學(xué)習(xí)自律節(jié)制，與疾病共生，并盡可能過上高質(zhì)量的生活。

現(xiàn)狀評估 實(shí)踐策略生物1）疾病類型、生理特點(diǎn)和康復(fù)/控制情況；2）依從性和當(dāng)前的生活習(xí)慣；3）疾病對于生活的主要影響；4）疾病康復(fù)/控制過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)；1）檢查案主對疾病特性及自我管理注意事項(xiàng)的認(rèn)識度，通過復(fù)述、解釋等方式加深記憶，并提高重視度；2）咨詢醫(yī)護(hù)人員，制定康復(fù)/控制計(jì)劃；3）討論案主的生活習(xí)慣，提高依從性，并學(xué)習(xí)平衡健康與舒適度；4）定期關(guān)注案主的檢查指標(biāo)、康復(fù)進(jìn)度或疾病進(jìn)程，討論可行措施，提高生活質(zhì)量與精神狀態(tài)；討論康復(fù)/控制過程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)想預(yù)防措施；心理1）一般情緒表現(xiàn)；2）個(gè)性特征、表達(dá)方式、溝通模式；3）對于康復(fù)/控制過程的態(tài)度；對于疾病與生活質(zhì)量的觀念；1）同理，提供心理支持，并引導(dǎo)案主多加表達(dá)內(nèi)心感受，抒發(fā)情緒；2）討論個(gè)性、情緒表達(dá)方式對生理的長期影響，幫助患者理解身心互動(dòng)關(guān)系，并學(xué)習(xí)積極表達(dá)情緒的方式；3）討論關(guān)于康復(fù)的期望，預(yù)想可能的發(fā)展，以及康復(fù)/控制生活與原先生活的改變，協(xié)助案主調(diào)節(jié)心態(tài)，做好準(zhǔn)備；討論疾病對生活的影響，修正不合理認(rèn)知，重新敘事，發(fā)現(xiàn)疾病意義，樹立與疾病共生的信心；社會(huì)1）家庭結(jié)構(gòu)及家庭關(guān)系；2）其他社會(huì)支持來源；3）社會(huì)活動(dòng)內(nèi)容；4）疾病帶來的社會(huì)交往改變；5）居住社區(qū)提供的支持資源（當(dāng)前及潛在）；經(jīng)濟(jì)支持來源。1）家屬宣教，正確理解疾病以及康復(fù)/控制過程，掌握照顧技術(shù)，認(rèn)識家庭支持對于患者的意義，并關(guān)注家屬的壓力與身心健康；2）調(diào)整家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)家庭成員積極互動(dòng)，彼此支持；3）與案主討論疾病對于社會(huì)活動(dòng)、生活的影響，考慮做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；4）組織同類疾病患者形成互助團(tuán)體；5）安排志愿者探訪，豐富患者生活，增加意義感；6）討論居住社區(qū)可獲得的資源，推動(dòng)案主在身體情況允許的前提下保持與社會(huì)的交往；經(jīng)濟(jì)支持方面資源鏈接。

（三）臨終階段：死亡亦是整合的契機(jī)

白血病患者周某在6個(gè)月的治療后，異常細(xì)胞無法控制已轉(zhuǎn)移腦部，病情每況愈下；

急診送來一名出車禍的患者劉某，經(jīng)搶救無效宣告腦死亡，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員向家屬提出了另一種可能……

死亡作為疾病的終點(diǎn)，是醫(yī)院中不可避免的議題。隨著疾病的惡化，通過治療已無法控制，身體不適感在不斷加強(qiáng)的同時(shí)，患者及家屬將不得不面對死亡逼近的事實(shí)，臨終階段治療基本喪失意義，減少患者的痛苦、提供心靈的安慰、幫助處理未完事物或未了心愿成為更有價(jià)值的工作。同時(shí)，患者的死亡，尤其是意外或突發(fā)疾病帶來的死亡，將帶給整個(gè)家庭嚴(yán)重的打擊。如今，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，器官捐獻(xiàn)為臨終者提供了第二種選擇——讓自己功能良好的器官繼續(xù)在其他人身上發(fā)揮作用，卻也挑戰(zhàn)著人們的傳統(tǒng)觀念。

對于臨終階段的患者而言，社會(huì)工作者需要做的是配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)盡可能緩解患者的身心痛苦，包括處理絕望、恐懼、悲傷等負(fù)面情緒，通過情感支持、成就回顧等肯定患者的人生價(jià)值將帶來積極的作用。在生命的終點(diǎn)，與患者一同處理未解的問題、未表達(dá)的情感、未完成的事項(xiàng)等也都是極富意義的。

