劉海軍+王文+劉中俊+李輝+王學(xué)文+李宏

【摘要】 目的：探討應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：選取2011年11月-2013年5月本院應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療單節(jié)段椎間盤突出癥的59例患者，觀察比較手術(shù)前后的臨床療效，療效按照術(shù)前及術(shù)后疼痛感覺類比評(píng)分（VAS）和功能指數(shù)評(píng)分（MacNab）以及Oswestry功能障礙評(píng)分（ODI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：59例患者術(shù)后當(dāng)時(shí)、1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的ODI評(píng)分和VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)改良療效評(píng)定MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的優(yōu)良率分別為86.44%和93.22%。結(jié)論：TESSYS技術(shù)具有微創(chuàng)、安全和療效確切的特點(diǎn)，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔； 腰椎間盤突出癥； 脊柱內(nèi)窺鏡； 微創(chuàng)手術(shù)

近年來，隨著顯微外科、微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療都趨向于微創(chuàng)化。2005年開始采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)行髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，并得了良好的臨床效果[1-2]。本院2011年11月-2013年5月應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療單節(jié)段椎間盤突出癥的59例患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月-2013年5月本院采用TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段椎間盤突出癥的59例患者，其中男38例，女21例，年齡29～68歲，平均46.28歲。所有患者均有不同程度的腰痛，部分患者伴下肢放射性疼痛、麻木及不同程度肌力、感覺、腱反射減弱等神經(jīng)根受損害的表現(xiàn)，術(shù)前VAS評(píng)分為（6.54±0.66）分。所有患者均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片、腰椎問盤CT和MRI檢查。所有患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，其中L3～L4者18例，L4～L5者27例，L5～S1者14例。所有患者為經(jīng)保守治療3個(gè)月癥狀緩解不佳或者有明顯神經(jīng)根功能障礙者，且排除術(shù)前有明顯腰椎退變性畸形、不穩(wěn)、椎間盤鈣化、腰椎管和椎間孔骨性狹窄的患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 腰痛伴有一側(cè)下肢放射性疼痛；MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，或不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療6周無效；CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)根定位體征一致。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 骨性腰椎管狹窄；腰椎間盤髓核鈣化；腰椎畸形、腰椎不穩(wěn)和滑脫；椎間隙極度狹窄；L5～S1間盤退變髂嵴較高者，阻擋工作導(dǎo)管不能到達(dá)穿點(diǎn)；凝血功能障礙、孕婦、較重的心腦血管疾病、馬尾神經(jīng)受壓所致的大小便障礙者。

1.4 手術(shù)器械 德國產(chǎn)Joimax脊柱內(nèi)窺鏡；Elliman射頻手術(shù)系統(tǒng)；C型臂X光機(jī)；多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）因該微創(chuàng)手術(shù)采用局部麻醉，醫(yī)師在操作過程中部分患者有不同程度的疼痛感，術(shù)前應(yīng)與患者充分地溝通和交流，獲得患者理解與支持是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵；（2）手術(shù)床和手術(shù)架應(yīng)能透X線，并準(zhǔn)備圖像顯示清楚、調(diào)控方便靈活的C形臂X線機(jī)；（3）準(zhǔn)備一瓶10 mL的歐乃派克椎間盤造影劑和一支2 mL的無菌美藍(lán)染料，一般按照4 mL歐乃派克造影劑+1 mL美藍(lán)混合后備用；（4）準(zhǔn)備術(shù)中持續(xù)灌沖液，通常采用等滲鹽水5000 mL+16萬U慶大霉素。

1.5.2 術(shù)中操作 （1）患者健側(cè)臥于手術(shù)床，腰下墊枕，腰部后正中線平行于床面。C形臂透視下確定病變椎間隙的體表投影，并作標(biāo)記。取責(zé)任椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開10～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)[1]。逐層穿刺，體積容積0.75%利多卡因浸潤(rùn)麻醉至關(guān)節(jié)突部位，C形臂透視下18 G穿刺針定位于病變椎間隙上關(guān)節(jié)突肩部，拔除針芯，將前段彎曲的22 G穿刺針沿18 G針孔刺入椎間盤中后1/3處，向椎間盤中心注射0.5 mL歐乃派克造影劑，透視證實(shí)在盤內(nèi)后再注入歐乃派克+美蘭注射液（體積比4：1）1.5 mL，透視下觀察造影劑的分布情況、復(fù)制試驗(yàn)、驗(yàn)證診斷。（2）由穿刺針植入導(dǎo)絲，插入定位桿，透視，尖刀切開皮膚小口約8.0 mm，由細(xì)到粗逐級(jí)插入套管，遇到骨性組織采用環(huán)鉆擴(kuò)孔，直至工作套管插入纖維環(huán)2～3 cm處。將椎間孔鏡插入，觀察髓核和纖維環(huán)，退變髓核被亞甲藍(lán)染成藍(lán)色。鏡下使用大小不同型號(hào)的髓核鉗，摘除突入椎管內(nèi)的椎間盤組織，并沿破裂的纖維環(huán)摘除椎間盤中后1/3處的髓核組織，椎間盤中前2/3髓核組織，使用低溫等離子射頻進(jìn)行髓核固縮成形。反復(fù)沖洗殘存的髓核組織，探查和松解神經(jīng)根，用前端可彎曲的雙極射頻止血和修整纖維環(huán)裂。鏡下見無活動(dòng)出血，硬膜囊搏動(dòng)良好，手術(shù)結(jié)束，通過套管置引流管1枚，并注入德寶松1 mL，刀口縫合1針。

