肖繼偉，王曉燕*，胡道予

（1.江漢大學附屬醫(yī)院CT室，湖北武漢430015；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院放射科，湖北武漢430030）

64排CT 的綜合運用對診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫價值探討

肖繼偉1，王曉燕1*，胡道予2

（1.江漢大學附屬醫(yī)院CT室，湖北武漢430015；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院放射科，湖北武漢430030）

目的：探討64排螺旋CT掃描技術(shù)的綜合運用對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷及鑒別診斷方面的價值。方法：選擇41例經(jīng)過病理證實的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腫瘤及其他結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病若干，全部行64排螺旋CT平掃及動態(tài)增強掃描加后續(xù)重建，觀察病灶的大小、形態(tài)、密度、邊緣、強化特點及有無侵犯和轉(zhuǎn)移等，總結(jié)和歸納病灶的影像學表象及特征。結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤及其他結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病在CT影像上的表現(xiàn)可能少部分有所重疊，但大多數(shù)趨于不同，且有一定規(guī)律可循。結(jié)論：基于64排CT掃描技術(shù)的綜合運用可在很大程度上掌握結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及相似疾病的表象及特征，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷及鑒別診斷具有重要意義。

64排CT；綜合運用；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；診斷

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的良性病變，臨床遇到的甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺瘤次之，前者為增生性結(jié)節(jié)，后者為腫瘤性增生，兩者發(fā)病特點不同，組織學表現(xiàn)也很難區(qū)分，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也是甲狀腺癌的發(fā)病相關(guān)危險因素，甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)病率為4%～17%［1］，但影像診斷困難，容易誤診。本研究通過64排螺旋CT平掃及動態(tài)增強掃描加后續(xù)重建的相關(guān)技術(shù)達到尋找對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷及鑒別診斷的新線索，更進一步認識疾病之間的區(qū)別和聯(lián)系，從而提高對此類疾病的認識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集江漢大學附屬醫(yī)院2011-2012年41例甲乳外科的甲狀腺平掃加增強掃描患者病例，單純的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例，男5例，女23例，年齡19～61歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成3例，都為女性，其中2例40歲，1例50歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并局部微小乳頭狀癌2例，都為女性，其中1例41歲，1例48歲；甲狀腺濾泡性腺瘤2例，男女各1例，年齡分別為25歲和40歲；甲狀腺嗜酸性細胞腺瘤1例，女，57歲；甲狀腺乳頭狀癌3例，男2例，女1例，都合并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例同時合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并特發(fā)性竇性組織細胞增生性巨淋巴結(jié)病1例，男，40歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并淋巴結(jié)結(jié)核1例，女，58歲，均經(jīng)過手術(shù)及病理證實。

1.2 方法

應用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT，Madrad雙筒高壓注射器，對比濟為優(yōu)維顯（碘普洛胺）370，劑量50～70mL，鹽水10～30m L。檢查方法：患者仰臥位，足先進，囑患者不要吞咽，靜脈留置針埋于肘正中靜脈。定位像掃描范圍自劍突至下頜，軸位由主動脈弓水平啟動掃描至下頜，雙期注射對比劑和鹽水，首期團注50～70 m L優(yōu)維顯，流量5.0 m L/s，繼續(xù)推注10～30m L生理鹽水，流量5.0 mL/s，層厚0.9 cm，層間距0.45 cm，螺距1.204，球管旋轉(zhuǎn)時間0.75 s，F(xiàn)ilter（standard（B）），Matrix 512，管電壓120 kV,管電流250mAs,采用閾值跟蹤掃描技術(shù)（Bonus法），跟蹤平面為氣管分叉平面降主動脈水平，閾值120～150 HU；跟蹤平面為主動脈根部水平時，閾值應設(shè)為170～190 HU為宜，總掃描時間約8～10 s。上述參數(shù)為一般情況而言，具體情況還需根據(jù)患者綜合情況決定。上述41例患者均先行CT平掃，再行動態(tài)增強掃描以及同層動態(tài)增強掃描綜合運用時間密度曲線和后處理重建等技術(shù)證明在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷及鑒別診斷方面具有重要意義。

