喬國勇

C形臂下術后近期膽道殘留結(jié)石取出術12例臨床報告

喬國勇

目的 評價在C形臂下術后近期膽道殘留結(jié)石處理的可行性及其價值。方法 在C形臂下經(jīng)T形管注入造影劑發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石用膽道取石藍將結(jié)石取出。結(jié)果 12例膽道殘留結(jié)石患者均在C形臂下成功取石。結(jié)論 在C形臂下處理膽道殘留結(jié)石是一種安全、快捷、痛苦小、創(chuàng)傷小的治療方式,值得推廣應用。

C形臂；近期；膽道；殘留結(jié)石

術后膽道殘留結(jié)石是膽道外科醫(yī)生時常遇到的一種棘手問題, 它不但給患者帶來身體和精神上的痛苦, 還因需要后續(xù)治療而增加經(jīng)濟負擔, 并且可能導致醫(yī)患關系緊張和醫(yī)療糾紛。2009年6月~2013年1月本院應用C形臂下術后近期膽道殘留結(jié)石取出術12例, 獲得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例, 女10例。年齡39~71歲, 平均年齡52.6歲。合并糖尿病1例, 合并高血壓病2例。術前均經(jīng)彩超和CT檢查確定膽道多發(fā)結(jié)石, 其中合并急性化膿性膽管炎2例, 合并肝內(nèi)膽管結(jié)石5例。殘留結(jié)石數(shù)目1~2枚,直徑0.3~0.7 cm。本組均經(jīng)開腹膽總管切開取石、膽道鏡探查、T型管引流。1例術后1周夾閉T型管4 d后出現(xiàn)高熱, 開放T管2 d后發(fā)熱緩解, 彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管下段小結(jié)石, 囑間斷夾閉開放T管出院, 術后4周再次入院在C形臂下取石成功出院。另外11例均在術后4周來院T管造影發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石再次入院在C形臂下取石成功出院。

1.2 方法 患者平臥C形臂床上, 囑精神平靜放松。在介入科醫(yī)師輔助下穿戴防護衣帽, 用0.5%碘伏溶液消毒T型管及T管周圍20 cm皮膚2次, 鋪消毒洞巾。將30%泛影葡胺20 ml經(jīng)T管緩慢注入膽總管, 開啟C形臂X線透視機就能在顯示器上顯現(xiàn)膽道系統(tǒng)并能發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)的殘留結(jié)石, 將消毒過的取石網(wǎng)籃經(jīng)T型管緩慢插入膽總管, 將取石網(wǎng)籃插過結(jié)石部位, 緩慢張開網(wǎng)籃使結(jié)石進入網(wǎng)籃并緩慢收緊結(jié)石,將網(wǎng)籃和結(jié)石一并從T管取出。結(jié)石較小時可直接從T管取出, T管開放2 d后拔出。如結(jié)石較大時可將結(jié)石提至T管口處連同T管一并拔除, 將一根直徑相同的尿管經(jīng)竇道插入引流膽汁2 d后拔除。

2 結(jié)果

本組12例均在C形臂下成功取石, 平均操作時間約30~40 min。1例結(jié)石直徑約0.7 cm不能直接從T管內(nèi)取出,連同T管一并拔出, 隨后經(jīng)T管竇道將一根導尿管插入膽總管引流膽汁2 d后拔出。1例殘留2枚直徑分別為0.3 cm和0.4 cm結(jié)石均從T管內(nèi)取出, T型管保留2 d后拔出。剩余10例殘留結(jié)石直徑為0.3~0.5 cm均從T管內(nèi)取出, T型管保留2 d后拔出。本組無一例出現(xiàn)膽瘺、出血、感染等并發(fā)癥,取石2 d后均順利出院。

3 討論

膽道殘留結(jié)石是肝膽外科比較常見的一種疾病, 有文獻報告肝膽管術后殘留結(jié)石發(fā)生率高達30%［1］。隨著膽道鏡在手術中的應用, 殘留結(jié)石的發(fā)生率大大降低。膽道術后殘余結(jié)石的治療, 除再次手術外, 還有很多非手術療法, 如中西藥物結(jié)石、體外振波碎石、內(nèi)鏡EST取石、激光碎石等。但以上方法有的損傷大, 有的效果不確切, 有的操作復雜及價格昂貴等。

對于術后近期殘留結(jié)石的處理最常用的方法是膽道鏡經(jīng)T型管竇道進入膽管取石, 但術中安置T管的粗細和位置不當致術后取石困難, 有時T管竇道過細纖維膽道鏡不能插入膽總管致取石失敗, 而手術時膽總管的內(nèi)徑粗細是決定安置T管粗細的關鍵；T管長臂與膽總管下端程銳角使纖維膽道鏡無法觀察到膽總管下端；T管竇道過長曲折使纖維膽道鏡無法插至膽總管內(nèi)致取石失敗。

C形臂下膽道殘留結(jié)石取出術操作簡單, 成功率高, 費用低, 時間短, 創(chuàng)傷小。但仍需要注意幾點：①做好患者和操作者的防護。②操作前要經(jīng)過彩超和T管造影確定結(jié)石的數(shù)目和大小。③T管放置時間至少要4周以上才能進行取石,有肝硬化、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等合并癥的患者T管放置時間要6周或更長時間［2］。④有膽道感染時不能進行取石。⑤經(jīng)T管注入泛影葡胺時不能有空氣進入避免氣泡與結(jié)石相混淆延長操作時間。⑥操作前先將取石網(wǎng)籃前端人為彎曲一定的弧度使其好順利進入膽總管。⑦取石網(wǎng)籃由T管進入膽總管時要緩慢輕柔避免損傷膽總管。⑧收緊網(wǎng)籃及退出網(wǎng)籃時也要緩慢輕柔。⑨若殘留結(jié)石較大和結(jié)石嵌頓時不適合這種方式取石。

［1］ 黃志強,劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療40年回顧.肝膽胰脾外科雜志, 1997(3):2.

［2］ 李可為,施維錦.拔T管后膽漏、腹膜炎.中國實用外科雜志, 2002, 22(7):423-425.

2014-03-26］

462400 河南省, 舞陽縣人民醫(yī)院肝膽外科