1.5.3 圍手術(shù)處理 術(shù)前常規(guī)作腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片及CT、MRI檢查，了解有無腰椎不穩(wěn)，椎間盤退變程度，術(shù)前30 min～1 h常規(guī)抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)停用。術(shù)后即開始直腿抬高練鍛煉，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，佩戴腰圍下地行走，術(shù)后3個(gè)月周內(nèi)避免腰部的彎曲、扭轉(zhuǎn)、搬提重物和劇烈體育鍛煉。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Oswestry功能障礙評(píng)分（Oswestry Disability Index，ODI）和視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)患者手術(shù)前、術(shù)后當(dāng)時(shí)、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。終末隨訪時(shí)采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定療效。視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[3]：0分為無痛，l～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行疼痛評(píng)估：（1）優(yōu)：疼痛消失，下肢感覺活動(dòng)正常；（2）良：偶有輕微疼痛，對(duì)生活無影響；（3）可：疼痛減輕，偶爾使用止痛藥；（4）差：術(shù)后疼痛無好轉(zhuǎn)，甚至加重，需長(zhǎng)期使用止痛藥。endprint

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者采用經(jīng)皮側(cè)方入路椎間孔鏡摘除髓核均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間約60～100 min，平均75 min；術(shù)中出血約5～50 mL，平均25 mL。59例患者的臨床癥狀得到明顯改善，無1例出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)粘連、神經(jīng)根損傷、感染或硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。8例患者可能因神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓迫，加上術(shù)中操作刺激神經(jīng)根致術(shù)后麻木加重，經(jīng)針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等治療3個(gè)月后癥狀逐漸恢復(fù)。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月（平均8.5個(gè)月）。59例患者中，術(shù)前、術(shù)后當(dāng)時(shí)、1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月ODI評(píng)分和VAS評(píng)分見表1，59例患者術(shù)后的ODI評(píng)分和VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)改良療效評(píng)定MacNab標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的優(yōu)良率分別為86.44%和93.22%，見表2。

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化、工作和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥為脊柱外科的常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的外科治療方法是通過后路椎板間隙，去除肥厚的黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突，取出突出的髓核組織，對(duì)于因嚴(yán)重關(guān)節(jié)突增生引發(fā)椎管狹窄的患者，采用上述傳統(tǒng)的術(shù)式往往可以取得良好的效果，但由于開放式手術(shù)術(shù)中操作對(duì)周圍組織、骨質(zhì)及神經(jīng)造成破壞以及手術(shù)時(shí)患者處于全麻狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后合并癥發(fā)生率較高，甚至對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成較大的不良影響，更有甚者可導(dǎo)致獲得性腰椎不穩(wěn)或者腰椎滑脫[5]。雖然傳統(tǒng)手術(shù)療效確切，但仍有5%～18%的患者復(fù)發(fā)[6-7]。術(shù)后超過10%的患者形成硬膜外瘢痕，導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀，而且，瘢痕的形成增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。由于傳統(tǒng)手術(shù)存在上述缺點(diǎn)，多年來國內(nèi)外學(xué)者一直尋求使用微創(chuàng)方法治療腰椎間盤突出癥。TESSYS技術(shù)是在椎間孔內(nèi)窺鏡輔助下，經(jīng)硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的腰椎間盤髓核組織，因此，療效確切，適應(yīng)證廣泛[8]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，TESSYS技術(shù)是一種安全、有效且患者耐受性好的微創(chuàng)手術(shù)方式。Hoogland等[9]報(bào)道，使用TESSYS技術(shù)進(jìn)行腰椎間盤脫出的摘除手術(shù)，隨訪兩年，取得了90%以上的成功率，復(fù)發(fā)患者的手術(shù)成功率在85%左右，早期復(fù)發(fā)率將達(dá)到3%以下。國內(nèi)開展TESSYS技術(shù)較早、手術(shù)例數(shù)較多的王文、周躍等[1-2]也取得了滿意的效果。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)方式比較，經(jīng)皮椎間孔鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）微創(chuàng)：最小的手術(shù)切口僅0.8 cm，因此術(shù)后恢復(fù)快，并且基本不留瘢痕。（2）安全：該手術(shù)采用局麻，患者整個(gè)手術(shù)過程完全清醒，時(shí)刻與手術(shù)醫(yī)師反饋感覺信息保證了不損傷神經(jīng)根、硬膜囊及重要組織。亞甲藍(lán)對(duì)退變、受損組織優(yōu)先染色，呈深藍(lán)色，對(duì)神經(jīng)根、纖維環(huán)、硬膜囊?guī)缀醪蝗旧?，增加了需切除目?biāo)的準(zhǔn)確性，有效地避免了術(shù)中操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。（3）療效明顯：在本研究中，術(shù)后當(dāng)時(shí)、1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的ODI評(píng)分和VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），印證了此觀點(diǎn)。（4）恢復(fù)快：經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)，側(cè)方入路，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性幾乎無影響，使患者能較早恢復(fù)日常的生活工作[12]。本組除8例患者可能因神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓迫，加上術(shù)中操作刺激神經(jīng)根等原因恢復(fù)較差外，51例患者術(shù)后次日即可帶腰圍下地活動(dòng)。（5）并發(fā)癥少：術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根受損、脊膜破裂以及術(shù)后形成血栓、感染、瘢痕粘連的幾率低，發(fā)生后遺癥和并發(fā)癥極低[13]。本組59例患者均無1例出現(xiàn)神經(jīng)粘連、神經(jīng)根損傷、感染或硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。（6）適應(yīng)證廣泛：能處理幾乎所有類型腰椎間盤突出癥，包括巨大型、脫出型及椎間盤突出癥的翻修等[14]。