2 結(jié)果

64排螺旋CT薄層平掃，動態(tài)增強掃描及同層動態(tài)增強掃描加后續(xù)重建工作的綜合運用，在診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及鑒別診斷方面大大提高了結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的檢出率，可在很大程度上達到對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷的目的。相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果如表1所示，薄層平掃對鈣化的檢出敏感性很高（圖1、圖2、圖3），特別是對微小鈣化的檢出有較大優(yōu)勢（圖2），從而在鑒別結(jié)節(jié)的良惡性方面有較大的幫助；動態(tài)增強及同層動態(tài)增強分別對不同結(jié)節(jié)病灶的影像特異性很高，通過不同的填充方式及時間密度曲線能在鑒別診斷方面起到很大的作用（圖4、圖5、圖6），尤其是同層動態(tài)增強掃描感興趣區(qū)的時間密度曲線對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的敏感度（Se）、特異度（Sp）、陽性預測值、陰性預測值的結(jié)果都非常高（圖3）；上述技術(shù)可以在很大程度上避免在診斷疾病上的片面性，總結(jié)疾病在CT影像上的不同特點，綜合分析，必要時行64排螺旋CT平掃及動態(tài)增強掃描（包括同層動態(tài)增強掃描）加后續(xù)重建三管齊下，甚至四管齊下（圖2、圖3），才能對疾病作出最精準的判斷，才能更進一步提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷及鑒別診斷水平。

經(jīng)過統(tǒng)計，關(guān)于同層動態(tài)增強對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的敏感度（Se）、特異度（Sp）、陽性預測值、陰性預測值的結(jié)果如下：Se=0.893，Sp= 0.857，陽性預測值=0.968，陰性預測值=0.667。

圖（1a）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，動脈期甲狀腺呈“U”型馬蹄鐵狀增大，其內(nèi)可見粗大的鈣化（最大直徑＞3.0 mm）并見多個大小不等結(jié)節(jié)（≤30mm），不均勻強化，邊緣強化明顯，病灶輪廓多光滑清楚，內(nèi)壁可見強化結(jié)節(jié)；圖（1b）靜脈期結(jié)節(jié)性病灶多部分填充或填平Fig.1（a）Nodu lar goiter w ith cystic degeneration；arte?rial-phase thyroid showed"U"-shaped horseshoe-like en largem ent，in which coarse calcification（m axim um di?am eter＞3.0 mm）and a num ber of nodu les of various sizes（≤30 mm）could be seen；w ith heterogeneous en?hancem en t and significan t edge enhancem ent，the con?tou rs of the lesions were m ostly sm ooth and clear，and enhanced nodules cou ld be seen on the inner wall Fig.1（b）Venous-phase nodu lar lesions were m ostly partly filled or leveled up

表1 不同掃描技術(shù)與結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病檢出例數(shù)Tab.1 Detectable rate of nodu lar goiter d isease in d ifferen t scanning technique

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫按發(fā)病特點分為地方性和散發(fā)性。地方性甲狀腺腫是由于水及土壤中缺碘，甲狀腺激素合成不足，引起垂體促甲狀腺激素分泌增多，刺激甲狀腺濾泡上皮及濾泡增生肥大。甲狀腺中含有兩個或兩個以上的結(jié)節(jié)稱多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)大小不一，約1～10 cm，組織學上分為腺瘤樣增生結(jié)節(jié)和膠質(zhì)潴留性結(jié)節(jié)。體積較大的結(jié)節(jié)常伴有出血，壞死，囊性變，透明變性的瘢痕組織可有鈣化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可伴發(fā)甲狀腺癌，發(fā)病率為1.2%～17%，非流行區(qū)則以濾泡癌和未分化癌為多（譚瑜彬，1997；Koh etal，1992），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺癌發(fā)病的相關(guān)危險因素，甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達4%～17%，由缺碘導致的促甲狀腺激素長期在甲狀腺癌的啟動發(fā)生和發(fā)展中有促進作用，動物實驗也證明，用碘缺乏地區(qū)的飲水和食物喂養(yǎng)大鼠或者小鼠后，血清促甲狀腺素水平增高，不僅可以誘導產(chǎn)生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而且也可以發(fā)生甲狀腺癌，包括乳頭狀或濾泡狀甲狀腺癌［1-3］。

