陶楓　秦豐明　唐歐杉

[關(guān)鍵詞] 阿司匹林；西洛他唑；下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥

中圖分類號(hào)：R5871；R5435 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X（2014）02_0159_03

doi：103969/jissn1009_816x20140229 糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥是糖尿病患者較常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，可引起下肢缺血癥狀，缺血性潰瘍，甚至壞疽，導(dǎo)致行走困難，重者截肢[1]。而血糖是影響血小板聚集的獨(dú)立因素之一，影響抗血小板聚集藥物的療效。本研究對(duì)糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥患者采取阿司匹林聯(lián)合西洛他唑治療，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

11 一般資料：選擇我院2009年1月至2013年1月住院及門(mén)診確診的糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥患者80例，其中男32例，女48例，年齡60～88（7472±664）歲。糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥診斷有間歇性跛行、麻木感、疼痛感和冷感的任一癥狀，且為下肢彩色多普勒超聲證實(shí)存在血管病變。符合Fontaine法Ⅱ、Ⅲ期臨床表現(xiàn)[2]。糖尿病病程6～20年，并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)間1月～10年（516±186）年。均未服用抗血小板、抗凝和纖溶劑。排除出血性疾病、出血性傾向和嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為拜阿司匹林組和聯(lián)合治療組，每組40例。兩組年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

12 方法：兩組患者均以飲食治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等為基礎(chǔ)；口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，空腹血糖≤70mmol/L，非空腹血糖≤100mmol/L：口服降壓藥物，控制血壓<130/80mmHg；根據(jù)具體血脂升高情況，選用降脂藥。阿司匹林組給予拜阿司匹林（拜耳公司生產(chǎn)）100mg，1次/天，口服，連用6周。聯(lián)合用藥組在拜阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，予西洛他唑（浙江大冢制藥廠生產(chǎn)）100mg，2次/天，口服，連用6周。

13 觀察指標(biāo)：觀察治療前后主觀癥狀、踝肱指數(shù)（ABI，踝動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈的收縮壓之比）、6min步行試驗(yàn)（6MWT）距離和足背動(dòng)脈血流量結(jié)果的變化。治療前后患肢足背動(dòng)脈血流量應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測(cè)定。

14 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：間歇性跛行、麻木感、疼痛感和冷感從輕到重計(jì)為0～4分。治療后下降1分以上為顯效，下降1分為有效，上升1分或以上為無(wú)效。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

15 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 120統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x -±s）表示，采用治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組內(nèi)比較以卡方檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

21 兩組6_MWT距離、ABI和足背動(dòng)脈血流量監(jiān)測(cè)值比較：聯(lián)合用藥組治療后6_MWT距離、ABI、足背動(dòng)脈血流量顯著高于同期阿司匹林組（P<005）。見(jiàn)表2。

22 兩組治療前后主觀癥狀的變化比較：聯(lián)合用藥組間歇性跛行、疼痛感、麻木感及冷感治療后較治療前均有明顯改善。聯(lián)合用藥組間歇性跛行、疼痛感、冷感總有效率均高于阿司匹林組（均P<005）。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病往往累及下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)病早、進(jìn)展快、病情重。最早的改變是血管內(nèi)皮損傷。高血糖在導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂的同時(shí)，刺激血小板的黏附、凝集性增強(qiáng)，產(chǎn)生更多的血栓素A，及前列腺素E2，刺激血管中層平滑肌增生，由此引起不同程度的血栓形成，致使管壁增厚，管腔狹窄，血流量下降，發(fā)生下肢端缺血，嚴(yán)重者可致下肢潰爛、壞疽[4]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者口服阿司匹林（75～325mg/日）可減少發(fā)生心梗、腦卒中甚至血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞臨床癥狀改善并不明顯[5]。

臨床上西洛他唑作為另一種抗血小板聚集藥物常用于治療由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病所致的慢性動(dòng)脈閉塞癥。阿司匹林和西洛他唑的作用機(jī)理不同，前者是通過(guò)不可逆的與環(huán)氧合酶結(jié)合而導(dǎo)致該酶活性下降，抑制TXA2的形成，從而抑制血小板聚集。而西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)降低cAMP的降解，結(jié)果增加血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的cAMP，從而抑制內(nèi)源性的ADP的釋放，抑制血小板聚集，而且兼有擴(kuò)張周圍動(dòng)脈血管，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。研究表明，西洛他唑可增加最大步行距離36%～50%及延長(zhǎng)疼痛發(fā)作周期。2006年被AHA/AHC推薦為治療周圍血管疾病有效的藥物（A類）[6，7]。

