李靜梅，游學華，王智華，張揚麗

（福建省南平市解放軍第九二醫(yī)院檢驗科，福建 南平 353000）

馬爾尼菲青霉菌致播散性血流感染1例報道

李靜梅，游學華，王智華，張揚麗

（福建省南平市解放軍第九二醫(yī)院檢驗科，福建 南平 353000）

馬爾尼菲青霉素；播散型感染；血培養(yǎng)

青霉菌屬中馬爾尼菲青霉菌（penicllium marneffei，PM）是唯一能使人類致病的的雙相型真菌［1］，最初從中華竹鼠肝臟中分離出，可感染人類引起皮膚結(jié)節(jié)、皮下膿腫及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)感染，是我國南方和東南亞地區(qū)艾滋病患者常見的機會感染菌［2］。2013年 3月我院從一患者血液中分離出馬爾尼菲青霉菌一株，現(xiàn)報道如下。

1 病例摘要

患者，男，20歲。于2013年3月住進我院呼吸內(nèi)科，患者在入院2個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，全身乏力，伴夜間盜汗，咳嗽夜間加重。入我院前曾就診于其它醫(yī)院門診部，查胸部 CT：兩肺上葉及右肺中葉班片結(jié)節(jié)影。按抗炎、祛痰止咳給予治療，患者胸悶、咳嗽癥狀無明顯改善。而后無明顯誘因出現(xiàn)高熱（最高體溫40.3℃），伴胸悶癥狀加劇。遂后就診于我院，門診擬“肺結(jié)核？”收入呼吸內(nèi)科。入院查體：體溫37.4℃，消瘦體型，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。B超提示：（1）脾腫大；（2）肝、膽、雙腎、雙側(cè)輸尿管和膀胱未見異常。心電圖：（1）竇性心律；（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血液檢查：血常規(guī) WBC 10×109／L，N 90.24%；血沉 44 mm·h-1；ALT 61.2 U·L-1，CRP 76.7 mg·L-1。其余結(jié)果未見異常。進一步檢查：結(jié)核抗體陰性、PPD試驗陰性、乙肝兩對半全陰性。擬診：肺結(jié)核合并感染。按抗結(jié)核、抗炎及激素治療。治療數(shù)日癥狀未見明顯改善，患者仍出現(xiàn)反復(fù)畏寒、發(fā)熱。治療中監(jiān)測生化指標：ALT雖無明顯升高，但出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，提示肝功能進一步惡化，且血象檢驗血小板持續(xù)減低。在我院治療中，患者抽血送檢了 3次血培養(yǎng)，送檢 48 ～72 h后出現(xiàn)陽性報警，經(jīng)鑒定血液感染菌為馬爾尼菲青霉菌。我院實驗室艾滋病初篩試驗采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），結(jié)果回報提示：HIV初篩試驗（陽性），確證試驗由市預(yù)防控制中心檢測，采用免疫印跡法（Western blot），回報結(jié)果 HIV抗體陽性。因感染一直無法控制，患者最終可能因感染得不到控制導(dǎo)致全身衰竭、感染性休克死亡。我院治療條件有限，建議患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步治療。

2 鑒定結(jié)果

3次血培養(yǎng)為連續(xù)3 d抽血送檢，本實驗室采用梅里埃需氧血培養(yǎng)瓶，檢測儀器為梅里埃公司的“BACT60血培養(yǎng)鑒定儀”。3份血培養(yǎng)標本均于送檢后 48～72 h出現(xiàn)陽性報警，涂片染色后鏡檢可見大量真菌孢子，呈臘腸樣，分生孢子光滑，有明顯的孢間連體。涂片鏡檢將血標本轉(zhuǎn)種于哥倫比亞平板和沙保羅瓊脂，分別置于37℃和25℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)。37℃培養(yǎng)24 h后呈現(xiàn)酵母樣菌落，菌落呈淡灰褐色。25℃培養(yǎng)24 h后呈現(xiàn)真菌樣菌落，初呈絨毛狀、灰白色臘腸樣菌落，48～72 h后產(chǎn)生酒紅色素。根據(jù)鏡檢結(jié)果、雙相性生長、25℃培養(yǎng)產(chǎn)生酒紅色色素等特點，可以鑒定此菌為馬爾尼菲青霉菌。見圖1。

