胡 靜， 卿 鵬， 黃 濤， 徐 伊， 趙倉煥， 趙國平

(暨南大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院針灸科;2.附屬第一醫(yī)院精神心理科，廣東 廣州 510630;3.醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)系，廣東 廣州 510632)

抑郁癥是一種慢性的反復(fù)發(fā)作的疾病，發(fā)病率逐年遞增，臨床以持續(xù)情緒低落和認(rèn)知功能障礙為主要特征.據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥已成為世界第四大疾患，預(yù)計(jì)到2020年，可能成為僅次于冠心病的第二大疾?。?］.抑郁癥患者存在廣泛的認(rèn)知功能障礙，涉及注意、記憶及執(zhí)行功能.

十三鬼穴(人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、會(huì)陰、曲池、海泉)由唐代孫思邈首次在《備急千金要方·小腸腑·風(fēng)癲第五》中提出，用于治療猶如鬼魅纏身而行為異常的一系列病癥，故命名鬼穴，歷代沿用治療精神神志疾患.近代運(yùn)用十三鬼穴的報(bào)道不僅僅局限于癲、狂、癇三證，拓展用于抑郁癥、阿爾海默茨病、血管性癡呆、昏迷及顱腦外傷等，這些疾患均有認(rèn)知功能障礙.本研究觀察針刺十三鬼穴治療抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙，觀察其臨床療效.

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2013年7月在在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神心理科和針灸科就診的住院、門診及會(huì)診患者80例，其中男38例，女性例，年齡19～63 歲，平均(39.7±10.1)歲.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用根據(jù)《國際疾病分類》第10版(ICD-10)的標(biāo)準(zhǔn):核心癥狀 心境低落、興趣和愉快感喪失，精力降低或疲乏感.其他常見癥狀是:(1)集中注意和注意的能力降低;(2)自我評價(jià)和自信降低;(3)自罪觀念和無價(jià)值感(即使在輕度發(fā)作中也有);(4)認(rèn)為前途暗淡悲觀;(5)自傷或自殺的觀念或行為;(6)睡眠障礙;(7)食欲下降.核心癥狀至少1項(xiàng)，其它癥狀至少2項(xiàng)方可診斷抑郁癥.

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病癥部分》(中國中醫(yī)藥出版社，2008年)(略).輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 Petersen的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)有記憶減退的主訴;(2)日常生活能力正常;(3)總體認(rèn)知功能正常;(4)與年齡不相符的記憶障礙(低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5SD);(5)沒有癡呆.

(3)納入標(biāo)準(zhǔn) 符合抑郁癥中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者.

(4)排除標(biāo)準(zhǔn) ①凡是器質(zhì)性顱腦疾病如卒中、腫瘤、外傷、癲癇及帕金森等引起者;②年齡在14周歲以下或65歲以上者，妊娠或哺乳期婦女;③合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;④凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定進(jìn)行治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者.

(5)病例分組 所有病例依就診順序運(yùn)用簡單數(shù)字隨機(jī)表隨機(jī)分入十三鬼穴治療組或藥物治療組.十三鬼穴治療組40人，其中男21例，女22例.藥物治療組40人，其中男17例，女20例.兩組間病程、年齡和性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性.

(6)治療方法 ①十三鬼穴治療組 穴位 十三鬼穴(人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池，其中會(huì)陰和海泉根據(jù)實(shí)際情況和文獻(xiàn)報(bào)道取消).操作:人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星用0.25 mm ×25 mm規(guī)格毫針，其中人中向上斜刺0.3～0.5寸，少商、隱白淺刺0.1寸，大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮直刺0.5～1 寸，上星平刺0.5 ～0.8 寸.曲池用直徑0.25 mm×40 mm 規(guī)格毫針，直刺1～1.5寸，均施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，期間以相同手法行針2次，每天一次(qd)，療程4周.其他治療與藥物治療組一樣.②藥物治療組 質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%葡萄糖250 mL，奧拉西坦注射液5 mL，靜脈點(diǎn)滴，每日1次(qd);轉(zhuǎn)化糖注射液250 mL，地西泮注射液5 mg，靜脈點(diǎn)滴，qd;左洛復(fù)，50 mg，qd;阿普唑侖，0.4 mg，1 日兩次(bid);百憂解(鹽酸氟西汀)，20 mg，qd;來士普，10 mg，qd;思瑞康，50 mg，每晚一次(qn);心理咨詢，每日一次，療程4周.