阿司匹林和西洛他唑均有利于動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已多有報(bào)道。兩者聯(lián)用與單獨(dú)使用相比，明顯減少心腦血管事件的發(fā)生率。但在下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥的防治上，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。與心腦微血管相比，下肢動(dòng)脈內(nèi)徑大、血流快，動(dòng)脈粥樣硬化的形成受血流動(dòng)力學(xué)影響更大，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往動(dòng)脈粥樣硬化病變已較重。阿司匹林聯(lián)合西洛他唑更能有效減少血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)硬化斑塊消退、抑制內(nèi)膜增厚、減低血流切應(yīng)力，延緩疾病進(jìn)展[8，9]。

本文結(jié)果提示聯(lián)合治療組效果明顯優(yōu)于阿司匹林組。在治療過(guò)程中，僅見(jiàn)聯(lián)合治療組有3例在治療第1周內(nèi)出現(xiàn)短暫不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)頭痛，1例出現(xiàn)心悸，治療期間未見(jiàn)休克、心力衰竭、上消化道出血、血尿等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議（2007）寫(xiě)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等.下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議（2007）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（10）：725-740.

[2]Dawson DL， Cutler BS， Hiatt WR， et al. A comparison of cilostazol and pentoxifynine for treating intermittent claudication[J]. Am J Med，2000，109：523-530.

[3]ATS statement： guidelines for the six_minute walk test.ATS Committee on proficiency standards for clinical pulmonary function laboratories[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，166（1）：111-117.

[4]何文錦，劉凡，楊石.前列地爾聯(lián)合西洛他唑治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（7）：29-31.

[5]劉培良，靖濤，周卓，等.西洛他唑及阿司匹林對(duì)老年ACS患者血小板聚集功能及蛋白激酶B活性變化的影響[J].中華醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（9）：22-24.

[6]董智慧，傅國(guó)偉，王玉琦.西洛他唑治療下肢缺血的療效與安全性觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：514-515.

[7]劉新勝.培達(dá)治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞癥的療效觀察[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（9）：655-657.

[8]De Franciscis S， Gallelli L， Battaglia L， et al. Cilostazol prevents foot ulcers in diabetic patients with peripheral vascular disease[J]. Int Wound J，2013，3：15.

[9]Souza junior SS， Moreira Neto AA， Lemos JB， et al. Biochemical study if the effects if cilostazal in rats subjected to acute ischemia and ischemia and reperfusion if hind limbs[J]. Acta Cir Bras，2013，28（5）：361-366.endprint

[關(guān)鍵詞] 阿司匹林；西洛他唑；下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥

中圖分類號(hào)：R5871；R5435 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X（2014）02_0159_03

doi：103969/jissn1009_816x20140229 糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥是糖尿病患者較常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，可引起下肢缺血癥狀，缺血性潰瘍，甚至壞疽，導(dǎo)致行走困難，重者截肢[1]。而血糖是影響血小板聚集的獨(dú)立因素之一，影響抗血小板聚集藥物的療效。本研究對(duì)糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥患者采取阿司匹林聯(lián)合西洛他唑治療，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

11 一般資料：選擇我院2009年1月至2013年1月住院及門(mén)診確診的糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥患者80例，其中男32例，女48例，年齡60～88（7472±664）歲。糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥診斷有間歇性跛行、麻木感、疼痛感和冷感的任一癥狀，且為下肢彩色多普勒超聲證實(shí)存在血管病變。符合Fontaine法Ⅱ、Ⅲ期臨床表現(xiàn)[2]。糖尿病病程6～20年，并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)間1月～10年（516±186）年。均未服用抗血小板、抗凝和纖溶劑。排除出血性疾病、出血性傾向和嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為拜阿司匹林組和聯(lián)合治療組，每組40例。兩組年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

