成亞琴 張元媛

【摘 要】臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的應用學科，臨床實踐能力是醫(yī)學教學評估的重要指標，如何培養(yǎng)學生的創(chuàng)造思維和實踐能力已成為現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要出發(fā)點和歸宿。

【關鍵詞】臨床實踐能力；標準化患者；醫(yī)學生

醫(yī)學生臨床實踐技能包括對臨床疾病的診斷和處理能力，綜合能力除臨床實踐能力還包含具有人文知識的溝通能力。實踐教學是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑，也是醫(yī)學教育的重點和難點。由于近年來大學擴招，學校教育由精英教育轉(zhuǎn)為大眾化教育； 同時由于我國經(jīng)濟體制和醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，醫(yī)患關系越來越復雜，患者依從性差，造成學生臨床實踐的機會越來越少，使得醫(yī)學生在醫(yī)院的臨床實踐能力培養(yǎng)受到一定的影響。如何適應新形勢，保證醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，成為一個新課題。因此重新認識和理解醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要，而如何加強臨床實踐能力的培養(yǎng)是亟待解決的重要課題。

1 何為醫(yī)學生臨床實踐能力

醫(yī)學生的臨床實踐能力應包括兩個方面，一方面是臨床操作能力，主要通過臨床操作來完成，有具體的完成對象，可以通過不斷練習提高熟練程度和操作水平，包括學生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術及各類醫(yī)療技術操作等； 另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實踐等來完成。二者之間既有內(nèi)在的聯(lián)系，又有很大的不同。培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力更應注意加強醫(yī)學臨床思維能力的培養(yǎng)，以便于在今后的臨床診療過程中靈活運用理論知識，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務。

2 如何提高醫(yī)學生臨床實踐能力

2.1 教學方式的選擇

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，不僅要重視啟發(fā)式和創(chuàng)造性教學，更應重視臨床課的實踐性教學，必須培養(yǎng)醫(yī)學生的實踐能力。我們的目的 不僅要使學生學會，更重要的是使學生會學。臨床上的大量經(jīng)驗和知識，必須靠醫(yī)學生在臨床實踐中獲得和掌握，因此醫(yī)學生必須參加大量的臨床實踐，在醫(yī)療工作實踐中不斷增長自己的能力，提高操作技能和臨床診治能力。在新形勢下，這一課題又涵蓋著許多新的內(nèi)容和新的使命，因此，我們必須更新思想，更新觀念，結合實際，多途徑、多方式地采取具體手段來加以實現(xiàn)[1]。

首先PBL（以問題為基礎）教學法，它是一種全新的“以學生為主體、以問題為中心”的學習法。由美國神經(jīng)病學教授Barrows于1969年首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議中得到推薦。經(jīng)過30多年的完善和發(fā)展，PBL在醫(yī)學教育領域獲得較快發(fā)展。被國內(nèi)外醫(yī)學院校所采用，逐漸成為一種科學的、成熟的教學模式，也成為我國醫(yī)學教育改革的一種趨勢[2]。不再是課堂上對知識進行講解和詮釋，而是設計問題，讓學生自己去查資料、找答案，尋求解決問題的最佳途徑和方法，不是一味地灌輸知識，而是在問題的各個環(huán)節(jié)上給予指導，把握方向，更多地與學生一起去發(fā)現(xiàn)和探索，在這個過程中，教師有責任和義務引導學生去獲得作為受教育標志的知識、思辨能力和思維習慣。它分四個階段：提出問題、收集資料、解答問題、總結知識。首先課前發(fā)放典型病例，學生根據(jù)病例整理歸納以往學過的知識，課堂上根據(jù)病例提出相關的學習問題，在老師的指導下確立正確的學習目標，課后學生通過各種條件設施（圖書館、資料室、臨床調(diào)查、網(wǎng)絡、教學工具等）查找和搜集相應的文獻資料或相關的知識，探索尋找答案，課堂上進行小組討論，學生圍繞主題進行推理、分析、發(fā)表自己的見解，老師對提出的問題及時進行反饋和糾正，然后學生進行歸納總結，在此基礎上確立下一步學習目的。通過PBL教學法的實踐，可增強學生發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力。而且學生的學習熱情高了，學習積極性被激發(fā)出來，從被動接受型變成主動要求型，學生成為課堂的“主人”，充分發(fā)揮學生的主觀能動性和創(chuàng)造性，教學效果有了明顯提高。在一個學習模塊結束后，進行客觀性臨床技能考核，教師通過引導學生提出問題，指導去如何解決問題，通過編寫臨床案例，擴大了知識面，也有利于基礎與臨床研究的有機結合。