經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)其最大優(yōu)勢(shì)在于椎間孔擴(kuò)大后工作套管直接插入硬膜外腔，在內(nèi)窺鏡直視下摘除巨大突出、脫出、游離的壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織。可以說是真正意義上的微創(chuàng)椎間盤髓核摘除及神經(jīng)根直接減壓術(shù)。但這一技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，立體掌握椎間孔及周圍解剖關(guān)系并做到人鏡合一是其關(guān)鍵。

對(duì)于初學(xué)者來說，以下幾點(diǎn)是需額外注意：（1）嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證：初期開展此技術(shù)，最好選擇病史短、中青年、單間隙、下肢放散痛為主的腰椎間盤突出癥。初期開展此技術(shù)若療效差，患者選擇該技術(shù)治療的幾率低，同時(shí)對(duì)于醫(yī)生來說，進(jìn)一步開展工作的信心會(huì)大大降低，不利于該技術(shù)的發(fā)展。另外，初期開展中一定不要出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、感染等重大并發(fā)癥。（2）術(shù)前研讀MRI矢狀位成像，注意觀察病變側(cè)椎間孔出口神經(jīng)根走形是否有變異，對(duì)于椎間孔有兩個(gè)出口神經(jīng)根的變異，因神經(jīng)根阻擋無法通過安全三角，故放棄該微創(chuàng)手術(shù)，改開放手術(shù)治療。（3）18 G穿刺針必須準(zhǔn)確緊貼上關(guān)節(jié)突肩部，位置準(zhǔn)確才能順暢完成手術(shù)。沿導(dǎo)絲插入定位桿后一定正側(cè)位透視，定位無誤后方能進(jìn)行下一步操作。此步定位若錯(cuò)誤，隨后操作均偏差，可能造成出口神經(jīng)根損傷或不能進(jìn)入硬膜外腔顯露突出間盤、神經(jīng)根。（4）當(dāng)環(huán)鉆切骨落空手感時(shí)應(yīng)進(jìn)行X線正側(cè)位透視，正位環(huán)鉆前端不要超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，避免損失神經(jīng)根、硬膜。（5）術(shù)中出血問題，這是造成許多初學(xué)者操作困難的問題。一般而言，出血有三種情況：皮下血管出血、肌肉血管出血、椎管內(nèi)血管出血。穿刺置入一級(jí)套管時(shí)若從套管流出大量血液，說明肌肉血管出血，停止操作，必要時(shí)改變通道重新穿刺。通常情況下皮下和肌肉血管出血鏡下止血困難，應(yīng)用工作套管前后左右壓迫尋找出血點(diǎn)。當(dāng)鏡下視野清晰，說明此方向壓迫止血位置準(zhǔn)確，以此壓迫位置完成手術(shù)。椎管內(nèi)血管出血止血方法：①雙極射頻；②加大水流量；③止血紗布或止血棉壓迫；④凝血酶灌注。術(shù)后放置引流管，以便進(jìn)一步觀察。

總之，TESSYS技術(shù)具有微創(chuàng)、安全和療效確切的特點(diǎn)，具有廣闊的應(yīng)用前景，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。TESSYS技術(shù)作為一種新技術(shù)，雖然具有良好的中短期療效，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。endprint

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）endprint

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）endprint

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