李曉紅+卿松+丁巖

【摘要】 目的：觀察左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥（EM）月經(jīng)模式的5年影響。方法：對(duì)49例EM患者放置LNG-IUS，觀察比較放置前和放置后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月及60個(gè)月的月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量、月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果：與放環(huán)前相比，49例EM患者月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6個(gè)月、12個(gè)月均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。放環(huán)36個(gè)月、60個(gè)月后，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LNG-IUS能夠顯著增加EM患者的月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及天數(shù)。

【關(guān)鍵詞】 左炔諾孕酮； 藥物緩釋系統(tǒng)； 月經(jīng)模式

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS）是一種“T”型帶藥節(jié)育器，在子宮腔內(nèi)可緩慢釋放左炔諾孕酮（LNG），能夠顯著抑制子宮內(nèi)膜，藥效可維持5年時(shí)間[1]。目前臨床已廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，取得了很好的療效。但是，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，LNG-IUS可能引起閉經(jīng)、月經(jīng)間期陰道點(diǎn)滴出血等月經(jīng)模式的改變，甚至有患者因無(wú)法耐受月經(jīng)模式的改變而終止LNG-IUS治療[2-3]。因此，本研究對(duì)放置LNG-IUS后的月經(jīng)模式進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的觀察，旨在探討LNG-IUS對(duì)月經(jīng)模式的長(zhǎng)期影響，為L(zhǎng)NG-IUS的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月-2007年3月在本院婦科就診的49例EM患者作為研究對(duì)象，所有患者年齡31～43歲，平均（38±3）歲，均無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及代謝性疾病。

1.2 LNG-IUS 放置及觀察方法

1.2.1 LNG-IUS及放置 本研究所使用的LNG-IUS 由芬蘭Leiras Qy公司生產(chǎn)，為T型結(jié)構(gòu)，豎直的臂中裝載了共計(jì)52 mg的左炔諾孕酮藥物，豎直臂的外表面均勻涂抹著聚二甲基硅氧烷薄膜，是LNG-IUS結(jié)構(gòu)中的關(guān)鍵部分，能夠精確控制左炔諾孕酮的恒定微量釋放。LNG-IUS在子宮腔內(nèi)每天能夠持續(xù)恒定釋放 20 μg藥物，但只有約2 μg藥物會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。LNG-IUS的官方核定有效期為5年，即放入宮腔后療效可持續(xù)5年。

本研究中，LNG-IUS的放置均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的婦科醫(yī)師嚴(yán)格按照放置規(guī)范進(jìn)行操作，放置前詳細(xì)告知患者放置LNG-IUS的相關(guān)事項(xiàng)，簽署《放置LNG-IUS知情同意書》。放置方法：首先通過雙合診檢查子宮大小及位置，常規(guī)消毒外陰及陰道后消毒鋪巾，窺器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測(cè)宮腔深度，按照宮腔深度，用放置器將LNG-IUS推送入宮腔，LNG-IUS上緣必須抵達(dá)宮底部，在距宮口2 cm處剪斷尾絲。放置后再次消毒陰道，詳細(xì)向患者交代放環(huán)后注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 所有研究對(duì)象均采用月經(jīng)失血圖法記錄放置LNG-IUS前1個(gè)月的月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量[4]，評(píng)分方法：根據(jù)每張衛(wèi)生巾的血染程度分為：輕度1分：血染的面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3；中度5分：血染的面積約占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5；重度，20分：血染的面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾。遺失的血塊大小，1分：<1元硬幣的小血塊；5分：≥1元硬幣的大血塊。若遺失血量無(wú)法用血塊表示，則估計(jì)其為記錄量的百分率進(jìn)行記錄。將每張衛(wèi)生巾的評(píng)分、數(shù)量及天數(shù)填于記錄卡中，并對(duì)部分患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。

