袁 波 浙江省新昌縣人民醫(yī)院 紹興 312500

中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折臨床分析

袁 波 浙江省新昌縣人民醫(yī)院 紹興 312500

胸腰椎壓縮性骨折；骨質(zhì)疏松；六味地黃丸；經(jīng)皮椎體成形術(shù)

2009年11月—2012年1月筆者采用六味地黃丸加減結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，與單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)的治療效果進行對比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

67例患者，骨折共94椎，隨機分為治療組35例，骨折椎體54椎；男13例，女22例，年齡60～88歲，平均71歲；T11 9椎，T12 23椎，L1 17椎，L2 5椎，皆為新鮮骨折；病程1天～8周，平均2.5周；有外傷史15例，余20例無明顯誘因。對照組32例，骨折椎體40椎；男14例，女18例，年齡60～81歲，平均69歲；T11 6椎，T12 16椎，L1 15椎，L2 3椎，皆為新鮮骨折；病程1天～7周，平均2.3周；有外傷史11例，余21例無明顯誘因。兩組性別、年齡、病情、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：胸腰背疼痛、不能坐立、活動受限，但無明顯的脊髓神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)X線片、CT及磁共振成像檢查確診骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮骨折者，排除骨結(jié)核和腫瘤。所有患者均符合經(jīng)皮椎體成形手術(shù)適應(yīng)證[1]，無明顯神經(jīng)壓迫癥狀。

2 方法

2.1治療方法 兩組均行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療：手術(shù)臺上取俯臥位，X線C臂機透視定位病椎，局部麻醉，經(jīng)病椎雙側(cè)椎弓根途徑，傾斜技術(shù)。常規(guī)胸腰椎后路手術(shù)消毒鋪巾，1%利多卡因和0.5%羅哌卡因20mL逐層麻醉至骨膜；使用經(jīng)皮成形術(shù)一次性手術(shù)器械包，在C臂機透視引導(dǎo)下，確定穿刺進針點，穿刺成功到達椎體前中1/3交點處[2]后，插入導(dǎo)針，置入工作套筒，建立工作通道，使用骨水泥注射器推注骨水泥（聚甲基丙烯酸甲醋polyme-thylmethacrylate，PMMA），推注過程全程X線透視，觀察骨水泥分布情況，如果出現(xiàn)骨水泥向后側(cè)漏入椎管的趨勢，需立刻停止推注。根據(jù)病椎及壓縮程度注入骨水泥平均約3～5mL。手術(shù)期間需要詢問患者有無下肢不適并囑活動雙下肢，如出現(xiàn)肢體麻木、酸沉、活動障礙，需要停止操作并檢查手術(shù)方法。術(shù)畢觀察15min，術(shù)后平臥4h，24h后在腰托保護下離床直立活動。

對照組術(shù)后予氯膦酸二鈉針，1次0.3g，1天1次靜脈滴注，療程5天；骨疏康膠囊（主要成分：淫羊藿、熟地黃、骨碎樸、黃芪、丹參、木耳、黃瓜子）1次4粒，1天2次，口服，療程4周。

治療組術(shù)后口服六味地黃湯加減：熟地15g，萸肉12g，懷山藥15g，丹皮、茯苓、澤瀉各12g，杜仲、川斷、桑寄生、懷牛膝、白芍、生地各15g，當歸12g,甘草6g。痛甚加玄胡12g，川楝子15g；腹脹甚加青皮、川楝子各12g，木香10g，萊菔子15g；瘀血甚加紅花、莪術(shù)各10g，牡丹皮12g；氣虛加黃芪20g，黨參15g；腰痛甚加乳香、沒藥各8g；在第2、3療程中酌情加入黨參、炒白術(shù)各15g等補益之品。1天1劑，水煎分2次服，1周為1個療程，治療4個療程。

治療期間多臥床休息，術(shù)后1個月內(nèi)下床，腰托保護直立行走，忌作腰部劇烈活動，減少腰部負荷?；颊哐忍弁礈p輕后，即指導(dǎo)作挺腰功能鍛煉以配合治療。方法：患者仰臥，屈膝90°，兩肘及兩腳掌放于床上作支撐點，挺起軀干成半拱橋狀，然后放下，再重復(fù)。每天早晚進行，1天5～10次，逐漸增加至1天40～60次。

