趙敏霞

產(chǎn)科急癥彌漫性血管內(nèi)凝血的救治分析

趙敏霞

目的 探討產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)的診斷及治療。方法 10 例產(chǎn)后出血并發(fā) DIC病例進(jìn)行分析。結(jié)果 10 例產(chǎn)后出血并發(fā) DIC 患者成功搶救 9 例 , 1 例搶救后因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。結(jié)論 積極治療產(chǎn)后出血 , 早期診斷、早治療 , 去除病因 , 果斷切除子宮 , 積極補(bǔ)充凝血因子 , 慎重使用肝素是搶救成功的關(guān)鍵。

產(chǎn)后出血 ；彌漫性血管內(nèi)凝血

產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因 , 是產(chǎn)科極為兇險(xiǎn)的疾病 , 其發(fā)展快 , 如處理不及時(shí) , 易出現(xiàn)繼發(fā)性彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)。而 DIC 是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一 , 其發(fā)病急驟 ,來勢(shì)兇猛 , 母嬰病死率高。但產(chǎn)科 DIC 特點(diǎn)是病因多明確 ,主要是由于在患者血液中存在大量胎兒成分及促凝物質(zhì) , 引起產(chǎn)婦發(fā)生凝血功能障礙 , 在微循環(huán)中形成大量微血栓 , 同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板 , 繼發(fā)性纖維蛋白溶解 (纖溶 )過程加強(qiáng) , 導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙、器官衰竭等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。臨床易發(fā)現(xiàn) , 一旦病因解除 , DIC 的病情得以減輕 , 因此 , 產(chǎn)科 DIC 的病死率較其他因素所致 DIC 的病死率明顯降低［1］?，F(xiàn)對(duì)工作中 2005 年 3 月 ～2013 年 4 月收治的 10 例 DIC 患者的臨床資料回顧分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005 年 3 月 ~2013 年 4 月收治的 10 例產(chǎn)后出血并發(fā) DIC 患者。年齡最小 23 歲 , 最大 40 歲 ；孕周最小30 周 , 最大 41 周 , 平均孕周 38 周；初產(chǎn)婦 2 例 , 經(jīng)產(chǎn)婦 8 例；終止妊娠方式 ：剖宮產(chǎn) 7 例 , 陰道分娩 3 例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明 ：患者的血小板計(jì)數(shù)平均為 (71.5± 15.3)×109/L, 纖維蛋白原定量為 (1.31±0.4)g/L, 凝血酶原時(shí)間平均為 (18.1±2.4)s。

1. 2 誘發(fā)因素 10 例患者均有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 , 重度子癇前期 1 例 , 重度子癇前期合并胎盤早剝 1 例 , 前置胎盤2 例 , 兇險(xiǎn)性前置胎盤 1 例 , 羊水栓塞 2 例 , 宮縮乏力 3 例。1. 3 臨床表現(xiàn) 10 例患者均表現(xiàn)為產(chǎn)后出血 , 且不凝 , 出血量最多達(dá) 4000 ml, 平均出血量 2000 ml, 其中 3 例患者產(chǎn)前即有陰道流血 , 7 例剖宮產(chǎn)術(shù)中血不凝 , 5 例見肉眼血尿 , 4例患者有傷口及針眼滲血 ；10 例患者均出現(xiàn)重度貧血 , 不同程度的休克表現(xiàn) , 并伴有不同程度的心、肝、腎等功能障礙。

1. 4 診斷依據(jù) 本組病例參照 1999 年我國(guó)第六屆血栓止血會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn) , 對(duì)診斷 DIC 要求下列 3 項(xiàng)以上異常 ：①血小板降低 <100×109/L 或進(jìn)行性下降 ；②血漿纖維蛋白質(zhì)＜ 1.5 g/L或進(jìn)行性下降 ；③血漿硫酸魚精蛋白副凝固時(shí)間 (3P)試驗(yàn) ：陽(yáng)性 ；④凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 3 s 以上或呈動(dòng)態(tài)變化 , 活化部分凝血酶時(shí)間 (APTT)延長(zhǎng) 10 s 以上或縮短 5 s 以上 ；⑤纖維酶原減低。