現(xiàn)狀評估 實(shí)踐策略生物1）生理痛苦或不適感及程度；2）治療、用藥帶來的生理影響；預(yù)期存活時(shí)間；1）與家屬及醫(yī)護(hù)人員溝通，使用以緩解痛苦為主的醫(yī)療方案（醫(yī)療評估為臨終期）；2）盡量為患者提供舒適的環(huán)境，消除不適因素；感官技術(shù)：音樂、觸摸、按摩、芳香等技術(shù)緩解生理痛苦；心理1）情緒表現(xiàn)及行為反應(yīng)；2）死亡知曉情況；3）對死亡的態(tài)度和認(rèn)知；4）生命價(jià)值感或自我認(rèn)同感；心結(jié)、心愿或重要心事；1）同理，提供心理支持，并引導(dǎo)案主多加表達(dá)內(nèi)心感受，抒發(fā)情緒；2）與家屬討論是否告知案主實(shí)情以及不同決定可能帶來的后果；3）回應(yīng)案主的死亡焦慮，不回避死亡議題，必要時(shí)談?wù)撍劳龅目陀^事實(shí)和對于生命的意義；4）肯定案主的人生價(jià)值，包括：工作成就、家庭貢獻(xiàn)、個(gè)性優(yōu)點(diǎn)、帶給他人的影響等；協(xié)助案主處理未解的問題、未表達(dá)的情感、未完成的心愿等；社會(huì)1）家庭支持情況；2）家庭成員對患者死亡的態(tài)度；其他社會(huì)支持情況。1）改善家庭關(guān)系，為患者爭取最多的家庭支持；2）鼓勵(lì)家人多表達(dá)出對于案主的愛、價(jià)值的肯定以及在疾病上的努力；適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以提及器官捐獻(xiàn)的選擇。

（四）疾病預(yù)防階段：規(guī)劃全人健康

如今，在醫(yī)療系統(tǒng)，疾病預(yù)防已經(jīng)越來越受到重視，即使已經(jīng)罹患某種疾病的人，也需要預(yù)防其他疾病，可以說疾病預(yù)防是一項(xiàng)終生事務(wù)。與上述三個(gè)階段不同的是，處于疾病預(yù)防階段的群體并不會(huì)頻繁地出現(xiàn)在醫(yī)院，因此以疾病預(yù)防為主題的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作需要依托社區(qū)開展服務(wù)。作為醫(yī)院內(nèi)部人員的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，運(yùn)用社區(qū)工作方法，整合院內(nèi)醫(yī)療資源，以疾病預(yù)防與健康生活方式為主題的宣教將收效顯著。

以疾病預(yù)防為主題的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作旨在培養(yǎng)各類群體的健康管理意識，掌握更多身心健康知識，改善生活習(xí)慣，認(rèn)識自身的健康義務(wù)，將自我管理與合理就醫(yī)相結(jié)合，并間接節(jié)省醫(yī)療資源。

現(xiàn)狀評估 實(shí)踐策略生物1）當(dāng)前的生理健康狀況；2）當(dāng)前的生理困擾及程度；生活習(xí)慣與疾病風(fēng)險(xiǎn)；1）醫(yī)療健康知識宣教、咨詢等；生活習(xí)慣修正，強(qiáng)化健康行為；心理1）對于健康的理解和態(tài)度；2）一般情緒表現(xiàn)；3）壓力程度及應(yīng)對方式；個(gè)性特征、自制力與可塑性；1）健康觀念重塑：疾病預(yù)防、自我健康管理、個(gè)體健康義務(wù)；2）全人觀念傳遞：理解心身關(guān)系，重視生物、心理、社會(huì)全人健康；3）關(guān)注情緒，掌握自我評估、調(diào)節(jié)情緒的技術(shù)，及正確緩解壓力的方式；健康生活計(jì)劃：根據(jù)不同群體的特性和需求，規(guī)劃保持身心舒適的生活方式。社會(huì)1）家庭支持系統(tǒng)；2）家庭系統(tǒng)的健康氛圍；3）社會(huì)參與、社會(huì)活動(dòng)，以及與健康的相關(guān)性；4）居住環(huán)境/社區(qū)健康氛圍；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生及健康資源；1）學(xué)習(xí)家庭溝通技能，提高處理家庭問題的效能，營造和睦家庭氛圍；2）家庭成員共同學(xué)習(xí)健康生活知識及照顧技能，理解家庭對于健康的義務(wù)；3）提高正性社會(huì)參與度，改變負(fù)性社會(huì)參與模式；4）健康管理小組；5）形成社區(qū)整體健康氛圍：健康管理志愿者，互助團(tuán)體或結(jié)對互助；提高居民對于社區(qū)醫(yī)療資源的知曉度及利用率。

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C916.2

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1671-5136(2014)04-0002-06

2014-10-30

梁瀟云（1988-），女，上海人，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部衛(wèi)管初級、碩士。