關(guān)和宇

自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶早期對比研究

關(guān)和宇

目的比較自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后早期療效差異。方法自2011年10月～2012年10月行前交叉韌帶重建患者163例。根據(jù)采用移植物的不同將患者分為自體組85例,異體組78例。術(shù)后隨訪1個月, 比較兩組患者的手術(shù)時間、引流量、發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后第7天患肢腫脹程度、患肢肌力恢復(fù)程度、術(shù)后第3天及第7天CRP值。結(jié)果異體組的手術(shù)時間(39.2±1.3)min顯著低于自體組(52.6±1.7 )min, 術(shù)后異體組引流量(106.7±2.6)ml與自體組(102.6±4.3)ml無明顯差異, 異體組發(fā)熱天數(shù)(4.6±0.5)d顯著長于自體組(1.3±0.2)d, 異體組術(shù)后患肢早期肌力恢復(fù)程度顯著高于自體組, 異體組的患肢腫脹程度顯著低于異體組, 異體組術(shù)后第3天CRP值(32.9±1.2)mg/L與自體組(31.5±0.8 ) mg/L無顯著差異, 異體組術(shù)后第7天CRP值(91.7±9.6)mg/L顯著高于自體組(12.8±6.1)mg/L。結(jié)論異體組術(shù)后早期臨床療效優(yōu)于自體組。

前交叉韌帶；重建；關(guān)節(jié)鏡；自體肌腱；異體肌腱

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 防止脛骨過度前移及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)［1,2］。前交叉韌帶嚴重損傷或斷裂可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn), 引起膝關(guān)節(jié)功能障礙和膝關(guān)節(jié)軟骨面的損傷。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建是目前治療前交叉韌帶斷裂的主要方法。廣泛認為應(yīng)用自體髕韌帶重建前交叉韌帶是該手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。在過去的10年里, 自體半腱肌和股薄肌的應(yīng)用急劇增加［4］。目前隨著材料的發(fā)展前交叉韌帶重建可選用自體肌腱, 同種異體肌腱及Leeds-Keio人工韌帶等［5］。沈陽市骨科醫(yī)院自2011年10月～2012年10月共收治前交叉韌帶患者163例, 分別應(yīng)用自體肌腱及同種異體肌腱重建損傷前交叉韌帶?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2011年10月～2012年10月本院行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者163例。其中, 自體組85例, 男性48例, 女性37例, 平均年齡36.7歲。單純前交叉韌帶斷裂40例, 合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的18例, 合并半月板損傷的27例。異體組78例, 男性42例, 女性36例, 平均年齡35.3歲。單純韌帶斷裂34例, 合并半月板損傷的32例, 合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的12例。術(shù)前兩組患者均行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查明確診斷。兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師在同一套關(guān)節(jié)鏡設(shè)備下完成。

1.2植入物準(zhǔn)備 自體組：膝關(guān)節(jié)屈曲90°, 在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長約3 cm的斜行切口。逐層分離至半腱肌及股薄肌的止點。用取腱器取下半腱肌及股薄肌。清理肌腱表面的軟組織后, 游離端應(yīng)用可吸收線編織縫合3 cm。用10 kg力量持續(xù)牽拉10 min, 含8萬單位慶大的生理鹽水浸泡20 min。異體組：選擇合適的由山西骨組織庫提供的異體肌腱,游離端用可吸收線編織縫合3 cm, 用10 kg力量持續(xù)牽拉10 min, 含8萬單位慶大的生理鹽水浸泡20 min。