2.2 標準化患者（SP）在臨床教學中的應用

標準化患者（standardized patient，SP ） 又稱模擬患者或患者指導者，是從事非醫(yī)技工作的正常人或患者，經(jīng)培訓后，能發(fā)揮扮演患者充當評估者和教師三種功能。目前醫(yī)院推行的是病人選醫(yī)生、一切以病人為中心的新舉措。加之患者及家屬的法律意識增強，醫(yī)患糾紛呈逐年上升趨勢，學生進行相關診療操作的比例減少，對臨床實習的效果產(chǎn)生了較大的沖擊。SP模擬病人，學生通過對其詢問病史及體格檢查，提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則，最后由教師總結的教學方法。如此，學生們可以經(jīng)歷一次從頭到尾全過程診治患者的經(jīng)歷，并做出自己的診治原則，同時在與教師、同學們的觀點碰撞中，得到臨床思維的鍛煉。這種教學模式開展后，在一定程度上彌補了學生自行診治患者時的緊張和盲目，鍛煉了學生的臨床思維能力，有助于學生們從書本走進臨床。還在一定程度上緩解了臨床教學資源不足的矛盾，能使學生早期得到系統(tǒng)的問診內(nèi)容及問診技巧訓練，促進了醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)，有助于學生早期建立以患者為中心的臨床思維方法，收到了較好的教學效果[3]。SP作為教學評估者，對學生的學習情況進行客觀公正的評估和反饋指導，更是常規(guī)教學無法比擬的，如標準化患者克服了以往臨床教學或測驗中難以找到的具有針對性的病例問題，可以根據(jù)需要使用，提高了測驗的有效性；每個考生都可以面對同樣的患者和問題，提高了評估結果的可比性和可靠性；標準化患者根據(jù)統(tǒng)一標準，對受試者做出合理的評判，保證了評估的客觀性和公正性，這是以往任何測試手段所不能做到的，也是臨床醫(yī)學生及研究生培養(yǎng)模式探討的一個重要方向。另外，標準化患者可以有效規(guī)避醫(yī)學考試中涉及道德倫理方面的問題，使標準化患者更接近臨床實際，并符合教學要求。

2.3 理論教學內(nèi)容的連貫性，根據(jù)實際情況及時修訂教學計劃

醫(yī)學生的理論學習一般先是基礎科目的學習，然后過渡到臨床科目。比如說學生在二年級就基本結束了系統(tǒng)解剖和局部解剖課程的學習，而內(nèi)外科及婦產(chǎn)科兒科的理論學習基本要到三年級下學期甚至四年級才來學習，如果之前的學習只是個死記硬背的過程，根據(jù)遺忘曲線到一年以后能記住的已很少，而局部解剖學在外科學和婦產(chǎn)科學中又起著舉足輕重的作用；比如顱腦的解剖、神經(jīng)核及神經(jīng)束的分布是學好神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科學的基礎；另外，當學習內(nèi)科某個疾病的病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)和治療時，能同時講解此疾病的外科治療，這樣能使醫(yī)學生的理論學習有連貫性及縱向聯(lián)系，使學生加深對某個疾病的整體認識，提高學習效率。因此，我們在實際工作中應及時調(diào)整教學計劃，使學生的學習有個連貫性及一致性。

另外，由于就業(yè)形勢的嚴峻，一部分學生進入臨床實習就開始復習考研，一部分學生開始為就業(yè)操心、奔波，今天去人才交流會，明天又去參加供需見面會，甚至有些學生直接去單位試工等等，都難以安心實習，給實習生的管理工作帶來了嚴重的挑戰(zhàn)，也直接影響了實習效果。因此，要適時地根據(jù)市場需求規(guī)律來調(diào)整我們的教學計劃，主動適應社會。為了避免臨床實習與考研、人才招聘會相沖突，可將教學計劃修改，提前一學期進入臨床實習，剩下最后一學期用于選修課、撰寫論文、參加用人單位的供需見面會等，以適應新的形勢需求。