1. 5 治療措施 除按一般抗休克、吸氧、快速補(bǔ)液及輸血等 ,去除病因 , 切斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)的來源 , 及早運(yùn)用肝素 ,在肝素化的基礎(chǔ)上大量輸新鮮血 , 補(bǔ)充凝血因子 , 補(bǔ)充血容量 , 糾正酸中毒 , 纖溶亢進(jìn)期用纖溶抑制劑等治療 , 對(duì)出血不止治療無(wú)效的果斷切除子宮。具體措施 ：10例患者均輸血液制品 , 9 例患者輸紅細(xì)胞懸液 + 新鮮冷凍血漿 + 冷沉淀 , 1例患者輸新鮮全血+紅細(xì)胞懸液+冰凍血漿+冷沉淀+血小板 , 7 例患者輸纖維蛋白原 , 9 例病例使用肝素抗凝治療 , 4 例切除子宮 , 5 例保留子宮。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)該研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 ,采用 t檢驗(yàn) , P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療與轉(zhuǎn)歸 產(chǎn)婦治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況見表1, 產(chǎn)婦治療后血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原定量均得到明顯提高 , 其凝血酶原時(shí)間明顯縮短 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 產(chǎn)婦治療前后凝血功能指標(biāo)變化結(jié)果

表1 產(chǎn)婦治療前后凝血功能指標(biāo)變化結(jié)果

注 ：與治療前比較 ,aP＜0.05

時(shí)間 纖維蛋白原定量 ( g / L ) 血小板計(jì)數(shù) ( 1 09/ L ) 凝血酶原時(shí)間 ( s )治療前 1 . 3 1 ± 0 . 4 7 1 . 5 ± 1 5 . 3 1 8 . 1 ± 2 . 4治療后 3 . 3 7 ± 0 . 6a 1 2 7 . 4 ± 1 6 . 3a 4 . 2 ± 2 . 2a

2. 2 10 例患者搶救成功 9 例 , 1 例在外院生產(chǎn) , 產(chǎn)后大出血就診過晚 , 因多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

婦產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血是一種常見產(chǎn)科并發(fā)癥 , 主要是由于妊娠期間產(chǎn)婦處于高凝血狀態(tài) , 其羊水和胎盤中凝血活酶含量過高 , 在分娩時(shí)凝血活酶大量釋放 , 對(duì)產(chǎn)婦的血管內(nèi)皮造成損害 , 引起出血不止。產(chǎn)后出血并發(fā) DIC 的病情能否有效控制、搶救 , 很大程度上取決于產(chǎn)科病因的去除 , 故臨床上對(duì)引起產(chǎn)后出血的高危因素如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、羊水栓塞、宮縮乏力等 , 應(yīng)高度重視 , 及早診斷、早治療 , 及時(shí)去除病因 , 果斷切除子宮 ,積極補(bǔ)充凝血因子 , 慎重使用肝素是搶救成功的關(guān)鍵。

3. 1 識(shí)別臨床表現(xiàn) , 早期診斷 DIC 是提高治療率的前提 產(chǎn)科 DIC 的臨床表現(xiàn) , 一般表現(xiàn)為皮膚黏膜出血 , 注射部位、子宮出血不止 , 或凝血塊較軟 , 甚至發(fā)生血尿、咯血、嘔血等 ,傷口滲血不止。結(jié)合病史 , 有 DIC 的高危因素 , 產(chǎn)后出現(xiàn)大量出血不凝 , 再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查 , 即可以做出本病的診斷。本組全部病例均有引起產(chǎn)后出血的誘因 , 本院對(duì)這些預(yù)計(jì)有出血傾向可能發(fā)生產(chǎn)后出血的患者 , 產(chǎn)前、產(chǎn)中都做好充分準(zhǔn)備 , 密切觀察出血情況 , 一旦出現(xiàn)出血不凝、血尿、皮下瘀血、傷口滲血不止 , 就考慮 DIC 可能。本文 10 例患者 7例剖宮產(chǎn)術(shù)中血不凝 , 5 例見肉眼血尿 , 4 例患者有傷口及針眼滲血。