12 方法：兩組患者均以飲食治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等為基礎(chǔ)；口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，空腹血糖≤70mmol/L，非空腹血糖≤100mmol/L：口服降壓藥物，控制血壓<130/80mmHg；根據(jù)具體血脂升高情況，選用降脂藥。阿司匹林組給予拜阿司匹林（拜耳公司生產(chǎn)）100mg，1次/天，口服，連用6周。聯(lián)合用藥組在拜阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，予西洛他唑（浙江大冢制藥廠生產(chǎn)）100mg，2次/天，口服，連用6周。

13 觀察指標(biāo)：觀察治療前后主觀癥狀、踝肱指數(shù)（ABI，踝動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈的收縮壓之比）、6min步行試驗(yàn)（6MWT）距離和足背動(dòng)脈血流量結(jié)果的變化。治療前后患肢足背動(dòng)脈血流量應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測(cè)定。

14 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：間歇性跛行、麻木感、疼痛感和冷感從輕到重計(jì)為0～4分。治療后下降1分以上為顯效，下降1分為有效，上升1分或以上為無(wú)效。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

15 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 120統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x -±s）表示，采用治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組內(nèi)比較以卡方檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

21 兩組6_MWT距離、ABI和足背動(dòng)脈血流量監(jiān)測(cè)值比較：聯(lián)合用藥組治療后6_MWT距離、ABI、足背動(dòng)脈血流量顯著高于同期阿司匹林組（P<005）。見(jiàn)表2。

22 兩組治療前后主觀癥狀的變化比較：聯(lián)合用藥組間歇性跛行、疼痛感、麻木感及冷感治療后較治療前均有明顯改善。聯(lián)合用藥組間歇性跛行、疼痛感、冷感總有效率均高于阿司匹林組（均P<005）。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病往往累及下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)病早、進(jìn)展快、病情重。最早的改變是血管內(nèi)皮損傷。高血糖在導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂的同時(shí)，刺激血小板的黏附、凝集性增強(qiáng)，產(chǎn)生更多的血栓素A，及前列腺素E2，刺激血管中層平滑肌增生，由此引起不同程度的血栓形成，致使管壁增厚，管腔狹窄，血流量下降，發(fā)生下肢端缺血，嚴(yán)重者可致下肢潰爛、壞疽[4]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者口服阿司匹林（75～325mg/日）可減少發(fā)生心梗、腦卒中甚至血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞臨床癥狀改善并不明顯[5]。

臨床上西洛他唑作為另一種抗血小板聚集藥物常用于治療由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病所致的慢性動(dòng)脈閉塞癥。阿司匹林和西洛他唑的作用機(jī)理不同，前者是通過(guò)不可逆的與環(huán)氧合酶結(jié)合而導(dǎo)致該酶活性下降，抑制TXA2的形成，從而抑制血小板聚集。而西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)降低cAMP的降解，結(jié)果增加血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的cAMP，從而抑制內(nèi)源性的ADP的釋放，抑制血小板聚集，而且兼有擴(kuò)張周圍動(dòng)脈血管，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。研究表明，西洛他唑可增加最大步行距離36%～50%及延長(zhǎng)疼痛發(fā)作周期。2006年被AHA/AHC推薦為治療周圍血管疾病有效的藥物（A類）[6，7]。

阿司匹林和西洛他唑均有利于動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已多有報(bào)道。兩者聯(lián)用與單獨(dú)使用相比，明顯減少心腦血管事件的發(fā)生率。但在下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥的防治上，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。與心腦微血管相比，下肢動(dòng)脈內(nèi)徑大、血流快，動(dòng)脈粥樣硬化的形成受血流動(dòng)力學(xué)影響更大，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往動(dòng)脈粥樣硬化病變已較重。阿司匹林聯(lián)合西洛他唑更能有效減少血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)硬化斑塊消退、抑制內(nèi)膜增厚、減低血流切應(yīng)力，延緩疾病進(jìn)展[8，9]。

本文結(jié)果提示聯(lián)合治療組效果明顯優(yōu)于阿司匹林組。在治療過(guò)程中，僅見(jiàn)聯(lián)合治療組有3例在治療第1周內(nèi)出現(xiàn)短暫不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)頭痛，1例出現(xiàn)心悸，治療期間未見(jiàn)休克、心力衰竭、上消化道出血、血尿等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議（2007）寫(xiě)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等.下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議（2007）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（10）：725-740.

