余忠祥，董燕紅，施美萍

(云南省第三人民醫(yī)院護理部，云南 昆明 650011)

基于等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下表格式護理記錄單的設(shè)計

余忠祥，董燕紅，施美萍

(云南省第三人民醫(yī)院護理部，云南 昆明 650011)

醫(yī)院評審；護理記錄單；表格式；三單合一；個性化護理記錄

為全面推進醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，衛(wèi)生部于2011年全面啟動了以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為標(biāo)準(zhǔn)的新一輪醫(yī)院評價評審工作。為進一步規(guī)范醫(yī)院護理工作流程，提高護理質(zhì)量，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，我院護理部于2011年將護理風(fēng)險管理及個性化護理計劃設(shè)計融入到以往的“表格式護理記錄單”中，從而將單一型護理記錄單轉(zhuǎn)變?yōu)榛诘燃夅t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下的“三單合一”式護理記錄單，不僅提高了護士工作效率，使護理安全得到有效保證，也讓護理計劃更具有針對性及可行性，為迎評達標(biāo)做好充分準(zhǔn)備，值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報道如下：

1 表格式護理記錄單的設(shè)計背景及方法

1.1 表格式護理記錄單的設(shè)計背景 隨著優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵的延伸，表格式護理記錄單作為一種講效率、講質(zhì)量的書寫方法[1]，已彰顯出其符合科學(xué)性、規(guī)范性、連續(xù)性、可操作性的優(yōu)勢。我院通過反復(fù)解讀三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，并對我院現(xiàn)行的護理記錄單進行分析，發(fā)現(xiàn)存在如下缺陷：①患者病情變化改病?；虿≈貢r必須更換為危重患者護理記錄單，終止一般患者護理記錄，易造成資料缺失、記錄順序不清的情況；②護理記錄內(nèi)容重復(fù)雷同，千篇一律，缺乏個性化病情記錄，內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性、及時性、完整性欠缺；③年輕護士較多，缺乏臨床工作經(jīng)驗，病情觀察和評估能力不足[1]；④部分護士文字表達能力差，語句不通，使用自編略縮語、俗語、不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語等。鑒于以上缺陷，我們將評審標(biāo)準(zhǔn)中的《病歷書寫基本規(guī)范》、患者十大安全目標(biāo)及危重患者護理風(fēng)險評估等內(nèi)容進行整理歸類，以整體護理為思維模式，運用護理程序，自行設(shè)計出一份三單合一式的，適用于所有患者，并與等級醫(yī)院評審條目相符的、科學(xué)的、實用型的表格式護理記錄單，見圖1。

圖1 云南省第三人民醫(yī)院護理記錄單

1.2 表格式護理記錄單的設(shè)計方法

1.2.1 設(shè)計格式及內(nèi)容 改良后的護理記錄單由6部分組成。第1部分為患者的基本信息，第2部分為觀察到的患者生命體征，第3部分為患者所實施的基礎(chǔ)護理，第4部分為可能發(fā)生的護理風(fēng)險，第5部分為觀察患者當(dāng)前所需注意的個性化護理問題，第6部分為歸納總結(jié)上述方面所觀察到的患者整體病征及針對此病征需采取的個性化護理措施。

1.2.2 表格式記錄單的使用方法 此護理記錄單的填寫方法由項目符號和文字敘述構(gòu)成[2]。如在上方的記錄區(qū)除病情觀察與護理措施外，其余只需留一個符號的寬度即可；下方的備選區(qū)標(biāo)注有相應(yīng)項目的選項和符號，如意識有清醒、麻醉未醒、意識模糊等可選擇相應(yīng)的符號填入記錄區(qū)；其余護理人員可根據(jù)醫(yī)院護理文書管理規(guī)定的記錄頻次在相應(yīng)欄內(nèi)填寫或打“√”完成。如：體溫、脈搏、呼吸等直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入所測數(shù)值即可；所做基礎(chǔ)護理項目、評估的風(fēng)險、存在的護理問題，在對應(yīng)空格內(nèi)打“√”，所采取的緊急處理及防范措施記錄在“病情觀察與護理措施”欄內(nèi)，要求簡明扼要，重點突出[3]。當(dāng)然任何表格式護理文件無論設(shè)計多么完美，都不可能包含患者所有病情變化，所以“病情觀察與護理措施”欄應(yīng)盡可能留大空間，以利于隨時補充記錄[4]。表格掛床尾，護士長實時對每班護士的評估、觀察及記錄情況進行檢查督導(dǎo)，保證表格的正確使用和有效管理。