1.3手術(shù)方法 患者取仰臥位, 膝關(guān)節(jié)屈曲90°。取膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)、前外側(cè)入路, 置入關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況,清理病變滑膜并修復(fù)半月板。安裝定位器, 將定位器的尖端固定在外側(cè)半月板前腳后緣與脛骨髁間嵴連線中點處。沿定位器的脛骨尖端向脛骨平臺尖端鉆入一枚定位針, 取下定位器應(yīng)用與植入肌腱直徑相等的空心鉆沿定位針鉆脛骨隧道。經(jīng)脛骨隧道安裝股骨隧道定位器, 應(yīng)用定位針定位, 用與植入肌腱直徑相等的空心鉆鉆入30 mm后改用Endobutton專用空心鉆鉆透股骨對側(cè)皮質(zhì)。應(yīng)用合適長度的Endobutton帶絆鋼板固定股骨端, 確保鋼板緊貼骨皮質(zhì), 將膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°后拉緊韌帶應(yīng)用可吸收擠壓螺釘沿脛骨隧道方向擰入至螺帽與脛骨皮質(zhì)相平。測試膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性證實韌帶無撞擊后沖洗膝關(guān)節(jié), 放置引流, 縫合手術(shù)切口。

1.4術(shù)后處理 手術(shù)完畢后膝關(guān)節(jié)均留置引流管, 冰敷24 h,患肢均用彈力繃帶加壓包扎, 24 h候拆除彈力繃帶, 拔除引流管。術(shù)后第1天囑患者型行股四頭肌等長收縮及踝泵練習(xí)。術(shù)后第1周患肢在0°～30°之間主動屈伸鍛煉。術(shù)后第4周主動屈伸膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)至90°。

1.5早期觀察項目 手術(shù)時間、術(shù)后24 h術(shù)區(qū)引流量, 發(fā)熱天數(shù), 術(shù)后患肢直腿抬離床面的時間, 術(shù)后第7天患側(cè)與健側(cè)大腿周徑比值, 術(shù)后第3天及第7天C反應(yīng)蛋白值。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計。兩組數(shù)據(jù)均以表示, 計量資料采用t檢驗, 計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪, 隨訪時間為1個月。自體組患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口愈合問題。異體組出現(xiàn)兩例術(shù)區(qū)排異反應(yīng),給予換藥處理后手術(shù)切口愈合, 其余患者均正常。異體組的手術(shù)時間顯著低于自體組, 術(shù)后兩組的引流量無明顯差異,異體組發(fā)熱天數(shù)顯著長于自體組, 異體組術(shù)后患肢早期肌力恢復(fù)程度顯著高于自體組, 異體組的患肢腫脹程度顯著低于異體組, 兩組患者術(shù)后第3天CRP值無顯著差異, 異體組術(shù)后第7天CRP值顯著高于自體組, 見表1。

表1自體組與異體組術(shù)后早期比較

表1自體組與異體組術(shù)后早期比較

第7天CRP (mg/L)自體組52.6±1.7102.6±4.31.3±0.21.32±0.213.2±0.631.5±0.812.8±6.1異體組39.2±1.3106.7±2.64.6±0.51.02±0.111.9±0.432.9±1.291.7±9.6 P＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05手術(shù)時間(min)引流量(ml)發(fā)熱天數(shù)(d)術(shù)后第7天腫脹程度(大腿周徑患側(cè)/健側(cè))(d)患肢術(shù)后抬離床面的時間第3天CRP (mg/L)

3 討論

前交叉韌帶是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一, 它可以限制脛骨過度前移。前交叉韌帶損傷是在年輕人當(dāng)中最常見的一種運動損傷［6］。前交叉韌帶損傷后引起不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷如半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷等。由于前交叉韌帶長期承受拉力導(dǎo)致其損傷后自行修復(fù)能力極差［7］。目前認為應(yīng)用自體骨-髕韌帶-骨重建前交叉韌帶是治療前交叉韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。隨著前交叉韌帶重建手術(shù)的增多, 可供醫(yī)生選擇的材料也隨之增多。目前應(yīng)用于前交叉韌帶重建的移植物主要包括自體肌腱,同種異體肌腱, 人工韌帶。由于人工韌帶的長期療效不確切,同種異體肌腱已成為替代自體肌腱的主要移植物。