[2]Dawson DL， Cutler BS， Hiatt WR， et al. A comparison of cilostazol and pentoxifynine for treating intermittent claudication[J]. Am J Med，2000，109：523-530.

[3]ATS statement： guidelines for the six_minute walk test.ATS Committee on proficiency standards for clinical pulmonary function laboratories[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，166（1）：111-117.

[4]何文錦，劉凡，楊石.前列地爾聯(lián)合西洛他唑治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（7）：29-31.

[5]劉培良，靖濤，周卓，等.西洛他唑及阿司匹林對(duì)老年ACS患者血小板聚集功能及蛋白激酶B活性變化的影響[J].中華醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（9）：22-24.

[6]董智慧，傅國(guó)偉，王玉琦.西洛他唑治療下肢缺血的療效與安全性觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：514-515.

[7]劉新勝.培達(dá)治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞癥的療效觀察[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（9）：655-657.

[8]De Franciscis S， Gallelli L， Battaglia L， et al. Cilostazol prevents foot ulcers in diabetic patients with peripheral vascular disease[J]. Int Wound J，2013，3：15.

[9]Souza junior SS， Moreira Neto AA， Lemos JB， et al. Biochemical study if the effects if cilostazal in rats subjected to acute ischemia and ischemia and reperfusion if hind limbs[J]. Acta Cir Bras，2013，28（5）：361-366.endprint

[關(guān)鍵詞] 阿司匹林；西洛他唑；下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥

中圖分類號(hào)：R5871；R5435 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X（2014）02_0159_03

doi：103969/jissn1009_816x20140229 糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥是糖尿病患者較常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，可引起下肢缺血癥狀，缺血性潰瘍，甚至壞疽，導(dǎo)致行走困難，重者截肢[1]。而血糖是影響血小板聚集的獨(dú)立因素之一，影響抗血小板聚集藥物的療效。本研究對(duì)糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥患者采取阿司匹林聯(lián)合西洛他唑治療，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

11 一般資料：選擇我院2009年1月至2013年1月住院及門(mén)診確診的糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥患者80例，其中男32例，女48例，年齡60～88（7472±664）歲。糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥診斷有間歇性跛行、麻木感、疼痛感和冷感的任一癥狀，且為下肢彩色多普勒超聲證實(shí)存在血管病變。符合Fontaine法Ⅱ、Ⅲ期臨床表現(xiàn)[2]。糖尿病病程6～20年，并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)間1月～10年（516±186）年。均未服用抗血小板、抗凝和纖溶劑。排除出血性疾病、出血性傾向和嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為拜阿司匹林組和聯(lián)合治療組，每組40例。兩組年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

12 方法：兩組患者均以飲食治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等為基礎(chǔ)；口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，空腹血糖≤70mmol/L，非空腹血糖≤100mmol/L：口服降壓藥物，控制血壓<130/80mmHg；根據(jù)具體血脂升高情況，選用降脂藥。阿司匹林組給予拜阿司匹林（拜耳公司生產(chǎn)）100mg，1次/天，口服，連用6周。聯(lián)合用藥組在拜阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，予西洛他唑（浙江大冢制藥廠生產(chǎn)）100mg，2次/天，口服，連用6周。

13 觀察指標(biāo)：觀察治療前后主觀癥狀、踝肱指數(shù)（ABI，踝動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈的收縮壓之比）、6min步行試驗(yàn)（6MWT）距離和足背動(dòng)脈血流量結(jié)果的變化。治療前后患肢足背動(dòng)脈血流量應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測(cè)定。

14 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：間歇性跛行、麻木感、疼痛感和冷感從輕到重計(jì)為0～4分。治療后下降1分以上為顯效，下降1分為有效，上升1分或以上為無(wú)效。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

15 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 120統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x -±s）表示，采用治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組內(nèi)比較以卡方檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

21 兩組6_MWT距離、ABI和足背動(dòng)脈血流量監(jiān)測(cè)值比較：聯(lián)合用藥組治療后6_MWT距離、ABI、足背動(dòng)脈血流量顯著高于同期阿司匹林組（P<005）。見(jiàn)表2。