圖2 （a）平掃示甲狀腺體積不大，右葉可見細小的鈣化灶（最大直徑≤3mm）；圖2（b），2（c），2（d）通過基于64排螺旋CT動態(tài)增強并后處理的M PR，M IP及VR圖像，各向同性地顯示甲狀腺的鈣化，頸部淋巴結(jié)等，箭頭所指為頸部淋巴結(jié)并鈣化，呈形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)并部分融合。還利用了動態(tài)增強掃描技術(shù)對結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病定性診斷。此病例證實為甲狀腺乳頭狀癌并（左頸部）淋巴結(jié)13枚，其中4枚見有癌轉(zhuǎn)移Fig.2（a）The scan showed that the thyroid size was not large，and tiny calcifications（m axim um diam eter≤3 mm）cou ld be seen on the righ t lobe Fig.2（b，c，d）Post-p rocessed M PR，M IP and VR im ages based on dynam ic contrast-enhanced 64-slice spiral CT iso?trop ically showed thyroid calcification and cervical lym ph nodes；the arrow poin ted to cervical lym ph nodes and calcifi?cation；the nodu les were irregu larly shaped and partially integrated.Dynam ic contrast-enhanced scanning technology was adopted for qualitative d iagnosis of nodu lar thyroid disease.It was con firm ed that this case had pap illary thyroid carcinom a，associated w ith 13（left neck）lym ph nodes，in which 4 nodes showed cancerm etastasis

圖3 （a）平掃示甲狀腺體積不大，右葉可見較大鈣化灶（最大直徑＞3.0mm）；圖3（b），3（c），3（d）通過基于64排螺旋CT同層動態(tài)增強并后處理的M PR、M IP及VR圖像，各向同性地顯示甲狀腺復合性病變在影像上的動態(tài)表現(xiàn)，利用時間密度曲線進行有效鑒別，在很大程度上提高診斷甲狀腺復合性疾病的水平，此病例經(jīng)病理證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤結(jié)節(jié)形成及灶性纖維化及鈣化Fig.3（a）The scan showed that the thyroid size was not large，and large calcifications（m axim um d iam eter＞3mm）cou ld be seen on the right lobe Fig.3（b，c，d）Post-p rocessed M PR，M IP and VR im ages based on dynam ic contrast-enhanced 64-slice spiral CT iso?trop ically showed the dynam ic im agingm anifestations of thyroid com p lex lesions.Tim e density cu rvewas used for effec?tive identification，which greatly im p roved the diagnostic level of thyroid com p lex lesions.This case was pathologically con firm ed to be su ffering from nodular goiter，associated w ith adenom atous nodu lar form ation and focal fib rosis and calcification

通過基于64排螺旋CT薄層掃描加后續(xù)重建工作的綜合運用：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在平掃多表現(xiàn)為1～10 cm的腫物，其內(nèi)密度不均，常有粗大鈣化（圖1），或因囊性變而呈均勻的密度，密度因其內(nèi)蛋白含量而異，合并腺瘤樣增生時CT掃描有結(jié)節(jié)狀軟組織密度，在瘤內(nèi)出血時平掃示密度增高，動脈期及靜脈期均無明顯強化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺輪廓多呈分葉狀，邊界清楚，無包膜外侵表現(xiàn)，運用平掃加后續(xù)重建，特別是薄層重建如使用MPR、MIP，較大提高了圖像的空間分辨率，可以顯示病變的微小結(jié)構(gòu)，尤其是顯示微小鈣化更清楚，并且可以多平面多方位地認清鈣化的形態(tài)及大小。嚴金崗［4］通過研究鈣化的形態(tài)大小及分布，把鈣化分為微鈣化（最大直徑≤3mm）和粗鈣化（最大直徑＞3.0mm），孤立或散在分布。運用這些特征并進行統(tǒng)計學處理，最后認為良性病變（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）的鈣化率和惡性病變（如甲狀腺癌）的鈣化率，兩者有顯著差異，前者微鈣化占鈣化總數(shù)的23.53%，后者微鈣化占鈣化總數(shù)的69.39%［5］，顯然通過基于64排螺旋CT薄層掃描加后續(xù)重建工作的綜合運用發(fā)現(xiàn)微小鈣化的幾率大大提高，而微小鈣化是乳頭狀癌的一個特征性表現(xiàn)（圖2），對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷及甲狀腺癌的診斷具有重要的臨床指導意義。通過后續(xù)重建工作可以從多個方位多層次觀察疾病，如利用MPR、MIP及VR圖像處理技術(shù)觀察頸部腫塊的大小，形態(tài)及來源鑒別診斷。