3. 2 及時(shí)去除病因果斷切除子宮 治療原發(fā)病是終止 DIC過程最關(guān)鍵的措施。在對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血產(chǎn)婦進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)根據(jù)引起其發(fā)病的誘因不同采取合理的治療方法。如：妊娠期高血壓疾?。簩?duì)于此類患者治療的關(guān)鍵在于積極實(shí)施降壓解痙對(duì)癥處理 , 適時(shí)終止妊娠 , 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本文1 例因重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝 , 子宮卒中 , 剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力 , 術(shù)中大出血 , 并發(fā) DIC, 行子宮切除 ；羊水栓塞 ：主要是由于凝血物質(zhì)大量從羊水中融入患者體內(nèi) , 造成機(jī)體由血液高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶狀態(tài)。對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí) ,應(yīng)盡早實(shí)施抗過敏及抗休克等對(duì)癥治療 , 同時(shí)給予患者血容量補(bǔ)充 , 以消除痙攣和肺動(dòng)脈高壓狀態(tài) ；產(chǎn)后大出血 ：產(chǎn)后大出血會(huì)造成機(jī)體水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等體液失調(diào)癥狀 ,從而引起彌漫性血管內(nèi)凝血癥狀 , 此類患者治療的關(guān)鍵為及時(shí)進(jìn)行血容量補(bǔ)充 , 同時(shí)進(jìn)行凝血輔助。如出現(xiàn)陰道流血不止 , 輸血輸液無(wú)效 , 應(yīng)果斷切除子宮 , 這是搶救成功的重要手段之一［2］。(本院無(wú)條件行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) )切除子宮能徹底處理陰道流血 , 也能阻斷促凝物質(zhì)流入母體血液循環(huán) , 且使子宮開放血竇閉合 , 達(dá)到止血的目的。本組中 4 例在輸血、輸液下切除子宮 , 搶救成功 , 1 例因在外院生產(chǎn) , 產(chǎn)后大出血就診過晚 , 因多臟器功能衰竭而死亡。

3. 3 補(bǔ)充凝血因子 產(chǎn)科 DIC 多為急性失血所致 , 病情發(fā)展迅速 , 高凝期往往不明顯而迅速進(jìn)入消耗性低凝期及纖溶亢進(jìn)期。由于大量血小板及血漿凝血因子被消耗或降解 , 因此 , 消耗性低凝期是補(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)機(jī)［3］。可以選擇新鮮全血、新鮮冰凍血漿、血小板、血沉淀、纖維蛋白原、冷沉淀含纖維蛋白原和凝血因子Ⅷ。因此 , 在血液不凝階段補(bǔ)充凝血因子至關(guān)重要。

3. 4 肝素的應(yīng)用 在對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者進(jìn)行治療時(shí) ,一方面需要對(duì)發(fā)病誘因進(jìn)行阻斷 , 另一方面需及時(shí)采取抗凝治療 , 避免病情進(jìn)一步惡化［3］。本次研究中 , 采用低分子量肝素作為抗凝劑 , 其能夠抑制凝血因子的活性 , 對(duì)于凝血因子對(duì)機(jī)體凝血酶原的激活效果起到阻礙作用 , 從而實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)纖溶活性 , 降低機(jī)體血管內(nèi)凝血因子水平。本次研究中 , 9例患者經(jīng)過治療后 , 其凝血功能均得到明顯改善 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3. 5 血管重要臟器的保護(hù)及時(shí)防止多器官衰竭 DIC 晚期患者必導(dǎo)致多臟器功能的損害。多臟器功能衰竭是目前產(chǎn)科危重患者死亡的重要原因之一 , 其病死率較高。由于多器官功能衰竭病死率高 , 及時(shí)去除病因和誘因 , 是救治的前提 ,同時(shí)阻斷首發(fā)臟器衰竭引起的連鎖反應(yīng) , 及時(shí)輸氧、輸液、脫水、利尿、糾酸、強(qiáng)心穩(wěn)壓 , 必要時(shí)血液透析 , 可以提高治愈率。

總之 , 為了減少產(chǎn)后出血的發(fā)生 , 必須做好圍生期保健 ,建立高危門診 , 早期診斷和治療各種妊娠合并癥及并發(fā)癥 ,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程 , 預(yù)防產(chǎn)后出血。如發(fā)生產(chǎn)后出血 , 及時(shí)積極處理 , 密切觀察 , 如出現(xiàn) DIC 臨床表現(xiàn) , 應(yīng)及早治療 , 以免加重病情 , 失去搶救時(shí)機(jī) , 必要時(shí)果斷子宮切除 , 可以提高治愈率。

［1］張志誠(chéng) .臨床產(chǎn)科學(xué) .天津 :天津科學(xué)技術(shù)出版社 , 1995:532-535.

［2］董玲 .產(chǎn)科 DIC 致孕產(chǎn)婦死亡 31 例臨床分析 .中國(guó)婦幼保健 , 2001, 16(3):174.

［3］曹澤毅 .中華婦產(chǎn)科學(xué) .北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 1999:816-817.

2014-04-21］

450000 鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科