22 兩組治療前后主觀癥狀的變化比較：聯(lián)合用藥組間歇性跛行、疼痛感、麻木感及冷感治療后較治療前均有明顯改善。聯(lián)合用藥組間歇性跛行、疼痛感、冷感總有效率均高于阿司匹林組（均P<005）。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病往往累及下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)病早、進(jìn)展快、病情重。最早的改變是血管內(nèi)皮損傷。高血糖在導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂的同時(shí)，刺激血小板的黏附、凝集性增強(qiáng)，產(chǎn)生更多的血栓素A，及前列腺素E2，刺激血管中層平滑肌增生，由此引起不同程度的血栓形成，致使管壁增厚，管腔狹窄，血流量下降，發(fā)生下肢端缺血，嚴(yán)重者可致下肢潰爛、壞疽[4]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者口服阿司匹林（75～325mg/日）可減少發(fā)生心梗、腦卒中甚至血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞臨床癥狀改善并不明顯[5]。

臨床上西洛他唑作為另一種抗血小板聚集藥物常用于治療由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病所致的慢性動(dòng)脈閉塞癥。阿司匹林和西洛他唑的作用機(jī)理不同，前者是通過(guò)不可逆的與環(huán)氧合酶結(jié)合而導(dǎo)致該酶活性下降，抑制TXA2的形成，從而抑制血小板聚集。而西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)降低cAMP的降解，結(jié)果增加血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的cAMP，從而抑制內(nèi)源性的ADP的釋放，抑制血小板聚集，而且兼有擴(kuò)張周圍動(dòng)脈血管，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。研究表明，西洛他唑可增加最大步行距離36%～50%及延長(zhǎng)疼痛發(fā)作周期。2006年被AHA/AHC推薦為治療周圍血管疾病有效的藥物（A類）[6，7]。

阿司匹林和西洛他唑均有利于動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已多有報(bào)道。兩者聯(lián)用與單獨(dú)使用相比，明顯減少心腦血管事件的發(fā)生率。但在下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥的防治上，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。與心腦微血管相比，下肢動(dòng)脈內(nèi)徑大、血流快，動(dòng)脈粥樣硬化的形成受血流動(dòng)力學(xué)影響更大，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往動(dòng)脈粥樣硬化病變已較重。阿司匹林聯(lián)合西洛他唑更能有效減少血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)硬化斑塊消退、抑制內(nèi)膜增厚、減低血流切應(yīng)力，延緩疾病進(jìn)展[8，9]。

本文結(jié)果提示聯(lián)合治療組效果明顯優(yōu)于阿司匹林組。在治療過(guò)程中，僅見(jiàn)聯(lián)合治療組有3例在治療第1周內(nèi)出現(xiàn)短暫不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)頭痛，1例出現(xiàn)心悸，治療期間未見(jiàn)休克、心力衰竭、上消化道出血、血尿等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議（2007）寫(xiě)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等.下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議（2007）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（10）：725-740.

[2]Dawson DL， Cutler BS， Hiatt WR， et al. A comparison of cilostazol and pentoxifynine for treating intermittent claudication[J]. Am J Med，2000，109：523-530.

[3]ATS statement： guidelines for the six_minute walk test.ATS Committee on proficiency standards for clinical pulmonary function laboratories[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，166（1）：111-117.

[4]何文錦，劉凡，楊石.前列地爾聯(lián)合西洛他唑治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（7）：29-31.

[5]劉培良，靖濤，周卓，等.西洛他唑及阿司匹林對(duì)老年ACS患者血小板聚集功能及蛋白激酶B活性變化的影響[J].中華醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（9）：22-24.

[6]董智慧，傅國(guó)偉，王玉琦.西洛他唑治療下肢缺血的療效與安全性觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（4）：514-515.

[7]劉新勝.培達(dá)治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞癥的療效觀察[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（9）：655-657.

[8]De Franciscis S， Gallelli L， Battaglia L， et al. Cilostazol prevents foot ulcers in diabetic patients with peripheral vascular disease[J]. Int Wound J，2013，3：15.

[9]Souza junior SS， Moreira Neto AA， Lemos JB， et al. Biochemical study if the effects if cilostazal in rats subjected to acute ischemia and ischemia and reperfusion if hind limbs[J]. Acta Cir Bras，2013，28（5）：361-366.endprint