圖4 （a）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，動脈期甲狀腺左葉病灶（＞30mm）可見明顯強化的邊緣，輪廓清晰，其內(nèi)見明顯強化的結(jié)節(jié)，呈現(xiàn)島嶼狀；圖4（b）靜脈期病灶明顯填平，并見線樣或地圖陽低密度影Fig.4（a）Nodu lar goiter w ith cystic degeneration；significan tly enhanced edges and clear con tou rs of lesions（＞30 mm）on the left lobe of arterial-phase thyroid could be seen，in which significantly enhanced island-shaped nodu les were seen Fig.4（b）Venous-phase lesions were significantly filled and leveled up；line-like or m ap-like low-density shadow s cou ld be seen

圖5 （a）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，動脈期甲狀腺右葉巨大病灶（＞30mm）邊緣清楚呈島嶼狀向中央推進；圖5（b）靜脈期輪廓更清晰，病灶有被填平的趨勢，酷似血管瘤的典型影像表現(xiàn)Fig.5（a）Nodular goiter w ith cystic degeneration；huge lesions（＞30mm）on the right lobe of arterial-phase thyroid had clear edges and p rogressed to the cen ter in an island-shaped m anner Fig.5（b）Venous-phase con tour was clearer，and the lesions showed a trend of being filled and leveled up，high ly re?sem b ling the typical im agingm anifestationsof hem angiom a

圖6 （a）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，動脈期甲狀腺左葉病灶（≤30mm）中央明顯強化，周圍見低密度為未強化區(qū)環(huán)繞；圖6（b）靜脈期填平，此時難與部分富血供的腺瘤鑒別，需要利用同層動態(tài)增強在30 s后的時間密度曲線鑒別Fig.6（a）Nodu lar goiter；the cen ter of lesions（≤30mm）on the left lobe of arterial-phase thyroid was significan tly en?hanced，su rrounded by low-density unenhanced zones. Fig.6（b）It showed venous-phase filling and leveling up.In this case，it is difficult to distinguish from adenom a w ith partial rich b lood supp ly，requiring tim e density curve 30s after single-location dynam ic enhancem ent for iden tification

