葉 茂，黃敬東，吳新興，張 敏

（湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院外一科，廣東 湛江 524272）

股骨頸骨折是臨床上常見的、多發(fā)的骨折類型之一，多發(fā)于老年人，約占全身骨折類型的3.58%，約占髖部骨折54%［1］。由于解剖功能上的特點(diǎn)，該骨折類型骨折不愈合率極高，達(dá) 10%～20%［1］，骨不愈合與股骨頭壞死是股骨頸骨折最主要的并發(fā)癥。近年來，盡管外科手術(shù)、麻醉技術(shù)及內(nèi)固定器械等均有了迅猛的發(fā)展，但其主要并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，病死率仍然較高，臨床上仍稱之為“尚未解決的骨折類型”。隨著人口老齡化的進(jìn)程，股骨頸骨折發(fā)生率也逐年提高，預(yù)計(jì)至2050年全球股骨頸骨折達(dá)630萬［2］。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，且可以有效緩解疼痛，改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，近年來在治療股骨頸骨折中應(yīng)用較為廣泛，并逐漸取代了傳統(tǒng)的保守和各類內(nèi)固定治療［3］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半髖和全髖兩種術(shù)式，目前臨床上對于兩種術(shù)式的選擇應(yīng)用仍存在一定的爭議。筆者對比分析了半髖和全髖兩種術(shù)式治療股骨頸骨折的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2012年12月在湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院診治的60例股骨頸骨折患者，診斷參照文獻(xiàn)［4］的標(biāo)準(zhǔn)：典型的病史和癥狀，伴有行走障礙，髖部疼痛感，患髖壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，患肢內(nèi)收短縮，大轉(zhuǎn)子上移；X線攝片骨折明確，M≤－2 SD骨質(zhì)疏松癥。所有患者均簽署治療知情同意書，排除保守治療及有明顯手術(shù)禁忌證者。

將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男 18例，女12例，年齡60～85歲，平均（73.41±2.31）歲；Garden 分型：Ⅲ型 18 例，Ⅳ型12例；合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病11例，腎功能不全7例，糖尿病5例，心律失常3例。對照組男19例，女 11 例，年齡 63～84 歲，平均（73.53±2.26）歲；Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型11例；合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病12例，腎功能不全6例，糖尿病4例，心律失常4例。2組患者在年齡、性別及病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行全面的身體狀況評(píng)估，積極處理合并疾病，伴有感染灶者予抗炎治療；伴有糖尿病者控制空腹血糖在8.0 mmol·L－1內(nèi)；伴有血小板減少者給予藥物治療或輸注新鮮血小板，使血小板計(jì)數(shù)達(dá)80×109L－1以上；貧血者給予藥物治療或輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白高于 100 g·L－1；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前3 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

術(shù)時(shí)患者側(cè)臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，取后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、肌肉，充分顯露髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊行T形切開，充分顯露股骨頸，切斷髖臼韌帶后將骨折的股骨頭取出，采用電鋸距骨折1.5 cm處對股骨頸進(jìn)行截骨。對照組患者股骨擴(kuò)髓后，選擇合適的股骨柄假體并置入，植入直徑合適的股骨頭假體；觀察組患者對髖臼進(jìn)行磨銼并除去臼軟骨，以外展45°、前傾15°的方位固定臼杯假體，股骨擴(kuò)髓后選擇合適的股骨柄假體并植入，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后沖洗關(guān)節(jié)腔并給予負(fù)壓引流，常規(guī)縫合切口。髖關(guān)節(jié)保持外展中立位，術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后給予適量阿司匹林口服預(yù)防靜脈血栓形成，術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周行負(fù)重鍛煉。

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛發(fā)生率，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者出院后均隨訪1年，并采用 Harirs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間明顯多于對照組（均P＜0.05），2組術(shù)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

*P＜0.05與對照組比較。

組別 n 手術(shù)時(shí)間t/d 術(shù)中出血量V/mL 術(shù)后出血量V/mL 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間t/d觀察組 30 119.31±2.12* 237.04±2.32* 85.31±2.63 10.51±1.13*對照組 30 91.04±2.47 145.31±2.63 86.04±2.32 9.04±1.27