圖1 馬爾尼菲青霉鏡下及菌落特征

3 討論

從臨床標本中分離出馬爾尼菲青霉菌是確診馬爾尼菲青霉菌病（PSM）的重要依據(jù)。馬爾尼菲青霉菌為一種機會感染菌，在免疫功能正常人群中發(fā)病率極低而且病灶較局限，而在免疫功能缺陷人群中尤其是艾滋病（AIDS）患者的發(fā)病率顯著增高［3］。有研究顯示，PSM在近年來已成為我國兩廣、云南、福建等多個省份 AIDS患者主要的機會性感染菌，且呈現(xiàn)出由南向北擴散的趨勢，在上海、北京及四川等地區(qū)還有散在病例報道［4-6］。隨著國內(nèi) AIDS發(fā)病率的增加，馬爾尼菲青霉菌感染病例也隨之增多，故現(xiàn)把馬爾尼菲青霉菌感染作為艾滋病診斷的一個重要線索，確診馬爾尼菲青霉菌感染時應(yīng)警惕是否存在艾滋病［7］。

免疫受損的宿主感染此菌容易引起播散性感染，稱為馬爾尼菲青霉菌病，AIDS患者由于 CD4+T細胞受損導(dǎo)致免疫功能低下，而成為感染馬爾尼菲青霉菌的高發(fā)人群［8］。該病的診斷主要是根據(jù)宿主因素、臨床表現(xiàn)、胸部影像學、病原學和病理檢查確定［9］。馬爾尼菲青霉菌主要侵犯患者肺臟及單核吞噬系統(tǒng)，根據(jù)宿主感染后的免疫狀況不同表現(xiàn)為局限性或播散性感染，甚至累及多個臟器［10］。由于 PSM臨床表現(xiàn)的特異性，且臨床較少見，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對其認識不足，容易出現(xiàn)漏診和誤診。其影像學特點的不顯著，故在合并肺部感染時容易與肺結(jié)核、細菌性肺炎或真菌性肺炎等肺部疾病在鑒別診斷時產(chǎn)生混淆。PSM病情發(fā)展快，如未及時治療則病死率較高。腹膜刺激征、呼吸困難、白細胞增高、肌酐上升為 AIDS合并 PSM死亡的主要危險因素。有研究資料證明及時、足量、有效的抗真菌治療可使 PSM獲得長期緩解或治愈［3］。早發(fā)現(xiàn)、早治療是疾病取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，作為臨床醫(yī)生應(yīng)認識到血培養(yǎng)的重要性，對發(fā)熱患者應(yīng)及早抽取血培養(yǎng)，多次、多套送檢，以提高陽性檢出率。因馬爾尼菲青霉生長條件的特殊性，應(yīng)當適當延長培養(yǎng)時間，以免漏檢。建議臨床抽取血培養(yǎng)的同時一同抽取骨髓標本進行培養(yǎng)，以提高陽性率。作為一名臨床微生物檢驗人員，應(yīng)深刻認識到及時提供血培養(yǎng)陽性結(jié)果對臨床重癥感染能夠得到及時有效控制的重要性。一旦發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性報警應(yīng)及時處理，嚴格執(zhí)行三級報告制度，積極主動配合臨床的診治。

［1］ 蒙江明，張云輝，胡小翠，等.艾滋病并發(fā)馬爾尼菲青霉病40例死亡病例特點分析［J］.醫(yī)學研究雜志，2011，40（8）：61-63.

［2］ 周庭銀.臨床微生物學診斷與圖解［M］.2版.上海：上海科學技術(shù)出版社，2007：338-339.

［3］ 王文文，潘明安.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染19例臨床研究［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，19（28）：19-20.

［4］ 周國強，肖 剛，王 敏.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病33例臨床研究［J］.中國感染控制雜志，2012，11（6）：413-416.

［5］ 高 飛，劉 敬，曹 萍.HIV感染繼發(fā)馬爾尼菲青霉?。跩］.臨床皮膚科雜志，2012，41（8）：516-516.

［6］ 王慧珠，田敬華，李 敏，等.HIV陽性患者血培養(yǎng)法分離馬爾尼菲青霉菌［J］.中國皮膚性病學雜志，2011，25（6）：478-479，489.

［7］ 謝 寧.3905例艾滋病患者血培養(yǎng)病原菌分布結(jié)果分析［J］.海南醫(yī)學，2012，23（9）：89-91.

［8］ 徐秀亮，呂 稻，朱 艷.池州市艾滋病患者機會性感染與CD4+T細胞計數(shù)間的關(guān)系［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（11）：1634 -1636.

［9］ 孫 杰，鄭毓芳.艾滋病合并播散性馬爾尼菲青霉菌病1例［J］.中國感染控制雜志，2011，10（4）：310-311.

［10］歐汝志，盧祥嬋，李偉新.艾滋病合并馬爾尼菲青霉病死亡的危險因素研究［J］.中國真菌學雜志，2011，6（3）：158-161.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.035

2013-10-05，

2013-12-08）