應(yīng)用自體肌腱的優(yōu)點是韌帶與骨組織較早的愈合［8］, 避免發(fā)生排異反應(yīng)及血液傳播疾病, 術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺恢復(fù)早于同種異體肌腱［9］。但自體肌腱的來源受到限制, 不可反復(fù)取材。應(yīng)用異體肌腱的優(yōu)點是創(chuàng)傷小, 不破壞肌腱原有的功能, 術(shù)后患肢肌力恢復(fù)較快?？筛鶕?jù)手術(shù)的需要進行取材。手術(shù)時間短, 縮短了止血帶的應(yīng)用時間從而降低了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。與自體肌腱相比術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬的概率降低［10］。但應(yīng)用異體肌腱可增加血液傳播疾病、細菌感染性疾病及免疫排異反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險［11,12］, 可引起手術(shù)切口延遲愈合。目前采用深低溫(-70～-80℃)保存異體肌腱可以使其抗原性大大降低, 減少免疫排斥反應(yīng), 而基本不破壞韌帶本身的生物力學(xué)性能。

一些文獻報道同種異體和自體移植物重建ACL的療效相近［13-15］。本次研究只是對比觀察兩組患者術(shù)后早期的一些指標(biāo)。異體組患者術(shù)后發(fā)熱天數(shù)及第7天CRP明顯高于自體組。提示異體早期存在顯著地免疫反應(yīng)。免疫反應(yīng)引起的炎性滲出增多, 本研究中異體組2例患者切口愈合欠佳可能與此有關(guān)。自體組由于自體腘繩肌腱的缺失, 術(shù)后早期患者疼痛程度高于異體組［16］, 患肢肌力低于異體組。Isokinetic測試［17,18］表明, 自體腘繩肌腱移植前交叉韌帶重建術(shù)后, 經(jīng)系統(tǒng)腘繩肌肌力練習(xí), 內(nèi)旋肌力可恢復(fù)至健側(cè)的80%和85%左右, 與健側(cè)相比任由差距。

總之, 應(yīng)用異體肌腱重建前交叉韌帶手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小, 肌力恢復(fù)快、可根據(jù)手術(shù)需要隨意取材, 其早期臨床療效優(yōu)于自體組。由于本次研究隨訪時間較短, 兩組患者的長期臨床療效有待于進一步隨訪驗證。

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Early postoperation research of autograft tendon versus allograft tendon in anterior cruciate ligament reconstruction

GUAN He-yu.
Shenyang Orthopaedic Hospital, Shenyang 110044, China

ObjectiveTo campare the early clinical efficacy of autograft and allograft tendon in anterior cruciate ligament reconstruction.MethodsFrom October 2011 to October 2012, 163 patients of injured Anterior Cruciate Ligament were reconstructed.According to different graft was used in anterior cruciate ligament reconstruction, they were divided into two groups.85 cases of patients were reconstructed by autograft is Group A, 78 cases of patients were reconstructed by allograft is Group B.After 1 month follow up, to compare the operation time, the drainage amount, postoperative fever days, the degree of limb myodynamia recovery, the seventh day of postoperative limb swelling degree, the CRP value about the third and seventh day of postoperative.ResultsThe time of operation in Group B(39.2±1.3)min was significant shorter than that in Group A(52.6±1.7 )min, the drainage amount was no significant difference between Group B(106.7±2.6)mland Group A(102.6±4.3)ml, the postoperative fever days in Group B (4.6±0.5)d was significant longer than that in Group A(1.3±0.2)d, the degree of limb myodynamia recovery in Group B was significant higher than that in Group A , the seventh day of postoperative limb swelling degree in Group B was significant lower than that in Group A, the CRP value about the third day of postoperative was no significant difference between Group B (32.9±1.2)mg/L and Group A (31.5±0.8 )mg/L, the CRP value about the seventh day of postoperative in Group B (91.7±9.6)mg/L was significant higher than that in Group A (12.8±6.1)mg/L.ConclusionThe early postoperative clinical effects of anterior cruciate ligament reconstruction with allograft was better than that with autograft.

Anterior cruciate ligament；Reconstruction；Arthroscopy；Autograft tendon；Allograft tendon

110044 沈陽市骨科醫(yī)院