1.2.3 隨訪 所有研究對(duì)象分別于放置LNG-IUS后第6、12、36、60個(gè)月復(fù)查并由專人記錄復(fù)查情況。整理回收的記錄卡，統(tǒng)計(jì)月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用M（P25，P75）的形式表示，放置LNG-IUS前后患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較采用Wilcoxon signed rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 LNG-IUS對(duì)月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)的影響 與放置LNG-IUS前相比，49例EM患者月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6、12個(gè)月后均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。放環(huán)36、60個(gè)月后，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果 1例患者放置LNG-IUS前子宮內(nèi)膜病檢提示為子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生過長(zhǎng)，放置5個(gè)月后行子宮內(nèi)膜活檢提示為蛻膜樣組織及大片壞死組織，腺體呈分泌期改變，放置60個(gè)月后行子宮內(nèi)膜病檢提示為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣改變。1例患者放置前子宮內(nèi)膜活檢提示為子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生過長(zhǎng)，放置2個(gè)月后行內(nèi)膜活檢結(jié)果為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣變，放置60個(gè)月后行子宮內(nèi)膜病檢提示為分泌期宮內(nèi)膜。另有1例患者于放置2個(gè)月后、1例患者于放置12個(gè)月后行子宮內(nèi)膜病檢均提示為分泌期宮內(nèi)膜，其中后者可見散在蛻膜樣壞死。另有5例患者于放置60個(gè)月后行子宮內(nèi)膜病檢均提示為分泌期宮內(nèi)膜，4例患者于放置60個(gè)月后行子宮內(nèi)膜病檢均提示為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣改變。

3 討論

3.1 LNG-IUS對(duì)月經(jīng)及子宮內(nèi)膜的影響 LNG-IUS為T型緩釋系統(tǒng)，有尾絲，平均使用年限為5年，其縱桿包被緩釋膜，內(nèi)有52 mg LNG，可向?qū)m腔內(nèi)緩慢地釋放低劑量藥物，子宮內(nèi)膜局部高濃度的左炔諾孕酮可抑制在位內(nèi)膜增殖，使宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化，內(nèi)膜萎縮變薄，內(nèi)膜上皮成為單層柱狀立方上皮。它還可以使宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞的雌激素受體減少，對(duì)血液中的雌激素反應(yīng)性減弱，引起子宮內(nèi)膜萎縮，從而最終減少月經(jīng)失血量，甚至導(dǎo)致閉經(jīng)，提高血紅蛋白水平，使子宮內(nèi)膜持續(xù)變薄，并有效治療子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)[5-11]。本研究中，1例子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生過長(zhǎng)患者放環(huán)60個(gè)月后子宮內(nèi)膜病檢為內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣改變，1例子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生過長(zhǎng)患者放環(huán)60個(gè)月后子宮內(nèi)膜病檢為分泌期宮內(nèi)膜。另有11例子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果無(wú)1例為增生期。同時(shí)本研究顯示，LNG-IUS可在長(zhǎng)達(dá)5年的時(shí)間內(nèi)持續(xù)減少患者月經(jīng)失血量，與宮美軒等[12]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究中，放置LNG-IUS 6個(gè)月后，即有3例患者出現(xiàn)閉經(jīng)，放置60個(gè)月后，仍有12例患者閉經(jīng)。

3.2 LNG-IUS對(duì)月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血的影響 研究顯示，LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜局部出現(xiàn)缺血及缺氧改變，內(nèi)膜的組織因子及凝血酶增多，血管生長(zhǎng)因子發(fā)生變化，出現(xiàn)異常的血管，血管穩(wěn)定性下降，同時(shí)內(nèi)膜局部的基質(zhì)金屬蛋白酶數(shù)量及活性均增加，從而導(dǎo)致血管支持組織降解，因此出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血[13-14]。而LNG-IUS所導(dǎo)致的月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血已成為患者使用過程中最主要的不良反應(yīng)，甚至有患者因無(wú)法忍受這一不良反應(yīng)而要求取環(huán)。本研究中，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月后與放環(huán)前相比均顯著增加（P<0.05）。但在放環(huán)60個(gè)月后，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與LNG-IUS有效期為5年、宮內(nèi)局部藥物濃度有所下降有關(guān)。針對(duì)LNG-IUS對(duì)月經(jīng)模式的影響，有學(xué)者嘗試使用GnRH-a類藥物或米非司酮進(jìn)行治療，均取得了良好的效果[15-16]。