(7)觀察指標(biāo) 所有患者治療前后均進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(MoCA，中文版)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)評分.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，組內(nèi)前后對照運(yùn)用成對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用卡方檢驗(yàn).P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 MoCA 量表

兩組病例治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).十三鬼穴治療組與藥物治療組療效比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)果表明兩組治療均能有效改善認(rèn)知評分，其中十三鬼穴治療組與藥物治療組相比療效具有顯著性，(見表1).

表1 兩組患者M(jìn)oCA量表評分結(jié)果比較Table1 MoCA score results compared between two groups

2.2 MMSE認(rèn)知量表

兩組病例治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).十三鬼穴治療組與藥物治療組療效比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組治療均能有效改善患者的認(rèn)知評分，兩組之間療效比較無明顯差異，(見表2).

表2 兩組患者M(jìn)MSE認(rèn)知量表評分結(jié)果比較Table2 MMSE score results compared between two groups

2 .3 ADL 量表

兩組病例治療前后評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).十三鬼穴治療組與藥物治療組療效比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.表明兩組治療均能有效提高患者的認(rèn)知評分，其中十三鬼穴治療組與藥物治療組有顯著差異，(見表3).

表3 兩組患者ADL量表評分結(jié)果比較Table3 ADL score results compared between two groups

3 討論

唐代孫思邈在《千金要方》中首次描述了十三鬼穴的名稱、位置、進(jìn)針次序及刺灸法，當(dāng)時(shí)用于癲狂的治療，后在《千金翼方》中再次介紹十三鬼穴，后代醫(yī)家均沿用孫氏取穴和主治適應(yīng)癥.明代楊繼洲在《針灸大成》對十三鬼穴進(jìn)行了整理定型，所載定位將“太淵穴”改成“大陵穴”，增加勞宮和間使兩穴.在刺灸法方面，基本統(tǒng)一使用毫針刺法，只在申脈標(biāo)注使用大針，曲池使用火針，舌下中縫也不用穿出舌面，改為在舌下刺出血.之后的記載在臨床運(yùn)用十三鬼穴時(shí)均采用楊繼洲《針灸大成》的版本.近代在CNKI數(shù)據(jù)庫中報(bào)道了90余篇十三鬼穴的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)，有以整方治療抑郁［3］、躁狂［4］、失眠［5］的報(bào)道，也有以水溝［6］、大陵［7］、風(fēng)府［8］等單穴為主治療神經(jīng)精神類疾患.但針對十三鬼穴整方在精神神志疾患認(rèn)知功能損害的臨床研究較少，本文是首次綜合運(yùn)用三個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神神經(jīng)量表，評測十三鬼穴在改善抑郁癥患者認(rèn)知功能方面的治療效果.

十三鬼穴多為特定穴，五輸穴、交會(huì)穴、八脈交會(huì)穴、經(jīng)外奇穴均有使用，其中井穴開竅、滎穴瀉火、輸穴輸理、經(jīng)穴通經(jīng)、合穴利腑;交會(huì)穴為經(jīng)氣交匯換通之所，一石二鳥;經(jīng)外奇穴，奇穴奇效.在所屬經(jīng)脈方面，十三鬼穴主要位于督脈、任脈、陽明經(jīng)、太陰經(jīng)、手厥陰經(jīng)和太陽經(jīng)上.督脈與太陽經(jīng)直絡(luò)腦，為元神之府，腦之為病多與神智精神相關(guān).任脈，是陰脈之海，前后合用調(diào)和一身之陰陽.申脈屬足太陽膀胱經(jīng)，八脈交匯穴，通于陽蹺脈，陽蹺脈在臨床常用于治療痙攣，癲癇，眩暈，角弓反張等風(fēng)邪上擾的病癥.后溪屬于手太陽小腸經(jīng)，又屬八脈交會(huì)穴，通督脈，臨床常用后溪通調(diào)督脈經(jīng)氣.陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，《靈樞經(jīng)脈》篇已經(jīng)描述了大腸經(jīng)變動(dòng)之時(shí)所出現(xiàn)的精神情志變化，陽明經(jīng)氣血易動(dòng)，調(diào)神離不開理氣血.少商屬肺經(jīng)，肺為相傳之官，主一身之氣;隱白屬脾經(jīng)，可運(yùn)脾化痰，太陰健運(yùn)則氣順痰消.手厥陰經(jīng)隸屬心包，心包為心之外圍，代心受邪，情志神識均為心包經(jīng)所受理.大陵，勞宮、間使屬心包經(jīng)，心包有代心受邪之用，與心的關(guān)系密切.縱觀腧穴處方，十三鬼穴用于治療心神病癥目的清晰，是一個(gè)治療神識精神類異常疾患的優(yōu)秀腧穴組合，這組腧穴配伍使用，工專促醒神智、清心開竅.