2.2疼痛評估 采用目測類比VAS評分標準，0分為無疼痛，10分為最嚴重。術(shù)前、術(shù)后24h、1個月、3個月、6個月以VAS評分評價患者疼痛改善情況。術(shù)后1年評價療效。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1療效標準 參照WHO疼痛緩解程度標準[3]擬訂。完全緩解（CR）：治療后完全無痛。部分緩解（PR）：疼痛較術(shù)前明顯緩解，睡眠基本不受影響，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較術(shù)前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾。無效（NR）：與術(shù)前比較疼痛無減輕。

3.2臨床療效 67例新鮮胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)穿刺均獲得成功，隨訪時間術(shù)后1個月～1年。兩組治療后24h、1個月、3個月、6個月VAS評分逐漸下降，治療組VAS評分下降幅度更為明顯（P＜0.05，P＜0.01），見表1。術(shù)后1年隨訪，治療組有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療不同時間VAS評分（） 分

表1 兩組治療不同時間VAS評分（） 分

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表2 兩組隨訪1年療效比較 例

4 討論

胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的傳統(tǒng)治療方法是長期臥床休息加藥物鎮(zhèn)痛，老年患者長期臥床易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)及墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等諸多并發(fā)癥，給老年患者生命健康帶來風(fēng)險。內(nèi)固定手術(shù)治療創(chuàng)傷大、時間長、失血多，加上患者骨質(zhì)疏松，螺釘植入握持力不夠堅強，內(nèi)固定效果欠佳。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)有減輕疼痛、可早期離床活動、防止病椎進一步壓縮的優(yōu)點，因此被廣泛應(yīng)用于脊柱骨折的治療，特別是在脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者的治療方面有一定的優(yōu)勢[4]。其主要機制是骨水泥結(jié)構(gòu)性充填加固椎體，防止骨折塌陷壓迫脊髓，能有效治療微小骨折引起的疼痛[5]。治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折具有創(chuàng)傷小、即刻加固、止痛效果快速等特點。

對照組經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后予以抗骨質(zhì)疏松治療，氯膦酸二鈉注射液是骨代謝調(diào)節(jié)劑，能抑制破骨細胞活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用。骨疏康膠囊補腎益氣，活血壯骨，主治腎虛兼氣血不足所致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松性骨折臨床表現(xiàn)以腰背疼痛、酸困、甚或駝背、易骨折為特征，屬中醫(yī)“骨痿”[6]、“骨痹”等范疇。中醫(yī)認為，腎與骨關(guān)系非常密切。早在《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有大量明確論述[7]，如“腎脈微滑為骨痿，坐不能起……”，“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，“腎生最先，腎充最晚，腎衰最早”，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”等。研究顯示，腎虛證發(fā)生率隨年齡的增長而增加，而腎虛證患者的骨礦含量較非腎虛證者低[8]。骨質(zhì)疏松以腎虛為發(fā)病的根本，脾虧為發(fā)病的重要病機，瘀血為其重要的病理產(chǎn)物。本研究基于“腎主骨”的理論精髓，認為腎與骨關(guān)系密切，腎精足則骨骼生化有源，骨骼得到髓的充分滋養(yǎng)而堅固、強健。我們以六味地黃丸為主方補益肝腎，白芍入肝經(jīng)，加強活血化瘀、行氣止痛功效；生地、當歸養(yǎng)血和血；杜仲、川斷、桑寄生補肝腎、強筋骨；懷牛膝引經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏補益肝腎、活血化瘀之功效。本組結(jié)果顯示，應(yīng)用椎體成形術(shù)后配合口服六味地黃湯加減治療，可提高單純椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的總有效率，既能通過治標短期內(nèi)解決患者痛苦，又抓住患者“肝腎不足”這一主要矛盾，從本論治，具有較好的遠期療效。

［1］戴海，曾心一.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的研究進展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（27）：19-20.

［2］牛國旗，楊惠林，劉振華，等.后凸成形術(shù)經(jīng)皮穿刺與椎弓根螺釘植入內(nèi)傾角的影像學(xué)研究［J］.中華骨科雜志，2008，12（28）：1019-1023.

［3］佟術(shù)艷.疼痛的護理評估［J］.中華護理雜志，1995，30（2）：123-124.

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［5］任文杰，張長江，王明君，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效［J］.中國骨腫瘤骨病，2006，5（4）：228-230.

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［7］郭成龍，張曉剛，宋敏，等.骨質(zhì)疏松癥藥物治療的研究進展［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（6）：67.

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2013-06-25