2 表格式護理記錄單的優(yōu)點及缺陷

2.1 表格式護理記錄單的優(yōu)點

2.1.1 節(jié)省了護理記錄時間 該記錄單集評估、觀察、記錄為一體，將護理評估、護理問題和原來護理記錄單三項內(nèi)容合并在一起，而且表格大部分內(nèi)容采用打“√”的方式進行填寫，簡化了表格的書寫，為護士節(jié)省了大量時間。

2.1.2 讓護理計劃更具針對性及可行性 記錄單中各評估項目較全面地列出了患者病情觀察的重點內(nèi)容，引導(dǎo)護士評估思維和正確記錄，杜絕了原有的?？浦攸c未記錄、描述不規(guī)范及缺乏動態(tài)連續(xù)評估的弊端，提高了?？谱o理記錄質(zhì)量。

2.2 表格式護理記錄單的缺陷 因記錄單為僅為A4紙大小，致使其篇幅有限，尤其對特殊病情及特殊護理要求的可書寫范圍較小，有時會有內(nèi)容不全的情況發(fā)生，需繼續(xù)改進。

3 體會

2010年衛(wèi)生部明確提出取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過30 min。因此，設(shè)計科學(xué)、合理的表格式護理記錄單，引導(dǎo)護士正確、快捷記錄尤為重要[4]。

表格式護理記錄單規(guī)范了護理記錄的內(nèi)容，提高了護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量，也讓護士可按項目對患者進行評估記錄，避免護理人員因臨床經(jīng)驗、專業(yè)水平、文字表達能力的不同而影響護理記錄的質(zhì)量及記錄單的內(nèi)容、格式方面的不統(tǒng)一，明顯提高了護理記錄的準(zhǔn)確性和完整性。使用半年后，在等級醫(yī)院模擬評審中護理病歷抽查合格率由改進前的91.15%上升至96%。

新一輪的醫(yī)院評審工作更加注重內(nèi)涵建設(shè)，淡化了硬件，減少了形式，尤為強調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進及長效機制[5]。醫(yī)院護理部必須及時調(diào)整護理行為的方向，對不適宜、不明確的護理記錄進行修正或舍棄，創(chuàng)建一個與評審項目相對應(yīng)的表格式護理記錄，明確目標(biāo)，明確管理者的責(zé)任。杜絕相同病種的患者記錄千篇一律，無個性化病情的記錄，突出?？铺攸c，增加對護理風(fēng)險的預(yù)判，避免護理缺陷的發(fā)生，保證護理安全。

[1]嚴(yán)林香,王建新,劉虹美.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)下骨科表格式護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理與康復(fù),2012,11(3):262-264.

[2]陳 艷,付 沫,陳實娥.急診搶救護送記錄單的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2005,1(6):38-39.

[3]楊媛媛,戴艷萍,黃 琦,等.手術(shù)病人交接護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2009,1(1B):76-77.

[4]張淑芬.表格式護理文件在臨床應(yīng)用的體會[J].中國護理管理, 2009,9(8):26-27.

[5]劉 洪.JCI評審對護理管理的啟示[J].中國護理管理,2010,10 (5):28-29.

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1003—6350(2014)02—0311—02

2013-07-05)

余忠祥。E-mail：youmkm@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0122