通過基于64排螺旋CT動態(tài)增強掃描（包括同層動態(tài)增強掃描）加后續(xù)重建工作的綜合運用：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在動態(tài)增強（Triger法）后，從啟動掃描開始，動脈期與靜脈期時差在8～15 s，延遲期到35～60 s，三期強化有顯著不同，一般而言，病灶≤30 mm時，動脈期呈不均勻強化，邊緣呈明顯強化，輪廓多光滑清楚，部分內(nèi)壁可見結(jié)節(jié)狀強化（圖1），此時強化方式和表現(xiàn)很難與甲狀腺癌相鑒別，部分病灶動脈期顯著強化，約高于正常甲狀腺組織40～60HU不等（圖6），此時很難與甲狀腺腺瘤相鑒別，靜脈期及延遲期上述結(jié)節(jié)性病灶多部分填充或填平；病灶＞30mm時，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多囊性變，可出現(xiàn)典型血管瘤的強化方式，即病灶周圍出現(xiàn)“島嶼狀”強化，中心或未強化區(qū)域延遲填充至填平，局部可見線樣或地圖樣低密度影（圖4、圖5）。如果囊內(nèi)合并出血可不強化。此時可較為容易與甲狀腺腫瘤區(qū)分。通過上述41例病例的CT影像學表現(xiàn)，大多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌強化方式多呈“緩升緩進型”（圖2），延遲期病灶多部分填充或者填平，梁歡慶等［6］在研究結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌時，通過同層動態(tài)增強后，觀察時間密度曲線，在掃描30 s后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌及正常甲狀腺組織的時間密度曲線差異最大。黃昌輝等［7］分別對30例和12例甲狀腺癌進行了CT與病理的對照研究，認為CT對甲狀腺惡性腫瘤的定性診斷符合率達到80%。傅玉存等［8］通過動態(tài)增強CT對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值進行分析后認為，3種（腺瘤、腺癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）表現(xiàn)為甲狀腺低密度病變，增強后均有不同程度的強化。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫強化最明顯，強化程度最高，時間-密度曲線可見到一段快速上升期，從峰值降為平衡期時亦較短，曲線表現(xiàn)為快升快降型；甲狀腺癌強化程度次之，時間密度曲線為慢升慢降型；甲狀腺腺瘤強化程度次之，時間密度曲線趨于平穩(wěn)型。多數(shù)研究大致相仿，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在統(tǒng)計數(shù)據(jù)上存在一定差異。經(jīng)過對41例患者的研究，筆者認為，這可能是由于病灶的大小形態(tài)等個體化差異造成，或者收集資料時采集的時間和部位的差異不同，導致數(shù)據(jù)存在一定的差異性。另外筆者還認為通過單方面的掃描技術(shù)或者某一項技術(shù)是不能全面認識和診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病的，通過基于64排螺旋CT動態(tài)增強掃描（包括同層動態(tài)增強掃描（圖3））加后續(xù)重建工作的綜合運用可以在很大程度上避免診斷的片面性，總結(jié)疾病在CT影像上的不同特點，綜合分析，必要時行64排螺旋CT平掃及動態(tài)增強掃描（包括同層動態(tài)增強掃描）加后續(xù)重建三管齊下，甚至四管齊下，才能對疾病作出最精準的判斷，進一步提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷及鑒別診斷水平。

CT對甲狀腺良惡性病變的鑒別診斷價值目前意見還不一致。臨床工作中CT診斷甲狀腺的良惡性的依據(jù)主要是病灶的密度高低，密度是否均勻以及甲狀腺病變的強化方式等。但通過發(fā)揮64排螺旋CT的優(yōu)勢，綜合運用分析，能在很大程度上提高對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的認識水平，不失為診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的一條適合的途徑。

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Com p rehensive App lication of 64-slice Spiral CT Scan Techniqueson Diagnosis Value of Nodu lar Goiter

XIAO Ji-wei1，WANG Xiao-yan1，HU Dao-yu2
（1.CTDepartment，Affiliated Hospitalof Jianghan University，Wuhan 430015，Hubei，China；2.DepartmentofRadiology，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceand Technology，Wuhan 430030，Hubei，China）

Objective：To discuss the comprehensive application of 64-slice spiral CT scan techniques on the diagnosis value ofnodular goiter and its differential diagnostic value.M ethods：41 cases of nodular goiter，thyroid tumors and other nodular thyroid diseases，which had been verified by pathology，were selected to conduct 64-slice spiral CT scan and dynamic contrast-enhanced scan plus follow-up reconstruction.W ith observing the size，shape，density，edge，enhancing char?acteristics of the lesion aswell as its infringement and metastasis，imaging characteristics of the le?sion were concluded.Resu lts：The imagingmanifestations of nodular goiter，thyroid tumors and oth?er nodular thyroid diseases overlap only in small portion on CT，butmostly they are different.Con?clusion：The comprehensive application of 64-slice spiral CT scan techniques can considerably di?agnose the representationsand characteristics ofnodular goiterand similar diseases，which is signifi?cant to the diagnosis and differential diagnosis ofnodular goiter.

64-slice spiralCT；comprehensive application；nodular goiter；diagnosis

R814.42；R736.104

A

1673-0143（2014）01-0089-06

（責任編輯：范建鳳）

2013-09-22

肖繼偉（1980—），男，醫(yī)師，碩士生，研究方向：CT影像診斷。

*通信作者：王曉燕（1966—），女，副主任醫(yī)師，研究方向：CT影像診斷。E-mail：2625885180@qq.com