2.2 2組療效比較

觀察組患者總優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表2 2組療效比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，與其身體機(jī)能及老化密切相關(guān)，隨著年齡的增長老年人骨質(zhì)發(fā)生退化，尤其是老年女性絕經(jīng)后容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性髖部骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國外老年股骨頸骨折約80%與骨質(zhì)疏松有關(guān)［5］。老年患者骨小梁稀疏，張力骨小梁及壓力骨小梁明顯減少，股骨頸強(qiáng)度呈整體下降狀態(tài)，同時(shí)由于老年人動(dòng)作遲鈍，髖周肌群肌力減退，身體平衡能力下降，在受外力作用時(shí)無法有效地抵消髖部有害應(yīng)力而導(dǎo)致股骨頸骨折。

既往對老年股骨頸骨折患者常采取保守治療，如臥床、牽引復(fù)位等治療，但患者常常臥床時(shí)間長，情緒和精神差，機(jī)體消耗快，再加上自身多種疾病的困擾，極易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、墜積性肺炎和壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，重者則出現(xiàn)多臟器衰竭而死亡，因此既往的保守治療基本被棄用。目前，臨床多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，對患者早期下床、降低病殘率、提高生活質(zhì)量均具有重要的臨床意義［3］。

本研究對比分析半髖和全髖兩種術(shù)式治療股骨頸骨折的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯多于對照組（P＜0.05），但總優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），可見兩種手術(shù)方式均具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中由于髖臼與假體股骨頭具有精度較高的匹配程度，兩者摩擦系數(shù)極低，出現(xiàn)髖臼軟骨磨損的發(fā)生率及股骨頭中心脫位的情況明顯降低，而且假體使用壽命也較長，翻修率偏低，因此該術(shù)式較適合用于術(shù)后活動(dòng)較多的老年者。但隨著假體科技的不斷發(fā)展，人工股骨頭假體的制作工藝也得到不斷的改進(jìn)，進(jìn)而引起半髖置換術(shù)的臨床療效也隨之提高，并發(fā)癥的發(fā)生率隨之降低；同時(shí)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)操作相對簡便，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，患者可早期下床進(jìn)行活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能恢也快，因此，該術(shù)式能很好地滿足老齡患者的功能要求，同時(shí)兼有手術(shù)快、安全性更高的優(yōu)點(diǎn)，更適用于對活動(dòng)要求低，同時(shí)合并有多種其他系統(tǒng)疾病的老年患者［6］。

本研究中，對照組股骨頭中心性脫位2例，觀察組無脫位病例，但2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究［4］認(rèn)為，盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但是其假體脫位發(fā)生率卻高于雙極半髖置換。

筆者認(rèn)為，患者骨折前的生活質(zhì)量及骨質(zhì)疏松的具體情況是選擇置換術(shù)式的重要考慮因素，若患者傷前髖關(guān)節(jié)自主活動(dòng)少，或者合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、多系統(tǒng)合并癥者，多采用人工股骨頭半髖置換術(shù)，且以雙極人工股骨頭為宜。

總之，兩種手術(shù)方式在股骨頸骨折的治療中均具有明顯的臨床效果，均能顯著改善患髖的關(guān)節(jié)功能，提高老年人的生活質(zhì)量，但應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇應(yīng)用。

［1］ 李雪寒，劉勁松，王恩才，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17（11）：1030-1031.

［2］ 劉劍偉，蔣衛(wèi)平.全髖置換術(shù)與半髖置換術(shù)治療股骨頸骨折的療效對比［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19（8）：747-749.

［3］ 張寧，李叔強(qiáng)，李冬松，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年新鮮移位股骨頸骨折的近期療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（4）：268-271.

［4］ 張東亮，劉軍，田崢巍.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥原因分析及其防治分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：45.

［5］ 唐謹(jǐn)，郭衛(wèi)春，余鈴，等.老年股骨頸骨折不同手術(shù)方法治療效果比較［J］.中國綜合臨床，2011，27（5）：515-518.

［6］ 顧劍華，沈?yàn)?，陳云蘇，等.人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的 Meta 分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（9）：709-714.