2.4 堅持理論學習與臨床見習相一致，內(nèi)外科相結合的原則

當一個疾病的基礎理論內(nèi)容學習結束后，學生們對這個疾病有了個初步的了解及基本的認識，然后安排學生進行臨床見習，帶領醫(yī)學生看病人、問病史、做體格檢查，使學生對疾病有個感性認識，再復習教科書的理論內(nèi)容，這樣才會觸類旁通、融會貫通。有時學生來臨床見習但這個疾病的理論內(nèi)容都沒講解過，這樣就起不到臨床見習的作用。大多數(shù)學校都能做到先學理論知識再進行臨床見習，但是能做到內(nèi)外科相結合的教學少之又少，比如說學生學習了肺癌這個疾病，在見習的過程中我們應該安排學生先去呼吸內(nèi)科了解肺癌患者的臨床表現(xiàn)，然后或者近期安排學生去胸外科見習肺癌手術治療后的患者，這樣使學生對疾病的轉(zhuǎn)歸及預后也有一個感性認識。再比如對于腦出血這一疾病，我們應該既讓學生去神經(jīng)內(nèi)科見習腦出血內(nèi)科保守治療的患者，也應同時讓學生見習在神經(jīng)外科進行外科手術的患者，這樣更加深學生對這個疾病治療的認識，讓他們了解到同樣一個腦出血疾病，什么樣的病人適合內(nèi)科治療，何時該進行外科開顱手術，增加他們對疾病深層次的了解。

2.5 嚴格出科考試制度，不合格者重新回爐

對臨床實習學生的入科出科環(huán)節(jié)的控制，是為醫(yī)學生提供更多臨床實踐機會的保證。在這一環(huán)節(jié)上，主要是抓好學生出科考試和出科綜合鑒定。出科考試的內(nèi)容和方式應側(cè)重學生臨床實習技能的實際運用，考試成績應納入學生畢業(yè)考試的總體成績之中。帶教老師、教研室主任在學生出科前，必須將學生在本科實習的綜合情況認真填寫在畢業(yè)實習手冊出科考核表上，如學生參加教學查房、病例討論及聽講座次數(shù)、病歷書寫份數(shù)及操作情況等； 加大考核學生理論和綜合技能的力度，同時還要對學生的考核成績、出勤及醫(yī)德醫(yī)風諸方面的情況加以總結鑒定，對不合格的實習學生不準出科。全部實習結束后再由學校組織畢業(yè)考試，考試成績分為實習成績和畢業(yè)考試成績，記入學籍檔案，確保實習質(zhì)量。

2.6 學習溝通技巧，提倡人文關懷，建立和諧醫(yī)患關系

醫(yī)患交談在醫(yī)療中是收集患者病史、協(xié)助診斷治療的主要渠道。大量的臨床資料顯示，良好的交談技巧與語言藝術，不僅可促進患者的心理、生理健康，而且還能加強臨床防治效果，否則就可能導致醫(yī)患關系緊張，甚至醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，影響治療效果和醫(yī)療質(zhì)量。因此在實習階段，學生應注重加強自身的語言修養(yǎng)，提高自己的語言表達能力，掌握醫(yī)患溝通技巧與語言藝術，以美好的語言藝術鼓舞患者和病魔作斗爭。只有這樣才能獲得患者的信任和配合，建立良好的、符合社會道德規(guī)范的醫(yī)患關系。人文精神是人文素質(zhì)培養(yǎng)的核心內(nèi)容，是以人為本的精神，提倡人文關懷[5]。醫(yī)學生的人文精神應以人為中心，即關心人的健康，提高人的健康水平。醫(yī)學教育人文精神的缺失，有悖于醫(yī)學教育的宗旨。

3 結語

總之，醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)是一個系統(tǒng)工程，涉及到臨床教學、實習過程、學校以及實習單位等諸多因素。只有在充分發(fā)揮醫(yī)學生主觀能動性的基礎上，不斷地強化管理，嚴明紀律，規(guī)范制度，經(jīng)過學校和實習單位的共同努力，才能造就醫(yī)術高明、醫(yī)德高尚的合格的臨床人才。

【參考文獻】

[1]楊海燕.醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，4，10（4）：139-140.

[2]騰淑文.PBL教學法在醫(yī)學生臨床實習中的應用與實踐[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，25（1）：59-61.

[3]邵曉秋，張星虎，張寧.王擁軍醫(yī)學生作為標準化患者在神經(jīng)科臨床教學中的應用[J].中國卒中雜志，2012，10，7（10）：822-824.

[4]周少博，胡群英.注重醫(yī)學生在臨床實踐中的人文醫(yī)學素質(zhì)培養(yǎng)[J].實用全科醫(yī)學，2007，5，5（5）：423.

[5]曲莉.人文教育與臨床實踐脫節(jié)的反思[J].西北醫(yī)學教育，2007，6，15（3）：414-415.

[責任編輯：丁艷]