認(rèn)知功能是指人腦對信息分辨、整合、加工處理的功能，并在此基礎(chǔ)上形成解決問題、完成任務(wù)的綜合能力.研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥急性期認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行能力、學(xué)習(xí)、記憶和精神運(yùn)動(dòng)速度等方面，其病情嚴(yán)重程度和認(rèn)知損害程度明顯相關(guān).隨著研究的深入，更多的證據(jù)顯示抑郁癥患者多種癥狀與大腦某些功能區(qū)的損害相關(guān)，認(rèn)知功能的修復(fù)與抑郁程度及減少復(fù)發(fā)呈現(xiàn)正相關(guān).故改善抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙有近期提高療效、遠(yuǎn)期控制復(fù)發(fā)的兩重意義.

蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(MoCA)量表是一種快速、簡單篩查輕度認(rèn)知功能障礙患者的量表，我國于2006年將其引進(jìn)應(yīng)用.目前，國內(nèi)外應(yīng)用Mo-CA對人群進(jìn)行輕度認(rèn)知功能障礙篩查的研究較多［9］.簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)量表是目前被最廣泛應(yīng)用的簡便的認(rèn)知功能評估量表，對癡呆的檢出具有較好的敏感性和特異性.日常生活能力量表(ADL)是傳統(tǒng)的評定被試者日常生活能力的量表，能夠全面反映被試者的日常生活能力.這三個(gè)量表各有評價(jià)的側(cè)重點(diǎn).方云華［10］等研究發(fā)現(xiàn)Mo-CA量表重視視空間執(zhí)行功能、言語流暢性、抽象思維等方面的功能缺損，增加了延遲回憶的時(shí)間和難度，對于智力水平較好的患者具有很好的敏感性.曾倩怡［11］指出MoCA量表對患者的健康狀況如聽力、視力、肢體靈活性的要求較高，造成文化教育水平高的患者測試敏感性明顯高于教育水平低的患者.MMSE量表則對評價(jià)文化程度低的患者靈敏，對輕度認(rèn)知障礙中受教育水平較高的人群敏感度較差.在ADL功能的評測中，張建國［12］綜述了兩個(gè)主要的指數(shù)評分分類，一個(gè)是以Barthel指數(shù)為主的基本日常生活能力量表，另一個(gè)是以Lawton指數(shù)為主的工具性日常生活量表，而Lawton指數(shù)的評測對高齡狀態(tài)較為合適.本次試驗(yàn)的患者年齡層次沒有高齡患者，故選擇了對所有年齡層都適用的Barthel指數(shù)作為評測指標(biāo).

三個(gè)量表參照使用，可以基本反映患者的認(rèn)知功能狀況.在本研究的結(jié)果中，兩組患者治療前后的認(rèn)知功能均有顯著性差異;其中在MoCA和ADL評分中，十三鬼穴治療組比較藥物治療組有顯著性差異，提示加用十三鬼穴針刺治療對患者的視空間執(zhí)行功能、言語流暢性、抽象思維和延遲記憶、生活獨(dú)立等能力方面有較好幫助.MMSE量表兩組比較無顯著性差異可能與參與實(shí)驗(yàn)的患者的人群教育水平相對較高，無法暴露在低教育水平人群的療效，在將來的研究中應(yīng)擴(kuò)大觀察人群，納入不同分層的患者.由此可見，本實(shí)驗(yàn)顯示針刺十三鬼穴治療抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙具有良好的臨床療效.

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