總之，LNG-IUS能夠明顯減少EM患者月經(jīng)失血量，顯著增加月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及天數(shù)，并可能引起閉經(jīng)，但藥物治療能夠有效改善月經(jīng)模式的改變，故在LNG-IUS的臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意使用藥物改善其對(duì)月經(jīng)模式的影響，從而取得更好的患者滿意度。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）

3.2 LNG-IUS對(duì)月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血的影響 研究顯示，LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜局部出現(xiàn)缺血及缺氧改變，內(nèi)膜的組織因子及凝血酶增多，血管生長(zhǎng)因子發(fā)生變化，出現(xiàn)異常的血管，血管穩(wěn)定性下降，同時(shí)內(nèi)膜局部的基質(zhì)金屬蛋白酶數(shù)量及活性均增加，從而導(dǎo)致血管支持組織降解，因此出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血[13-14]。而LNG-IUS所導(dǎo)致的月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血已成為患者使用過程中最主要的不良反應(yīng)，甚至有患者因無(wú)法忍受這一不良反應(yīng)而要求取環(huán)。本研究中，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月后與放環(huán)前相比均顯著增加（P<0.05）。但在放環(huán)60個(gè)月后，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與LNG-IUS有效期為5年、宮內(nèi)局部藥物濃度有所下降有關(guān)。針對(duì)LNG-IUS對(duì)月經(jīng)模式的影響，有學(xué)者嘗試使用GnRH-a類藥物或米非司酮進(jìn)行治療，均取得了良好的效果[15-16]。

總之，LNG-IUS能夠明顯減少EM患者月經(jīng)失血量，顯著增加月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及天數(shù)，并可能引起閉經(jīng)，但藥物治療能夠有效改善月經(jīng)模式的改變，故在LNG-IUS的臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意使用藥物改善其對(duì)月經(jīng)模式的影響，從而取得更好的患者滿意度。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）

3.2 LNG-IUS對(duì)月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血的影響 研究顯示，LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜局部出現(xiàn)缺血及缺氧改變，內(nèi)膜的組織因子及凝血酶增多，血管生長(zhǎng)因子發(fā)生變化，出現(xiàn)異常的血管，血管穩(wěn)定性下降，同時(shí)內(nèi)膜局部的基質(zhì)金屬蛋白酶數(shù)量及活性均增加，從而導(dǎo)致血管支持組織降解，因此出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血[13-14]。而LNG-IUS所導(dǎo)致的月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血已成為患者使用過程中最主要的不良反應(yīng)，甚至有患者因無(wú)法忍受這一不良反應(yīng)而要求取環(huán)。本研究中，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)在放置LNG-IUS 6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月后與放環(huán)前相比均顯著增加（P<0.05）。但在放環(huán)60個(gè)月后，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血天數(shù)與放環(huán)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與LNG-IUS有效期為5年、宮內(nèi)局部藥物濃度有所下降有關(guān)。針對(duì)LNG-IUS對(duì)月經(jīng)模式的影響，有學(xué)者嘗試使用GnRH-a類藥物或米非司酮進(jìn)行治療，均取得了良好的效果[15-16]。

總之，LNG-IUS能夠明顯減少EM患者月經(jīng)失血量，顯著增加月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血量及天數(shù)，并可能引起閉經(jīng)，但藥物治療能夠有效改善月經(jīng)模式的改變，故在LNG-IUS的臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意使用藥物改善其對(duì)月經(jīng)模式的影響，從而取得更好的患者滿意度。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）